劉克 陳川 朱敬 于麗

《健康中國‘2030’規(guī)劃綱要》中，將“健康危險(xiǎn)因素的環(huán)境與健康行動(dòng)計(jì)劃”作為未來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要面向[1]。而維護(hù)綠色、安全、穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境，有利于規(guī)避社會(huì)危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)。目前，學(xué)者們主要從監(jiān)督執(zhí)法者的隊(duì)伍建設(shè)、監(jiān)督執(zhí)法工作的信息化建設(shè)、監(jiān)督執(zhí)法的管理流程等方面對醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水的監(jiān)督實(shí)踐進(jìn)行剖析[2-4]，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級越低、規(guī)模越小、經(jīng)營狀況越差等問題。因此，需要進(jìn)行“分級分類監(jiān)督”、“網(wǎng)格化治理”，以提高監(jiān)督執(zhí)法的針對性和有效性[5-6]。一直以來，重慶市有關(guān)部門接連下發(fā)指示文件，包括《印發(fā)重慶市整治污水偷排偷放行為專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》《開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物與醫(yī)療污水處置專項(xiàng)監(jiān)督檢查的通知》等，要求做好醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水的監(jiān)督檢查工作。由此可見，醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水的處置工作已經(jīng)成為政府工作的焦點(diǎn)。本文基于重慶某區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局在2017年1月至2019年12月期間的監(jiān)督工作資料，實(shí)地調(diào)研訪談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，探索醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水處置的現(xiàn)狀及共性問題，為相關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督工作提出建議。

1 材料與方法

本文資料來源于重慶市某區(qū)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法局，主要包括監(jiān)督執(zhí)法工作資料及行政執(zhí)法人員的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，內(nèi)容涉及監(jiān)督檢查的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)目、類別及存在問題等。此外，于2019年11～12月期間，多次到某區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局展開關(guān)鍵知情人訪談。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水處置監(jiān)督情況

2017～2019年，重慶某區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物和污水的專項(xiàng)監(jiān)管抽查，圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體履責(zé)、醫(yī)療廢物規(guī)范分類收集與集中處置、醫(yī)療污水消毒與醫(yī)療污水規(guī)范處理情況3個(gè)方面展開，結(jié)果見表1。表1中，2017～2019年的抽樣機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)分別是155、34、306個(gè)，違規(guī)率分別是6.45%、26.5%、1.63%。對相關(guān)行政處罰分析來看，2017年立案查處共10家，其中，5家診所未將醫(yī)療廢物按照類別分置于專用包裝物或者容器，5家修繕廢物暫存間房屋。2018年立案查處罰款共9家，有4家機(jī)構(gòu)暫時(shí)貯存設(shè)施未達(dá)到衛(wèi)生要求，5家機(jī)構(gòu)醫(yī)療污水未經(jīng)過嚴(yán)格消毒。2019年的5家立案處罰機(jī)構(gòu)中，其中1家機(jī)構(gòu)的污水未按照要求進(jìn)行嚴(yán)格消毒，4家個(gè)體診所未分類處置醫(yī)療廢物到專用包裝物或容器。對于上述違法、違規(guī)或不合理行為，該區(qū)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法局均依法依規(guī)進(jìn)行了行政處罰、限期整改等有效處理。從上述情況分析可見，違規(guī)處罰的情形主要出現(xiàn)于醫(yī)療廢物的臨時(shí)分類、貯存，以及醫(yī)療污水按規(guī)定消毒方面，且個(gè)體診所等小規(guī)模機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)情況最多。

表1 重慶市某區(qū)醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水處置抽查監(jiān)督情況

3 醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水處置中存在的問題

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)處置能力不足且責(zé)任意識(shí)有待提升

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水處置的違法（規(guī)）案件主要集中于基層或私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是個(gè)體診所。該類機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人缺乏專業(yè)知識(shí)，責(zé)任意識(shí)淡薄，在醫(yī)療廢物和衛(wèi)生污水處理過程中容易產(chǎn)生違法違規(guī)行為，且該類機(jī)構(gòu)分布繁多、錯(cuò)落，日常監(jiān)管工作困難較大。同時(shí)，偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)收集工作進(jìn)展困難。由于該類醫(yī)療機(jī)構(gòu)地處偏遠(yuǎn)或產(chǎn)生的廢物較少，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人出于成本考慮，積壓廢物，降低收集運(yùn)輸頻率，無法于48小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生廢物的處置，存在衛(wèi)生安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施薄弱且處置能力需要加強(qiáng)

目前，該區(qū)缺乏綜合性醫(yī)療廢物與醫(yī)療污水集中處理基礎(chǔ)設(shè)施，無法進(jìn)行集中專業(yè)化處理。并且相關(guān)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物和污水處置能力不足，特別是小醫(yī)院、民營醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)處置能力更需提升。為此，作為第一責(zé)任人，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要通過合同外包的方式委托本市醫(yī)療廢物處理公司進(jìn)行專業(yè)處置。2020年4月3日經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)查詢，重慶全市現(xiàn)有5家醫(yī)療廢物處理有限公司，只有1家于2002年成立的公司具有較高處置能力，其余4家公司均為成立時(shí)間較晚的小微企業(yè)，業(yè)務(wù)能力有限。由此表明，當(dāng)前市場化處理無法滿足本區(qū)衛(wèi)生廢物與污水的處理需求。

3.3 多元協(xié)作不暢且權(quán)責(zé)分工尚待明確

醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水的監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要協(xié)調(diào)統(tǒng)管。在醫(yī)療廢物監(jiān)管上，《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中規(guī)定：環(huán)境保護(hù)行政主管部門，對醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置活動(dòng)中的環(huán)境污染防治工作實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督管理?？h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門，對醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置活動(dòng)中的疾病防治工作實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督管理。在醫(yī)療廢水監(jiān)管上，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)污水排放前涉及消毒工作的監(jiān)管，環(huán)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)療污水排放后及污水排放前除涉及消毒以外各項(xiàng)工作的監(jiān)管，住建行政部門對向城鎮(zhèn)排水設(shè)施排放污水的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“排水許可證管理”。由此可知，當(dāng)前我國醫(yī)療廢物、污水處理相關(guān)法律法規(guī)的實(shí)施者涉及環(huán)保、衛(wèi)生、住建等部門，但是協(xié)調(diào)有效的監(jiān)管體系和運(yùn)行機(jī)制尚未構(gòu)建，缺乏具體的管理細(xì)則，在管理上存在空白點(diǎn)和盲點(diǎn)，未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療廢物的收集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、處置全過程的跟蹤監(jiān)管，監(jiān)管協(xié)作機(jī)制缺失，跨部門合作有待加強(qiáng)。不過，在新冠肺炎疫情期間的一些做法值得借鑒：衛(wèi)生健康委員會(huì)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢物日常監(jiān)督監(jiān)管的主體，在疫情防控期間，聯(lián)合多部門參與聯(lián)防聯(lián)控，2020年2月24日，衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合生態(tài)環(huán)境部以及相關(guān)共10個(gè)部門，聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療廢棄物綜合治理工作方案》，各地多個(gè)機(jī)構(gòu)也各自發(fā)布部門相關(guān)的具體工作辦法，按職能部署各地處置新冠肺炎疫情醫(yī)療廢物，從醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督管理，為跨部門合作創(chuàng)造了政策條件。表2比較了與醫(yī)療廢物處置密切相關(guān)的2個(gè)部門職能，其中重慶市衛(wèi)生健康綜合行政執(zhí)法總隊(duì)屬市衛(wèi)健委下轄機(jī)構(gòu)[7]。

表2 重慶市醫(yī)療廢物處置密切相關(guān)部門的工作職能比較

4 討論

4.1 強(qiáng)化專業(yè)廢物處置能力培訓(xùn)以激勵(lì)人員積極作為

首先加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水作業(yè)人員的醫(yī)療廢物處置能力培訓(xùn)和法治教育。通過崗位職業(yè)培訓(xùn)、專題講座、資料傳習(xí)、知識(shí)測評等方式進(jìn)行強(qiáng)化教育。在開展衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督工作的同時(shí),對被監(jiān)督單位開展普法教育[8]。深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水處置的能力。其次，要提升監(jiān)督執(zhí)法人員的醫(yī)療廢物和污水處置的專業(yè)素養(yǎng)。通過專業(yè)考核、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等方式保證執(zhí)法監(jiān)督工作者的專業(yè)水準(zhǔn)。

4.2 完善基礎(chǔ)設(shè)施以提升醫(yī)療廢物專業(yè)處置能力

根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況，制定合理引導(dǎo)策略：一是嚴(yán)格制定處置設(shè)施的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝安全、有效的處理設(shè)施，并監(jiān)督其質(zhì)量；二是增加投入，大力扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等資金投入相對薄弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建設(shè)適應(yīng)其發(fā)展的處置設(shè)施，優(yōu)化健康服務(wù)水平與環(huán)境質(zhì)量[9]；三是長期規(guī)劃，穩(wěn)步建設(shè)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水集中處理設(shè)施，采取“分級集中處理方法”降低分散處理風(fēng)險(xiǎn)于成本，提高處理效率。此外，隨著需求量的劇增，致使醫(yī)療廢物專業(yè)產(chǎn)業(yè)化興起，在市場專業(yè)處理能力的培訓(xùn)方面，應(yīng)加強(qiáng)大型專業(yè)醫(yī)療廢物處理公司的培育，以增強(qiáng)專業(yè)處理的資源供給。

4.3 落實(shí)監(jiān)管職責(zé)并形成監(jiān)管合力

建立健全部門聯(lián)席會(huì)議、聯(lián)合執(zhí)法、情況通報(bào)等聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，形成監(jiān)管合力。推進(jìn)部門和單位間的監(jiān)管職責(zé)落實(shí)，厘清責(zé)任鏈條，細(xì)化責(zé)任清單，加強(qiáng)職能銜接，實(shí)行信息共享、協(xié)同監(jiān)管和聯(lián)合獎(jiǎng)懲，將行政管理、執(zhí)法監(jiān)督有機(jī)結(jié)合。尤其是環(huán)保、衛(wèi)生部門須通力合作、齊抓共管，采取長效措施，從源頭徹底堵塞危險(xiǎn)廢物流失“黑洞”。同時(shí)，應(yīng)對相關(guān)法律法規(guī)中職能交叉重復(fù)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行完善和修訂，明確各部門監(jiān)管執(zhí)法邊界與監(jiān)管職責(zé)。

4.4 推動(dòng)監(jiān)督工作的信息化和智能化發(fā)展

優(yōu)化多元參與渠道，促進(jìn)社會(huì)參與。依托“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)”、“數(shù)字化+政務(wù)”等手段建立包括媒體宣傳合作、微信公眾號(hào)、普法宣傳活動(dòng)等內(nèi)容豐富的多主體溝通協(xié)作平臺(tái)，有效消除信息交流壁壘。發(fā)揮智能監(jiān)管事前預(yù)警、事中告誡、事后懲戒等優(yōu)勢，依托健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，推動(dòng)日常管理、執(zhí)法監(jiān)督與信息化、大數(shù)據(jù)應(yīng)用深度融合，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管手段從“人工”向“智能”轉(zhuǎn)變，不斷提高全區(qū)綜合監(jiān)管效率，優(yōu)化執(zhí)法行為，全力提升服務(wù)水平。