儲濤，管之也，陳文建，孫軍

(安徽醫(yī)科大學附屬省兒童醫(yī)院骨科，安徽 合肥 231000)

兒童拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎又稱為扳機拇和彈響拇，在1歲兒童中發(fā)病率為3.3‰[1]?？梢允请p側發(fā)病，但單側發(fā)病多見，絕大多數雙側發(fā)病的拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒在最初就診時就有雙側受累[2]。其病因尚無定論，有的認為是先天性的，有的認為是后天的，最新有研究表明拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒拇長屈肌腱增大導致與A1滑車不匹配，造成卡壓[3]。臨床治療方法有保守治療和手術治療，保守治療主要包括手法按摩、夾板、支具等。對于Sugimoto[4]分期中Ⅳ期的患兒自發(fā)緩解率低，建議手術治療[5]。但對于患兒的最佳手術年齡還沒有明確的結論。有人報道手術松解推遲到孩子3歲以上，會增加指間關節(jié)攣縮的可能性[6]。有人認為初次手術年齡在2.5歲以下的患兒具有較高的復發(fā)風險[7]。畢軍花等[8]報道腱鞘松解治療6歲以下兒童拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎獲得良好的效果。在臨床工作中會遇到部分患兒因為延誤治療或者癥狀發(fā)現晚致手術時年齡較大。本文研究的目的是通過回顧6歲以上兒童的手術治療結果，分析6歲以上兒童手術治療的相關問題和并發(fā)癥。我們對22例年齡6歲以上接受腱鞘松解的板機拇患兒進行了分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 納入標準：(1)Sugimoto分期(見表1)中的Ⅳ期患兒；(2)保守治療失敗的Sugimoto Ⅱ、Ⅲ期患兒；(3)年齡≥6歲，不伴有其他畸形者；(4)隨訪資料完整者。排除標準：(1)年齡<6歲；(2)伴有嚴重的其他畸形者；(3)術后復發(fā)需二次手術者；(4)失訪者。

表1 拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎Sugimoto分期

1.2 一般資料 根據納入及排除標準，收集我科2014年6月至2019年6月入院的拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒資料，22例患兒納入本研究。其中男7例，女15例；年齡6歲1個月～9歲3個月，平均7歲4個月，其中6～7歲11例，7～8歲8例，8～9歲2例，9～10歲1例；單指13例(右手指6例，左手指7例)，雙指9例，一共31拇，其中Sugimoto Ⅱ期2例，Sugimoto Ⅲ期3例，Sugimoto Ⅳ期26例，病史時長最長為96個月，最短為5個月，平均時長為(39.4±26.3)個月。本研究中有一對異卵雙胞胎，一男一女，男孩是雙側發(fā)病，病史時長60個月，女孩是單側發(fā)病，病史時長為24個月，患兒無拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎家族史。

1.3 手術方法 患兒麻醉平穩(wěn)后取仰臥位，上臂近端置止血帶，消毒手術視野，鋪巾，止血帶充氣。沿拇指掌指關節(jié)橫紋處行一1 cm左右長橫切口，分離皮下組織，注意勿傷及血管神經，向兩側牽開皮瓣與神經血管組織，顯露拇長屈肌腱鞘，縱形切開，上下徹底松解狹窄的腱鞘，切開A1滑車，切除部分纖維帶，見指間關節(jié)活動無伸直屈曲受限。松開止血帶，充分止血?？晌站€全層縫合切口，外置無菌貼。術后24～48 h被動活動拇指關節(jié)一次，防止黏連發(fā)生。

1.4 隨訪及療效評價指標 (1)治愈標準參照Han等[9]研究中的定義，即拇指活動無受限，指間關節(jié)伸直達0°。(2)術后并發(fā)癥：神經血管損傷、肌腱損傷、切口感染等。

2 結 果

22例手術切口均一期愈合，獲13～73個月隨訪，其中隨訪超過6年者1例，隨訪5年者4例，隨訪4年者2例，隨訪3年者3例，隨訪2年者6例，隨訪不足2年者6例，平均為(29.4±16.0)個月。31拇中有1例術后嵌頓復發(fā)，行二次手術預后良好；2例與正常拇指相比，伸直輕度受限(-20°)，術前均為Sugimoto Ⅳ期，其中有1例合并殘留彈響；剩余28拇屈伸自如同正常拇指，無屈曲畸形殘留及復發(fā)，治愈率達到90.3%。術后拇指感覺、肌力均正常，術中及術后無一例發(fā)生血管神經損傷及其他并發(fā)癥。

典型病例為一6歲女孩，以“右手拇指伸直受限20個月”入院，診斷為右拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎?；疾『笪葱刑厥庵委?。擇期在全麻下行腱鞘松解術。術后無明顯并發(fā)癥。術后末次隨訪指間關節(jié)活動無受限。治療前后功能像見圖1～2。

圖1 術前大體照示拇指指間關節(jié)伸直受限 圖2 術后2年隨訪照示指間關節(jié)伸直無受限

3 討 論

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎會導致拇指指間關節(jié)屈曲或伸展困難，該病在兒童中常見。嬰兒對拇指的功能要求低，因此拇指的功能異?？赡懿粫蛔⒁獾?。保守治療的時間有時候耗時較長，這可能間接延遲了部分患兒最后的手術年齡。還有部分家長對該疾病重視不夠以及對手術存在疑慮導致患兒治療時年齡較大。

本文通過回顧6歲以上拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒的手術治療結果，分析較大年齡兒童手術治療相關的問題和并發(fā)癥。本組研究中有1例拇指術后復發(fā)，復發(fā)率為3.2%，與Edwards等[7]報道1%～4%的復發(fā)率相類似。二次手術時見腱鞘松解不徹底，用剪刀從腱鞘切口探入，然后輕微用力挑起腱鞘，沿著上下縱軸切開腱鞘，剪刀口幅度不宜過大，避免損傷肌腱。祝斌等[10]報道3例拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎術后復發(fā)原因為腱鞘松解不徹底，A1滑車周圍可能還存在一些變異的環(huán)狀滑車，這需要做更廣泛的切開。腱鞘松解成功的指征暫無定論。本文研究中腱鞘松解成功標準是指間關節(jié)伸直屈曲活動無受限。Wilkerson等[11]提出檢驗腱鞘松解成功的方法：首先，通過最大限度地伸展手腕，同時擠壓前臂掌側1/3處的拇長屈肌腱的肌腹來模擬拇長屈肌腱的主動屈曲。其次，通過最大限度地屈曲手腕和拇指掌指關節(jié)，誘導指間關節(jié)的伸展。如果在這兩種組合動作中，患兒的拇指可以不受阻礙地屈曲和伸展，那么就可以確認完全松解。

本研究中有2例(6.5%)術后拇指伸直輕度受限(-20°)。2例出現指間關節(jié)輕度伸直受限的患兒，術前均為Sugimoto Ⅳ期，這可能是指間關節(jié)長期處于屈曲位造成肌腱攣縮引起的。其中1名患兒手術時年齡6歲3個月，病史為12個月，另1名患兒年齡6歲6個月，病史36個月，相對于本組平均病史時長(39.4±26.3)個月，2例出現指間關節(jié)伸直受限患兒的病史時間不長。這可能存在個體差異性。術后指間關節(jié)攣縮不是6歲以上兒童特有癥狀，畢軍花等[8]報道的1歲1個月～6歲1個月的21例拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒中有4例腱鞘松解術后出現拇指指間關節(jié)伸直輕度受限(-15°)。同時Han等[9]報道23例5歲以上患兒[平均年齡(7.46±2.32)歲]術后拇指均活動正常，無屈曲攣縮。這支持了較大年齡兒童手術后能夠獲得滿意療效的觀點。

東亞的兒童板機拇非手術治療緩解的可能性較高。如韓國的Baek等[12]隨訪了71例拇指扳機指患兒，其中45例(63%)患兒自發(fā)緩解，自發(fā)緩解的中位數時間為48個月。日本的Koh等[13]報道拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎夾板夜間治療組24例(92%)患兒病情完全緩解，平均時長22個月；自然觀察組23例(60%)患兒病情完全緩解，平均時長為59個月。中國的陳楠等[14]報道兒童拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎保守治療的治愈率為92.9%。在以上自發(fā)緩解的病例中，有著較長的觀察期。鑒于非手術治療的治愈率較高以及較大年齡兒童術后效果滿意，筆者認為可以延長對于拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒癥狀前瞻性觀察的時間以及保守治療的時間。

綜上所述，6歲以上拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒使用腱鞘松解的手術治療，大部分能夠獲得成功的松解和令人滿意的臨床結果。從實用的角度看，即使在延誤診斷或延遲治療的情況下導致患兒手術時年齡較大，手術治療也能取得令人滿意的結果，這也為各種保守治療方法提供了更長的操作時間。本研究具有一些局限性，如回顧性研究的設計和相對較小的樣本量。