海拉提·巴合提，努爾哈那提·沙依蘭別克，楊毅，葉爾扎提·哈加合曼，哈力·哈布力汗，金格勒

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院綜合外科，新疆 烏魯木齊 830011)

近幾年，由于交通業(yè)、建筑業(yè)以及工業(yè)等行業(yè)的快速發(fā)展，合并顱腦損傷的四肢骨折發(fā)生率也隨之提高。同單純四肢骨折相比，此類損傷病情嚴重且復雜，如果治療不當，并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率會很高。以往對于合并顱腦損傷的四肢骨折多采用牽引或石膏固定。20世紀70年代，學者們開始意識到保守治療效果較差，因此普遍建議早期行手術(shù)治療，有利于腦功能的恢復，顯著減少并發(fā)癥，降低死亡率。對于此類骨折手術(shù)時機的把握一直是臨床醫(yī)生關(guān)注及面臨的難題。本研究對2014年1月至2018年12月我院收治的102例合并顱腦損傷的四肢骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，歸納總結(jié)此類疾病的臨床特點，為此類骨折的臨床治療提供策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：(1)年齡14～70歲；(2)創(chuàng)傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)≥16分，且格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)≤14分；(3)X線或CT確定骨折部位；(4)頭顱CT或MRI確定顱腦外傷；(5)骨折部位為四肢骨，包括股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨；(6)合并其他部位骨折。排除標準：(1)病理性骨折的患者；(2)重型腹部、胸部損傷的患者；(3)臨床資料不完善的患者。共納入患者102例。

1.2 研究方法 通過醫(yī)院電子病例管理系統(tǒng)對我院合并顱腦損傷的四肢骨折患者的資料進行提取、收集和整理，結(jié)合放射科PACS系統(tǒng)驗證數(shù)據(jù)可靠性，根據(jù)采集的資料對患者性別、年齡、職業(yè)、季節(jié)、受傷原因、骨折部位、顱腦損傷類型、治療方法、并發(fā)癥、預后等進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 102例中男77例(75.5%)，女25例(24.5%)，男女比率為3︰1。年齡14～70歲，平均(38.8±1.38)歲；按10歲一個年齡段分組，高發(fā)年齡在31～40歲年齡段，占總病例數(shù)的34.31%(35/102)，21～60歲的患者占總病例數(shù)的85.3%(87/102)，見表1。農(nóng)民35例(34.31%)，工人16例(15.69%)，干部(職工)13例(12.74%)，退休人員6例(5.89%)，學生8例(7.84%)，其他24例(23.53%)。春季受傷的患者18例(17.6%)，夏季43例(42.2%)，秋季31例(30.4%)，冬季10例(9.8%)。對合并顱腦損傷的四肢骨折的受傷原因的分布發(fā)現(xiàn)，交通事故傷為最常見的受傷原因，共81例(79.4%)，其次是高處墜落傷16例(15.7%)，重物砸傷1例(0.98%)，摔傷2例(1.96%)，其他2例(1.96%)。合并創(chuàng)傷性休克16例，休克發(fā)生率15.7%；漏診骨折9處，漏診率6.3%。住院時間1～105 d，平均為(24.25±1.86)d。死亡15例，死亡率約14.7%。

表1 患者年齡分析

2.2 四肢骨折及腦外傷情況 共143處骨折，其中脛腓骨骨折62處，股骨骨折34處，尺橈骨骨折29處，肱骨骨折18處。閉合性骨折123處；開放性骨折20處，多為脛腓骨骨折，采用開放性骨折Gustilo-Anderson分型[1](見表2)。最多者同時合并有4處骨折，最少者1處骨折。入院時顱腦損傷情況按GCS評定，極重度(<3分)8例，重度(4～8分)52例，中度(9～12分)31例，輕度(13～14分)11例。CT或MRI掃描檢查：腦挫裂傷14例，顱內(nèi)血腫65例，顱底骨折伴腦脊液漏6例，彌漫性軸索損傷8例，腦干損傷9例(其中出現(xiàn)腦疝16例)；合并顱骨骨折42例；開放性顱腦損傷12例，閉合性顱腦損傷90例。

表2 四肢骨折部位分析(處)

2.3 治療情況及結(jié)果

2.3.1 腦外傷治療方法 顱腦損傷的癥狀體征及顱腦影像學表現(xiàn)符合手術(shù)指征的患者，分別行開顱去骨瓣減壓、血腫清除、血腫鉆孔引流術(shù)及腦室外引流術(shù)等。無手術(shù)指征的患者接受保守治療。

2.3.2 四肢骨折治療方法 所有四肢骨折依據(jù)患者全身情況做不同處理。牽引35例，其中16例病情穩(wěn)定后延期行切開復位內(nèi)固定，1例后期改為石膏固定，18例牽引至骨折愈合；石膏固定17例，8例延期行切開復位內(nèi)固定，9例石膏固定至骨折愈合；早期損傷控制骨科(damage control orthopedics，DCO)外固定架15例，其中10例二期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定，5例外固定架固定至骨折愈合；早期全部根治性(early total surgery，ETC)內(nèi)固定35例。

2.3.3 治療結(jié)果 所有患者均隨訪至骨折愈合。保守治療組28例(牽引18例，石膏固定10例)，其中骨折畸形愈合3例，因成角畸形嚴重，后期行手術(shù)矯形內(nèi)固定；骨不連1例，后期行植骨內(nèi)固定治療；骨折延遲愈合1例；肺部感染3例；褥瘡2例，經(jīng)換藥治療后痊愈；死亡14例，其中9例腦疝晚期、中樞神經(jīng)功能衰竭死亡，3例長期昏迷最終導致多器官功能衰竭死亡，1例死于肺栓塞，1例呼吸功能不全死亡；其余4例患者骨折均達到良好愈合。

延期內(nèi)固定組24例，初期采用骨牽引或石膏固定，患者生命體征平穩(wěn)或清醒后擇期(8～30 d)行切開復位內(nèi)固定術(shù)，其中畸形愈合1例，后期行手術(shù)矯形內(nèi)固定；慢性骨髓炎1例，2次手術(shù)治療后痊愈；骨不連1例，行二期手術(shù)并植骨后痊愈；骨折延遲愈合1例；內(nèi)固定物斷裂1例，二次手術(shù)取出內(nèi)置物，行切開復位內(nèi)固定；肘關(guān)節(jié)僵硬1例，等待關(guān)節(jié)置換；術(shù)后慢性切口感染1例，經(jīng)換藥、抗炎治療后切口愈合；褥瘡1例，經(jīng)換藥后痊愈；肺部感染2例；1例死于多器官功能衰竭；其余患者骨折正常愈合。

早期手術(shù)組50例(外固定架15例，切開復位內(nèi)固定術(shù)35例)，其中3例術(shù)后切口感染(開放性骨折2例，閉合性骨折1例)，1例開放性骨折經(jīng)2次以上清創(chuàng)、肌皮瓣轉(zhuǎn)移等復雜治療后痊愈；另2例經(jīng)清創(chuàng)、換藥、抗炎治療后愈合；其余47例均無骨折畸形愈合或不愈合，手術(shù)切口及骨折愈合良好，關(guān)節(jié)功能良好，無壓瘡、肺栓塞等并發(fā)癥；骨折愈合時間為6～12周，平均10周。

3 討 論

3.1 流行病學分析 (1)性別。男性77例，女性25例，男女比為3︰1，表明男性交通傷害發(fā)生率高于女性，原因可能是男性參加高強度、高危工作、社會化活動以及開車的機會均明顯高于女性，因而成為創(chuàng)傷的高危人群。(2)年齡。主要集中于21～60歲人群，占總數(shù)的85.3%，尤其是31～40歲年齡段最為突出，與其他研究結(jié)果相一致[2]，說明青中年為交通傷害的高危人群，其主要原因可能與該年齡的社會主要的勞動力，人群外出活動頻繁，常暴露于交通高危環(huán)境有關(guān)，需加強青中年的安全意識，防范教育。(3)季節(jié)。夏季43例，約占42.2%，可能與夏季人群外出活動增加有關(guān)。(4)人群分布。外創(chuàng)傷不是某一行業(yè)所特有的疾病，但受害者為農(nóng)民、工人(農(nóng)民工)較多，約占50%，可能與農(nóng)民工體力勞動多、野外作業(yè)時間長有關(guān)。(5)致傷原因。交通事故是主要的致傷原因，約占79.4%，這是由于近年來汽車、電瓶車等使用急劇增加，交通事故已經(jīng)成為城市人口中最主要的死亡原因之一[3]，因此有關(guān)部門應加強交通安全宣傳，提高群眾安全意識，進一步完善交通基礎設施。

3.2 合并顱腦損傷的四肢骨折的臨床特點 合并顱腦損傷的四肢骨折患者有不同程度的意識障礙，受傷原因和傷情復雜，病情嚴重，骨折部位多，常合并創(chuàng)傷性休克，致殘致死率及并發(fā)癥較高。本研究患者平均1.4處骨折，最多者同時合并有4處骨折，所有患者ISS≥16分，均屬于重、嚴重創(chuàng)傷，死亡患者的ISS評分均比未死亡患者高。相關(guān)文獻報道，單純腦外傷發(fā)生休克僅占1%～2%，而合并其他臟器損傷時達26%～60%[4]。本研究16例患者伴有休克，休克發(fā)生率為15.7%。合并顱腦損傷的四肢骨折患者多存在不同程度的意識障礙，無法提供詳細病史，無法積極配合檢查及治療，致使合并骨折往往被漏診，導致治療延誤，甚至嚴重殘疾或死亡。有文獻報道，多發(fā)傷的漏診率達8.1%～19.4%，主要是由于評估不完整造成的[5]。本研究早期漏診骨折9處，漏診率為6.3%。因此對合并顱腦外傷的四肢骨折患者應詳細詢問病史，邊搶救邊檢查，病情穩(wěn)定后全面仔細的進行全身各部傷情檢查，以防漏診而失去骨折早期處理的最佳時機。合并顱腦外傷的四肢骨折患者，骨折愈合較快，甚至出現(xiàn)異位鈣化現(xiàn)象[6]，本研究早期手術(shù)治療的患者骨折愈合時間較短，平均10周。

3.3 臨床治療策略 合并顱腦損傷的四肢骨折理想固定時機和固定方式仍然是一個有爭議的話題。以往對于合并顱腦損傷的四肢骨折病例，多數(shù)骨科醫(yī)生不建議早期處理四肢骨折，而應優(yōu)先救治顱腦損傷，選擇長期的骨牽引或石膏固定等保守治療，待顱腦損傷病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療[7-9]。但合并腦外傷的患者由于躁動，甚至發(fā)生肢體痙攣或抽搐，用保守治療方法很難維持骨折端的穩(wěn)定，容易造成骨折畸形愈合或不愈合，影響肢體功能恢復，并且不利于患者的護理，長時間臥床顯著增加肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。本研究保守治療組并發(fā)癥較多，死亡率高。有文獻報道，延期手術(shù)治療的患者，骨折處有大量的骨痂形成，再行手術(shù)治療骨折時難度大，錯過了最佳治療時機，大多難以解剖或功能復位，使骨折愈合時間延長，甚致畸形愈合，導致患者終生殘疾[10-11]。本研究延期內(nèi)固定的6例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，包括慢性骨髓炎1例，骨折延遲愈合1例，骨折畸形愈合1例，骨不連1例，內(nèi)固定物斷裂1例，關(guān)節(jié)僵硬1例。

近年來，隨著骨創(chuàng)傷外科的進展，以及麻醉和重癥監(jiān)護醫(yī)學的改進，大多數(shù)醫(yī)生建議早期手術(shù)治療四肢骨折[12-13]。本研究中早期手術(shù)組骨折復位、愈合及肢體關(guān)節(jié)功能恢復方面都優(yōu)于延期內(nèi)固定及保守治療組，有效防治肺炎、褥瘡及關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥以及降低患者的死亡率和致殘率。目前對合并顱腦損傷的四肢骨折治療方案包括ETC內(nèi)固定和DCO外固定，兩種治療方案均有各自的優(yōu)缺點。

ETC可以確切地固定骨折，減少骨折部位的創(chuàng)傷刺激，減少軟組織損傷、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，有利于骨折及周圍軟組織的愈合。此外，ECT降低了肺栓塞、脂肪栓塞、胃腸道淤滯和褥瘡等并發(fā)癥的風險，并且便于護理，促進康復和縮短住院時間[14-16]。ECT雖能大致上解決上述問題，但是由于術(shù)中失血、手術(shù)時間延長、低血壓和顱內(nèi)壓升高，會增加因腦缺血引起繼發(fā)性腦損傷的風險[16-17]。

治療嚴重顱腦損傷患者中四肢骨折的一種安全方法是使用外固定架通過損傷控制骨科原理暫時固定骨折，而不是對所有骨折行早期的最終治療。與ETC相比，該方法可減少手術(shù)、麻醉時間，降低失血量和死亡率，并提供足夠的臨時穩(wěn)定性[14，18]，因此可以減少與手術(shù)有關(guān)的炎癥，并可以減少繼發(fā)性顱腦損傷引起的全身并發(fā)癥。一般患者生命體征平穩(wěn)及未處于全身性炎癥反應綜合征狀態(tài)，受傷后5～10 d，外固定可以轉(zhuǎn)換為最終的內(nèi)固定。如患者生命體征不穩(wěn)定，外固定架可以做為最終的治療方案，直到骨折愈合為止。雖然DCO降低了與繼發(fā)性顱腦損傷相關(guān)的并發(fā)癥風險，但可能存在需要多次手術(shù)、延長住院時間等缺點。

綜上所述，合并顱腦損傷的四肢骨折手術(shù)的最佳時機還沒有明確答案，需要系統(tǒng)的多學科協(xié)作診治，包括神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護室、麻醉科和骨外科，以確保最佳治療方案。根據(jù)ISS、GCS評分綜合評估，在生命體征穩(wěn)定的情況下盡早手術(shù)治療四肢骨折；對于合并嚴重顱腦損傷的四肢骨折，首先應挽救患者的生命，避免長時間的骨科手術(shù)，分階段進行骨折固定，選擇DCO。對于伴有輕、中度顱腦損傷的四肢骨折，建議病情穩(wěn)定后盡早行ETC。無論選擇何種治療方案，始終避免繼發(fā)性顱腦損傷，減少患者的傷殘率及死亡率，提高患者生活質(zhì)量。因此，合并顱腦損傷的四肢骨折手術(shù)時機及固定方法應該根據(jù)患者的臨床評估，進行個體化治療。