焦 洋，李 玥，李 航，張奉春

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.全科醫(yī)學(xué)科(普通內(nèi)科)；2.消化內(nèi)科；3.腎內(nèi)科；4.風(fēng)濕免疫科，北京 100730)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)自2019年12月底開(kāi)始暴發(fā)，在短時(shí)間內(nèi)波及全國(guó)，同時(shí)世界其他地區(qū)也陸續(xù)報(bào)道，引發(fā)近百年來(lái)人類(lèi)遭遇的影響范圍最廣的全球大流行[1]。面對(duì)突如其來(lái)的疫情，國(guó)內(nèi)付出巨大犧牲與努力，當(dāng)國(guó)外仍有多個(gè)國(guó)家和地區(qū)疫情形勢(shì)嚴(yán)峻之時(shí)，國(guó)內(nèi)已取得了階段性抗擊疫情的勝利。在這一過(guò)程中，具有高度職業(yè)素養(yǎng)、扎實(shí)臨床基礎(chǔ)和優(yōu)秀科研攻關(guān)能力的醫(yī)療衛(wèi)生人才在抗擊疫情中發(fā)揮了重要作用。北京協(xié)和醫(yī)院在疫情暴發(fā)伊始，便以感染、呼吸、內(nèi)科重癥等相關(guān)專業(yè)做支持，高效率地推出了北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案[2]。并抽調(diào)內(nèi)科學(xué)系的青年醫(yī)師，與急診科共同組建了發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，成為最終保證院內(nèi)患者零感染的重要屏障之一。同時(shí)內(nèi)科的青年醫(yī)師也是北京協(xié)和醫(yī)院派遣的援鄂醫(yī)療隊(duì)中的主要組成部分，在救治武漢重癥患者中發(fā)揮了重要作用。這讓人們更為深刻地認(rèn)識(shí)到提供高質(zhì)量的畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)、培養(yǎng)具有核心勝任力醫(yī)學(xué)人才的重要意義。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握已不再能滿足臨床工作的需要。核心勝任力概念的提出以及廣泛應(yīng)用意味著合格住院醫(yī)師的培養(yǎng)不再單純局限于臨床思維、專業(yè)知識(shí)和操作技能的掌握。醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)、終生學(xué)習(xí)的能力、人際溝通和跨團(tuán)隊(duì)合作能力等綜合素質(zhì)培養(yǎng)，越來(lái)越在醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)重要的地位。疫情期間內(nèi)科住院醫(yī)師的巡診和查房一度中斷，常規(guī)臨床輪轉(zhuǎn)也受到了不小的影響。根據(jù)嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)期間的經(jīng)驗(yàn)，期望盡可能安全地引領(lǐng)我們的住院醫(yī)師，等短時(shí)間疫情過(guò)后逐漸恢復(fù)到以前的培訓(xùn)狀態(tài)。但當(dāng)疫情逐步進(jìn)入常態(tài)化防控的新階段之后，我們的教師和住院醫(yī)師們也在成長(zhǎng)和變化，教學(xué)環(huán)境、需求和模式開(kāi)始出現(xiàn)比較顯著的變化。同時(shí)，疫情也讓我們看到了現(xiàn)有內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)與不足，督促我們進(jìn)行思考，從而進(jìn)一步推動(dòng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)制度的發(fā)展。

1 應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持三基三嚴(yán)的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)傳統(tǒng)

20世紀(jì)初期，在洛克菲勒基金會(huì)的贊助下，北京協(xié)和醫(yī)院充分借鑒了美國(guó)當(dāng)時(shí)已經(jīng)較為成熟和規(guī)范的培訓(xùn)模式，建立了國(guó)內(nèi)當(dāng)時(shí)最為完善及嚴(yán)格的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。內(nèi)科住院醫(yī)師要進(jìn)行所有內(nèi)科?？坪图痹\的輪轉(zhuǎn)和培訓(xùn)，且實(shí)行聘任制與嚴(yán)格的淘汰制。每年只能有一人勝出的總住院醫(yī)師遴選則充分體現(xiàn)了小規(guī)模、高水平的培養(yǎng)思想。

隨著國(guó)家對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的推進(jìn)，2007年北京協(xié)和醫(yī)院參加了北京市住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，內(nèi)科也成立了住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，承擔(dān)起更多的培訓(xùn)責(zé)任。現(xiàn)有培訓(xùn)采用3+X模式，在符合國(guó)家規(guī)定要求之下，盡可能保留了原有北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科培訓(xùn)中綜合、全面的特點(diǎn)，即所有納入培訓(xùn)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生均須在內(nèi)科所有三級(jí)學(xué)科分別輪轉(zhuǎn)2個(gè)月，以及在重癥醫(yī)學(xué)科、急診科和急診搶救室輪轉(zhuǎn)共計(jì)至少6個(gè)月時(shí)間。在這一基礎(chǔ)之上，內(nèi)科選拔優(yōu)秀內(nèi)科住院醫(yī)師擔(dān)任內(nèi)科總住院醫(yī)師，接受為期一年的培訓(xùn)。2016年開(kāi)始，北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行改革，與優(yōu)秀住院醫(yī)師的臨床博士后培養(yǎng)項(xiàng)目相結(jié)合，并在培訓(xùn)中引入了更多醫(yī)學(xué)人文、公共衛(wèi)生和科研素養(yǎng)的培養(yǎng)內(nèi)容。

橫向比較全國(guó)的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，進(jìn)入?？婆嘤?xùn)前，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師的平均培養(yǎng)周期達(dá)到4年以上，是國(guó)內(nèi)培養(yǎng)時(shí)間最長(zhǎng)的醫(yī)院之一。在國(guó)內(nèi)醫(yī)院?？苹黠@的形式下，曾有過(guò)一些建議，提出是否應(yīng)適當(dāng)減少培訓(xùn)周期，從而能盡早進(jìn)入專科進(jìn)行培養(yǎng)以及提升個(gè)人晉升速度，增加對(duì)人才的吸引力。但此次疫情的暴發(fā)讓我們清楚地看到了基礎(chǔ)扎實(shí)、綜合能力過(guò)硬的內(nèi)科醫(yī)師的重要性。醫(yī)學(xué)人文和公共衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培養(yǎng)，使得內(nèi)科住院醫(yī)師第一時(shí)間就能理解和配合醫(yī)院抗擊疫情的指揮。在北京協(xié)和醫(yī)院的應(yīng)急發(fā)熱門(mén)診，超過(guò)1/2的醫(yī)師為內(nèi)科住院醫(yī)師，除常規(guī)的新冠肺炎篩查，他們還需要同時(shí)承擔(dān)急癥患者早期救治工作。由于經(jīng)歷過(guò)急診與重癥的相關(guān)培訓(xùn)，因此能夠做到最大程度補(bǔ)充急診醫(yī)生數(shù)量的空缺，避免了大量患者涌入而醫(yī)生人手不足造成的擠兌混亂。當(dāng)北京協(xié)和醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)重癥加強(qiáng)病房感染患者的救治時(shí)，醫(yī)療隊(duì)中內(nèi)科學(xué)系的青年醫(yī)師們依靠既往培訓(xùn)的基礎(chǔ)，迅速擔(dān)負(fù)起了重癥患者的日常診治工作。雖然在?？瓢l(fā)展軌跡和晉升上，北京協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師的速度看似一定程度處于劣勢(shì)，但通過(guò)疫情的考驗(yàn)，再次展示了綜合臨床診治能力對(duì)于崗位勝任力的重要意義。也讓我們更加堅(jiān)定地推動(dòng)基于“三基三嚴(yán)”的北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)傳統(tǒng)。

2 應(yīng)加強(qiáng)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)的培訓(xùn)

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件是對(duì)醫(yī)生職業(yè)和人文素養(yǎng)的一個(gè)重大考驗(yàn)。不可否認(rèn)的是，無(wú)論是醫(yī)學(xué)生還是住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中更多的是強(qiáng)調(diào)臨床技能和醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，難以量化考核的人文素質(zhì)所占比例通常比較低。同時(shí)，當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境下，各種社會(huì)問(wèn)題對(duì)住院醫(yī)師生的職業(yè)和人文素養(yǎng)的養(yǎng)成也有著不容忽視的負(fù)面影響。2012年一項(xiàng)對(duì)上海醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查研究顯示：僅有3.85%的醫(yī)學(xué)生因?yàn)獒t(yī)生負(fù)有救死扶傷責(zé)任感而選擇就讀醫(yī)學(xué)專業(yè)。對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)的核心能力，89.18%認(rèn)同是臨床技能，81.13%認(rèn)同醫(yī)學(xué)知識(shí)，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)人文素養(yǎng)的認(rèn)可[3]。2016年對(duì)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的本科生和研究生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查，同樣顯示大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐中人文素養(yǎng)認(rèn)知不足，且對(duì)現(xiàn)狀不滿意[4]。醫(yī)學(xué)院校在職業(yè)和人文素養(yǎng)培養(yǎng)上投入不足是導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的重要原因之一。臨床職業(yè)素養(yǎng)至今仍被很多醫(yī)學(xué)生甚至很多醫(yī)生認(rèn)為只是一些抽象的、與實(shí)際臨床工作關(guān)聯(lián)不大的概念或原則，而不是一系列與執(zhí)業(yè)行醫(yī)密切相關(guān)的核心技能。甚至還有部分人認(rèn)為只有收受不當(dāng)利益等比較極端的違反道德事件才與之相關(guān)。大部分醫(yī)學(xué)生并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這是像學(xué)習(xí)問(wèn)病史或查體這些技能一樣，需要日積月累地鍛煉和學(xué)習(xí)才能更好地掌握的一項(xiàng)核心勝任力。

目前，我們雖然在臨床博士后培養(yǎng)過(guò)程中已經(jīng)加入了職業(yè)和人文素養(yǎng)的內(nèi)容，但是不可否認(rèn)的是這部分權(quán)重很小，且這部分內(nèi)容實(shí)際上很難以課堂講座形式很好地呈現(xiàn)，而更多應(yīng)該是一個(gè)言傳身教的過(guò)程。應(yīng)該說(shuō)，這次疫情的經(jīng)歷對(duì)于住院醫(yī)師是一個(gè)最好的培訓(xùn)。來(lái)自各個(gè)專科的高年醫(yī)師身先士卒，帶領(lǐng)著年輕的內(nèi)科住院醫(yī)師，冒著風(fēng)險(xiǎn)加入到援鄂醫(yī)療隊(duì)、急診發(fā)熱病房、核酸篩查隊(duì)，以及堅(jiān)守在各個(gè)輪轉(zhuǎn)病房。通過(guò)他們的行為詮釋了奉獻(xiàn)、責(zé)任、榮譽(yù)等抽象概念。他們積極抗疫的的言行就已經(jīng)是最好的隱性課程。

這也為我們提供了一定思路。未來(lái)，我們希望能通過(guò)內(nèi)科高年專科醫(yī)生和學(xué)生導(dǎo)師更加正能量地傳遞對(duì)醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知。臨床上因?yàn)槁殬I(yè)素養(yǎng)缺失而引起的不專業(yè)和破壞性行為并不少見(jiàn)。我們的職業(yè)素養(yǎng)課程或者巡診也應(yīng)設(shè)計(jì)相關(guān)案例的討論，從而讓住院醫(yī)師逐步意識(shí)到一些被忽視的事實(shí)。通過(guò)高年醫(yī)師的引導(dǎo)，讓受訓(xùn)者認(rèn)知到通過(guò)傳統(tǒng)授課不易接受的一些關(guān)于職業(yè)素養(yǎng)的理念。比如：1)懷有理想化的住院醫(yī)師都期望達(dá)到最高的職業(yè)素養(yǎng)目標(biāo)，但除非抗疫這種特殊時(shí)期，往往不能在日常工作中看到，但這不能阻礙我們?yōu)橹Α?)我們需要時(shí)常反省自己的行為是否符合職業(yè)素養(yǎng)要求，也需要向那些有很高職業(yè)素養(yǎng)的人學(xué)習(xí)，因?yàn)橛行r(shí)候臨床上出現(xiàn)的偶發(fā)事件并非了解和認(rèn)同社會(huì)道德要求就能夠妥善處理的；不符合職業(yè)素養(yǎng)的行為完全可以由初衷良好、但缺乏必要知識(shí)和技能，甚至因持有的態(tài)度不夠正確而發(fā)生；對(duì)于做出這種不專業(yè)或者破壞性行為的受訓(xùn)者，團(tuán)隊(duì)中的其他成員不能僅僅是站在道德高點(diǎn)進(jìn)行批評(píng)和指責(zé)，更應(yīng)該關(guān)注其行為的原因，給予合理的反饋和科學(xué)的支持。我們的住院醫(yī)師已經(jīng)并非醫(yī)學(xué)生，而是成人，優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)討論案例需要為住院醫(yī)師提供相對(duì)復(fù)雜而有臨床實(shí)用性的情景，通過(guò)教師引導(dǎo)來(lái)幫助他們認(rèn)識(shí)到實(shí)際中蘊(yùn)含的職業(yè)價(jià)值。因此我們也需要對(duì)授課教師進(jìn)行培訓(xùn)，讓其能夠比較容易地與學(xué)生們針對(duì)其經(jīng)歷或目睹的情景展開(kāi)一場(chǎng)批判性分析，討論哪些行為是成功的，哪些行為是存在職業(yè)素養(yǎng)缺失的[5]。臨床中一些相對(duì)復(fù)雜的情況中，職業(yè)素養(yǎng)的挑戰(zhàn)往往可能是不同醫(yī)師或者不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員在處事時(shí)對(duì)不同價(jià)值觀的選擇。當(dāng)兩種職業(yè)價(jià)值觀沖突時(shí)，不同的醫(yī)生對(duì)于同一件事可能會(huì)有不同的看法，但很可能沒(méi)有絕對(duì)的對(duì)與錯(cuò)，因此相關(guān)的教學(xué)不僅需要指導(dǎo)教師有豐富的臨床知識(shí)儲(chǔ)備，更需要教師有對(duì)復(fù)雜情況價(jià)值觀沖突的洞察力、判斷力和豐富的處理技能，才能給予受訓(xùn)者貼切的指導(dǎo)[6]。

3 應(yīng)注意提高住院醫(yī)師的心理健康

應(yīng)對(duì)緊急疫情事件過(guò)程中，無(wú)論對(duì)于普通民眾，還是對(duì)一名醫(yī)務(wù)人員，其承受的心理壓力都是巨大的。早期國(guó)內(nèi)疫情的暴發(fā)并未能給大多數(shù)人一個(gè)認(rèn)識(shí)、適應(yīng)和接受的時(shí)間。此外，應(yīng)對(duì)中采取的緊急措施，如封閉武漢和周邊城市，不僅規(guī)模龐大，也是絕大多數(shù)人生平未見(jiàn)的。盡管我們的住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能上訓(xùn)練有素，但毫無(wú)疑問(wèn)都缺乏應(yīng)對(duì)這一事件的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)。因此在疫情早期，無(wú)論是加入發(fā)熱門(mén)診、還是加入援助武漢醫(yī)療隊(duì)等相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)崗位的住院醫(yī)師，均有較為明顯的緊張情緒，嚴(yán)重者甚至表現(xiàn)出了易激惹、憤怒、團(tuán)隊(duì)間交流冷漠等不同于平常狀態(tài)的情緒。同樣，即使在相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度低的工作崗位上，也因處于崗位調(diào)動(dòng)頻繁的狀態(tài)和時(shí)刻對(duì)疫情變化的擔(dān)心，少數(shù)人員出現(xiàn)了易煩躁、逃避工作責(zé)任等表現(xiàn)。通過(guò)醫(yī)院內(nèi)整體防控措置的落實(shí)到位，針對(duì)抗擊疫情正面宣傳力度的加強(qiáng)，以及內(nèi)科學(xué)系住院醫(yī)師培訓(xùn)負(fù)責(zé)人的加強(qiáng)溝通，受訓(xùn)內(nèi)科住院醫(yī)師的心理狀態(tài)得到逐步改善。

畢業(yè)后進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師心理健康是規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)中的常見(jiàn)問(wèn)題。工作時(shí)間長(zhǎng)，工作強(qiáng)度大，背負(fù)對(duì)患者生命負(fù)責(zé)的巨大責(zé)任，工作生活間平衡不佳，缺乏有效的社會(huì)關(guān)系支持等因素都是造成住院醫(yī)師們心理健康狀況不佳的重要原因。在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科進(jìn)行培訓(xùn)，尤其是面對(duì)工作紀(jì)律的嚴(yán)格要求，且因?yàn)槌３Ｃ鎸?duì)疑難重癥患者，因此住院醫(yī)師工作強(qiáng)度和難度更大。在日常工作中，更會(huì)出現(xiàn)住院醫(yī)師生因?yàn)橹R(shí)缺乏、能力暫時(shí)無(wú)法達(dá)到輪轉(zhuǎn)科室勝任力要求以及因?yàn)橹匕Y患者的不幸離世而產(chǎn)生對(duì)自身的質(zhì)疑，進(jìn)而出現(xiàn)比較嚴(yán)重的職業(yè)倦怠。目前，雖然疫情在國(guó)內(nèi)已得到明顯控制，但全球范圍內(nèi)感染者數(shù)目仍在節(jié)節(jié)攀升，即使在疫情控制穩(wěn)定的國(guó)家，反復(fù)暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也如懸在頭上的達(dá)摩克利斯之劍。在風(fēng)險(xiǎn)未能完全解除的情況下，仍可能會(huì)給住院醫(yī)師帶來(lái)一定的精神壓力。長(zhǎng)期心理健康狀況不佳，可能會(huì)讓住院醫(yī)師接受培訓(xùn)的效果變差，臨床工作表現(xiàn)不佳、抑郁，甚至可能出現(xiàn)極端的自殺風(fēng)險(xiǎn)。這些負(fù)面效果也很可能直接影響到對(duì)患者的照護(hù)，以及造成醫(yī)療差錯(cuò)。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，在疫情風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法解除的情況下，通過(guò)單純體系制度的系統(tǒng)層面干預(yù)可能并沒(méi)有太好的效果[7]。而國(guó)外推行的限制工作時(shí)間，降低規(guī)培要求的舉措，從結(jié)果分析看，似乎并未真正降低住院醫(yī)師的壓力，反而引發(fā)了額外的副作用[8]。正如我們?cè)谝?guī)范化培訓(xùn)中所發(fā)現(xiàn)，當(dāng)規(guī)培住院醫(yī)師數(shù)量增多后，規(guī)培醫(yī)生的工作強(qiáng)度雖然顯著下降，但不僅規(guī)培效果受到一定影響，且住院醫(yī)師并未出現(xiàn)幸福感的顯著提高。在疫情暴發(fā)期間，我們的經(jīng)驗(yàn)提示未來(lái)應(yīng)該考慮加強(qiáng)受訓(xùn)者與培訓(xùn)者的溝通，比如博后或研究生與導(dǎo)師間或內(nèi)科學(xué)系間更為密切的溝通機(jī)制，甚至應(yīng)鼓勵(lì)以小組形式或匿名形式的反饋，從而加強(qiáng)對(duì)其心理健康情況的了解及早期疏導(dǎo)。針對(duì)住院醫(yī)師的個(gè)人層面，我們應(yīng)考慮在培訓(xùn)期內(nèi)進(jìn)一步加強(qiáng)敘事醫(yī)學(xué)、溝通技巧、壓力管理、正念等課程內(nèi)容，通過(guò)提高對(duì)壓力的認(rèn)知，增加可疏導(dǎo)的渠道與手段，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的支持作用等方面來(lái)改善住院醫(yī)師的心理健康狀態(tài)。

4 結(jié)語(yǔ)

自2003年SARS疫情暴發(fā)以來(lái)，17年后，類(lèi)似但更為嚴(yán)峻的疫情再次暴發(fā)。時(shí)疫面前，所有醫(yī)者展示出了逆行者的勇氣和專業(yè)知識(shí)的力量。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)過(guò)將近百年的發(fā)展與傳承，再次在疫情中發(fā)揮了重要作用。同時(shí)，隨著疫情后醫(yī)學(xué)教育形勢(shì)的變化，我們也應(yīng)該反思自身教育制度的不足之處，加強(qiáng)核心崗位勝任力中職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，重視平時(shí)與特殊時(shí)期住院醫(yī)師身心健康的關(guān)懷，從而促進(jìn)內(nèi)科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育更加完善。