魏興梅，高志強(qiáng)，楊 華，商瑩瑩，田 旭，趙 楊，馮國棟

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730)

據(jù)全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示[1]，到2006年為止中國聽力障礙者2 780萬，占總殘疾人口數(shù)的33.52%，位居各類殘疾之首。而全世界有6.5%的人口，約10億人有或輕或重的聽力障礙[2]。面對龐大的患者數(shù)量，潛在的人工耳蝸植入手術(shù)任務(wù)給臨床醫(yī)師帶來巨大挑戰(zhàn)。隨著人工耳蝸植入技術(shù)的推廣和普及，這一技術(shù)已不局限于少數(shù)重點(diǎn)科室可以開展，目前基層醫(yī)院已在陸續(xù)展開[3]，但人工耳蝸植入手術(shù)操作技術(shù)在不同地區(qū)不同級別的醫(yī)院同質(zhì)性較差，所以人工耳蝸手術(shù)的培訓(xùn)顯得至關(guān)重要[3]。如何科學(xué)的開展人工耳蝸操作技術(shù)培訓(xùn)成為新的課題，本研究總結(jié)了兩期人工耳蝸植入技術(shù)培訓(xùn)課程的效果，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科顳骨微創(chuàng)外科實驗室完成人工耳蝸植入技術(shù)培訓(xùn)班的24名學(xué)員，2014年和2017年各有12名。

1.2 研究方法

采用自制調(diào)查問卷形式評估學(xué)員實施教學(xué)前后的教學(xué)成果和對學(xué)習(xí)班的評價及意見。

1.3 教學(xué)實施

1.3.1 硬件設(shè)施：多功能教室一間、專業(yè)外科技術(shù)實驗室一間、顳骨微創(chuàng)外科技術(shù)實驗臺(集成沖洗吸引裝置、燈光、顯微鏡、多媒體視頻演示系統(tǒng))12臺、顳骨固定器12套、手術(shù)動力系統(tǒng)、人工耳蝸植入手術(shù)專用器械12套、顳骨每人1塊、人工耳蝸訓(xùn)練電極每人1根、大屏幕液晶顯示器演示系統(tǒng)1套、立體三維眼鏡30副等。

1.3.2 教學(xué)模式：操作訓(xùn)練8課時，在一塊顳骨上完成經(jīng)面隱窩入路人工耳蝸植入術(shù)、巖骨次全切+人工耳蝸植入術(shù)、聽囊進(jìn)路進(jìn)一步認(rèn)識耳蝸、前庭、內(nèi)聽道與人工耳蝸電極，每一步驟均包括解剖演示、操作訓(xùn)練和討論3個環(huán)節(jié)。

專題講座8課時，內(nèi)容包括人工耳蝸手術(shù)植入原理與外科要點(diǎn)、人工耳蝸植入術(shù)聽力評估、人工耳蝸影像學(xué)評估方法、人工耳蝸調(diào)試及故障排查、人工耳蝸術(shù)后康復(fù)、人工耳蝸術(shù)病例分享及常見并發(fā)癥處理。

1.3.3 教學(xué)方法：小班授課，每個學(xué)員一個訓(xùn)練工位，一套器械，一個標(biāo)本，分步練習(xí)。事先錄制好操作錄像并標(biāo)好操作要點(diǎn)進(jìn)行講解后，每個學(xué)員的顯微操作過程與顯示器同步，方便學(xué)員間分享和教員發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正。每單元結(jié)束后結(jié)合實際手術(shù)錄像進(jìn)行討論。對關(guān)鍵步驟逐個標(biāo)本集中分析點(diǎn)評。

1.3.4 教學(xué)要點(diǎn)：1)強(qiáng)調(diào)將面隱窩輪廓化，即“看見但不暴露”面神經(jīng)垂直段和鼓索神經(jīng)全部并去除面隱窩內(nèi)所有骨質(zhì)；2)圓窗膜完全暴露；3)體會外耳道后壁骨質(zhì)處理對上述兩個結(jié)構(gòu)暴露的影響；4)對于開放面隱窩和暴露圓窗膜步驟集中點(diǎn)評；5)強(qiáng)調(diào)巖骨次全切除術(shù)作為顳骨外科的基本功對于人工耳蝸植入技術(shù)掌握的意義，并在完成巖骨次全切除術(shù)完成后對該步驟集中點(diǎn)評；6)完成迷路和耳蝸結(jié)構(gòu)的顯示(blue line，看見但不暴露)、開放、電極植入觀察、內(nèi)聽道與耳蝸關(guān)系觀察。

1.4 教學(xué)效果評價

培訓(xùn)開始和結(jié)束后通過問卷了解學(xué)員的職稱、學(xué)歷等信息，調(diào)查學(xué)員所在科室人工耳蝸植入的開展情況及此次學(xué)習(xí)班的收獲和對培訓(xùn)班教學(xué)特點(diǎn)的評價等。多選題選項按重要順序，首選答案分?jǐn)?shù)最高，賦值為5分，次選答案賦值4分，依次遞減，單選題統(tǒng)計每個選項選擇的人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員分布

學(xué)員來自國內(nèi)13個省、市、自治區(qū)，24位學(xué)員中，正高級職稱33.3%(8/24)，副高級職稱16.7%(4/24),中級職稱50.0%(12/24)，其中博士、碩士及本科學(xué)歷分別為58.3%、25.0%、16.7%。

2.2 既往手術(shù)經(jīng)驗及認(rèn)識

50.0%的學(xué)員有人工耳蝸植入的手術(shù)經(jīng)驗，91.7%有中耳乳突手術(shù)的經(jīng)驗，16.7%有巖骨次全切除手術(shù)的經(jīng)驗，所有學(xué)員均參加過顳骨解剖培訓(xùn)，83.3%的學(xué)員參加過面隱窩進(jìn)路解剖訓(xùn)練，50.0%的學(xué)員參加過面隱窩徑路人工耳蝸植入訓(xùn)練，33.3%的學(xué)員參加過巖骨次全切的解剖訓(xùn)練。培訓(xùn)前66.7%的學(xué)員在工作中發(fā)現(xiàn)90.0%的患者可以行圓窗進(jìn)路進(jìn)行人工耳蝸植入，16.7%的學(xué)員發(fā)現(xiàn)70.0%的患者可行圓窗進(jìn)路人工耳蝸植入，各有8.3%的學(xué)員認(rèn)為可行圓窗植入患者占50.0%和20.0%。培訓(xùn)前91.7%的學(xué)員認(rèn)為二腹肌嵴是定位面神經(jīng)的很重要標(biāo)志之一；91.7%的學(xué)員認(rèn)為人工耳蝸植入術(shù)外科技術(shù)會影響最終的植入效果，8.3%的學(xué)員不確定外科技術(shù)會影響最終植入效果。

2.3 培訓(xùn)班收獲與評價

91.7%(22/24)的學(xué)員認(rèn)為此次培訓(xùn)對手術(shù)非常有幫助，8.3%(2/24)的學(xué)員認(rèn)為對培訓(xùn)有一定幫助；關(guān)于參加學(xué)習(xí)班幫助最大的內(nèi)容，得分最高的為經(jīng)面隱窩入路，其次是巖骨次全切+人工耳蝸植入；對于參加學(xué)習(xí)班最大的收獲，得分最高的為使對顳骨的解剖有了進(jìn)一步了解，其次為使掌握了人工耳蝸外科技術(shù)的訓(xùn)練方法，可以在自己的醫(yī)院經(jīng)常按照這些方法訓(xùn)練，不斷提高；關(guān)于培訓(xùn)班的組織和課程設(shè)置，對于獲益最大的環(huán)節(jié)，得分最高的是step by step的授課方式，其次是課程設(shè)置包括面隱窩進(jìn)路，巖骨次全切和經(jīng)聽囊進(jìn)路的內(nèi)容。上述內(nèi)容各項具體得分見圖1。預(yù)計完成本次培訓(xùn)后，在工作中可以行圓窗進(jìn)路進(jìn)行人工耳蝸植入的患者比例為50.0%，70.0%和90.0%的比例分別是33.3%。本次培訓(xùn)后100%的學(xué)員認(rèn)為二腹肌嵴是定位面神經(jīng)的很重要的標(biāo)志之一；100%的學(xué)員認(rèn)為人工耳蝸植入術(shù)外科技術(shù)會影響最終植入效果。

圖1 培訓(xùn)的收獲與評價各選項內(nèi)容及得分Fig 1 Figure of the training harvest and evaluation of each option and score chart(CI=cochlear implant)

3 討論

參加培訓(xùn)的學(xué)員中50.0%為中級職稱，中級職稱正是學(xué)習(xí)手術(shù)的黃金時期，加強(qiáng)對中級職稱醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)對于培養(yǎng)學(xué)科人才和造?；颊咧陵P(guān)重要。

通過這兩期專題培訓(xùn)班的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后對于面神經(jīng)定位標(biāo)志比例的認(rèn)識以及人工耳蝸植入外科技術(shù)對植入效果有影響的學(xué)員比例顯著增加，體現(xiàn)了基于顳骨外科原理進(jìn)行人工耳蝸技術(shù)培訓(xùn)的效果。本研究結(jié)果顯示培訓(xùn)后認(rèn)為可經(jīng)圓窗入路植入人工耳蝸的比例提高，可能由于培訓(xùn)班詳細(xì)講述了圓窗進(jìn)路的所有要點(diǎn)，使一些基礎(chǔ)較差的學(xué)員增強(qiáng)了信心。

本學(xué)習(xí)班學(xué)員認(rèn)為最有幫助的是面隱窩入路，其次是巖骨次全切+人工耳蝸植入術(shù)。目前人工耳蝸植入手術(shù)入路主要是經(jīng)面隱窩入路[4]，故通常的人工耳蝸植入培訓(xùn)班亦僅介紹面隱窩入路，但在一些特殊情況下，如內(nèi)耳畸形、嚴(yán)重中耳炎的患者中無法通過面隱窩進(jìn)路植入人工耳蝸，此種情況下需要根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)入路[5]。其中巖骨次全切這一外科技術(shù)是基于顳骨顯微外科發(fā)展而來的，是眾多其他手術(shù)入路的基礎(chǔ)[6-7]。已有眾多報道介紹了巖骨次全切應(yīng)用于人工耳蝸植入[8-10]。此次對于巖骨次全切除術(shù)的培訓(xùn)可幫助學(xué)員深入認(rèn)識顳骨解剖，通過解剖耳蝸深刻了解耳蝸電極與鼓岬、蝸神經(jīng)、前庭和內(nèi)聽道的關(guān)系，這也是本培訓(xùn)班課程設(shè)計較以往學(xué)習(xí)班的重要改進(jìn)。

本學(xué)習(xí)班學(xué)員反饋課程設(shè)置中獲益最大的環(huán)節(jié)就是step by step的授課方式，此方式較有的學(xué)習(xí)班將學(xué)員分為兩組進(jìn)行輪流手術(shù)操作的教學(xué)方法更高效，更容易保證學(xué)員操作的一致性，從而保證每一步達(dá)到訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練[14]。

對于課程設(shè)置的反饋中學(xué)習(xí)班提供的可達(dá)到術(shù)中體位要求的設(shè)備也獲得了學(xué)員的好評，體現(xiàn)出培訓(xùn)班成功必不可少儀器設(shè)備等硬件條件的支持，該設(shè)備可實現(xiàn)準(zhǔn)確的變換方位和固定標(biāo)本，而且便于操作者從不同角度辨別解剖關(guān)系，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。

采用小班授課、分步教學(xué)的培訓(xùn)模式有助于學(xué)員更好地掌握培訓(xùn)內(nèi)容，集中討論和操作點(diǎn)評是提高學(xué)員操作水平的重要手段，良好的硬件支持是學(xué)習(xí)班成功必不可少的條件。