及松潔，黃 野，唐 競，杜 輝，邵宏翊，姜 旭，周一新

(北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科，北京 100035)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種累及多關節(jié)的疾病，20%的患者自足踝部起病，50%的患者出現(xiàn)足踝功能受限，90%的患者會出現(xiàn)不同程度足畸形[1-2]。前足小滑膜關節(jié)多，較中后足更易受累[1,3]，80%的患者跖趾關節(jié)(metatarso-phalangeal joint，MTP)在病程早期即出現(xiàn)病變[4]。類風濕足的前足畸形包括足第一趾外翻甚至半脫位、第二至五跖趾關節(jié)背側(cè)半脫位或脫位，第二至五趾出現(xiàn)錘狀趾畸形[2]，這種畸形是由于滑膜浸潤小關節(jié)，以及足內(nèi)在肌和外部肌的失衡導致[5]。部分患者由于前足疼痛、嚴重畸形、功能障礙，需行手術治療。類風濕足的手術方法選擇存在爭議[6]，目前國內(nèi)關于類風濕前足畸形的手術治療研究較少，本研究旨在對21例36足類風濕關節(jié)炎前足畸形行第一MTP融合、第二至五MTP成形術手術效果進行療效分析。

1 病例與方法

1.1 病例

選取2015年1月至2019年12月進行類風濕足手術治療的患者。納入標準：1)患足有嚴重第一趾外翻畸形、第二至五MTP脫位或半脫位、跖骨頭下方頑固的胼胝體引起足部疼痛，足趾錘狀趾畸形；2)除存在不同程度足縱弓降低外,無中后足畸形及疼痛；3)既往保守治療1年以上，疼痛、畸形、行走功能障礙未緩解；4)類風濕診斷明確，疾病處于非活動期。排除標準：1)合并中后足明顯畸形或有中后足明顯疼痛；2)有既往足踝創(chuàng)傷或手術史；3)無疼痛及功能障礙僅為改善外觀手術；4)類風濕內(nèi)科情況控制不滿意。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審批許可。本研究共患者21例 (36足)，均為女性，平均年齡(63.6±6.0)歲。

1.2 方法

1.2.1 術前評估:術前常規(guī)行患足負重正側(cè)位X線檢查，測量拇趾外翻角(hallux valgus angle，HVA)，第一、二跖骨間角(intermetatarsal angle，IMA)(圖1)。參照美國矯形足踝協(xié)會(American Orthopaedic Foot &Ankle Society，AOFAS)拇指-跖趾關節(jié)評分標準進行療效評定。本組患者術前HVA為37.2°±7.5°；IMA 為15.7°±2.7°。術前AOFAS評分為(37.8±6.0)分。術前視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)為 (8.4+1.1)分。

圖1 術前X線正位測量HVA和IMAFig 1 Hallux valgus angle (HVA)and intermetatarsal angle(IMA)were measured preoperatively on X-ray films of foot weight bearing anterioposterior position

1.2.2 手術方法:采用椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，足部驅(qū)血后上踝止血帶。首先行第一MTP融合術。于第一MTP背內(nèi)側(cè)切口長約5 cm。拇長伸肌腱內(nèi)側(cè)切開關節(jié)囊，暴露第一MTP。在冠狀溝處切除第一跖骨頭多余骨贅，陰銼修整跖骨頭關節(jié)面，陽銼修整近節(jié)跖骨基底關節(jié)面，使融合兩端球窩匹配。融合兩端骨面鉆孔后臨時固定第一MTP在合適位置，使拇趾與跖骨干成背伸20°～25°，外翻10°～15°的位置。術中透視確認關節(jié)融合位置滿意后用背側(cè)加壓鎖定鋼板固定，必要時可聯(lián)合1枚斜行空心加壓螺釘(圖2)。然后行第二至五MTP成形術。于第二、三和四、五跖骨間隙背側(cè)分別行縱行切口，牽開伸趾肌腱，松解跖骨頭處背側(cè)關節(jié)囊及側(cè)副韌帶，由內(nèi)向外于跖骨干骺端切除第二至五跖骨頭，注意清理殘端銳利骨面，并使截骨端平面呈圓滑弧形。錘狀趾行趾間關節(jié)融合，克氏針固定MTP于中立位(圖2)。分層縫合切口后松止血帶觀察足趾血運。使用彈力繃帶適度加壓前足。2周拆線，6周拔除克氏針，指導患者穿前足減壓鞋下地行走。術后3個月復查，X線片顯示骨性愈合后完全負重。

L.left圖2 術后足正側(cè)斜位Fig 2 postoperative X-ray films on anteroposterior， lateral and oblique posititon

1.2.3 隨訪及療效評估:術后3個月、6個月、1年定期復查。最后一次隨訪時行患足負重位X線檢查，測量HVA、IMA(圖3)，采用AOFAS拇趾-跖趾關節(jié)-趾間關節(jié)評分標準及VAS疼痛評分標準進行評估。

L.left圖3 隨訪時X線正位測量HVA和IMAFig 3 HVA and IMA were measured at follow-up on X-ray films of foot weight bearing anterioposterior position

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 臨床隨訪結(jié)果

21例(36足)患者均切口一期愈合，無切口感染。病例隨訪(28～42)個月，平均隨訪(39.2±5.1)個月，無足趾壞死，無骨不愈合等并發(fā)癥出現(xiàn)。2例(2足)術后出現(xiàn)拇指背內(nèi)側(cè)皮膚麻木，隨訪時癥狀消失?；甲阃庥^和行走步態(tài)均較術前改善，足部疼痛緩解，第二至五跖骨頭下痛性胼胝消失。AOFAS評分為優(yōu)(>90)有7足(19.4%)，評分為良的(75～89)有23足(63.9%)，評分為可(60～74)的有6足(16.7%)。術前術后AOFAS和VAS評分比較見表1。

表1 術前術后AOFAS評分和VAS評分比較Table 1 Pre-operative and post-operative AOFAS and VAS of the cases

2.2 影像學測量結(jié)果

末次隨訪時，拍攝患足負重位X線，測量HVA和IMA，與術前相比較(表2)。

表2 術前術后影像學結(jié)果比較Table 2 Comparison of pre-operative and post-operative

3 討論

目前對類風濕導致的前足畸形手術方法的選擇仍有爭論。術式的選擇需要根據(jù)病變累及的關節(jié)和關節(jié)損害的程度決定。一些學者認為第一MTP成形術，如Keller手術是有效的治療方法[7]。但是由于足內(nèi)側(cè)柱功能的下降，遠期容易出現(xiàn)外翻復發(fā)、轉(zhuǎn)移性跖痛癥、跖角化病等。也有學者采用MTP置換術治療類風濕足畸形[8,9]，但術后骨贅形成、骨質(zhì)溶解、轉(zhuǎn)移性跖骨痛和植入物失敗等并發(fā)癥發(fā)生率較高。既往報道了60例關節(jié)置換聯(lián)合第二至五跖骨截骨術，平均隨訪12年，翻修率為7%，假體周圍骨折發(fā)生率為13%[9]。類風濕患者骨質(zhì)條件差，炎性反應重，因此對類風濕的患者行第一MTP置換時應謹慎行事。

第一MTP融合術能夠恢復拇趾力線，穩(wěn)定第一MTP，均勻分布足底應力，維持足內(nèi)側(cè)柱的負重能力。關節(jié)融合術與關節(jié)成形術相比，術后外翻的復發(fā)率降低50%[3]。第一MTP融合術能有效恢復前足力線及內(nèi)側(cè)柱的支持作用[3]，改善前足負重。有學者采用第一MTP融合聯(lián)合第二至五跖骨頭切除術治療58 足，90%患足AOFAS評分結(jié)果滿意[2]。本研究中，36足平均隨訪(39.2±5.1)個月，術后比術前的AOFAS評分顯著改善，也說明了手術的有效性。既往有研究對比第一MTP融合術及成形術，發(fā)現(xiàn)MTP融合術能有效減少HVA和第一、五IMA，對前足畸形矯正效果較好[10]。本組病例中，術后HVA和IMA較術前均明顯改善。需要注意的是，手術中不要松解拇收肌，MTP融合后，止在近節(jié)趾骨基底的拇收肌是維持前足橫弓，改善IMA的重要結(jié)構[11]。

用于融合的內(nèi)固定物包括拉力釘、克氏針、U形釘、鎖定鋼板等[1]。使用鎖定骨板的MTP未融合率高于非鎖定鋼板[12]，使用鋼板和拉力螺釘使跖趾關節(jié)融合率高達100%[2]。本組病例使用加壓鎖定鋼板，部分病例配合空心加壓釘進行固定，未出現(xiàn)骨不愈合。術中要確保MTP節(jié)融合在功能位，即10°～15°外翻，20°～30°背屈[2]。如果拇趾過度背屈會影響足趾抓地的能力，導致轉(zhuǎn)移性跖痛癥以及足趾背側(cè)與鞋的摩擦；過度跖屈會加速趾間關節(jié)的退變，應力過度集中導致的趾間關節(jié)炎是常見的術后并發(fā)癥[13]。

有學者采用第二至五跖骨截骨術來糾正類風濕前足畸形[12]，但是效果并不肯定。有研究采用第一MTP融合聯(lián)合第二至五跖骨Weil截骨術治療類風濕前足畸形，平均隨訪26.2個月，12%因跖痛需要行翻修或跖趾關節(jié)切除術[14]。使用跖骨頭切除術治療第二至五趾畸形，手術簡單，臨床效果可靠[15]。本組病例采用MTP成形進行治療，至隨訪時沒有患者出現(xiàn)跖痛復發(fā)，或足底胼胝復發(fā)。術中注意將跖骨重建成光滑的弧形，這有利于前足應力的平均分布還可以避免畸形復發(fā)。

對于第二至五趾畸形的矯正，輕度的錘狀趾畸形，可行閉合手法復位矯正；對于嚴重的畸形，可采用近趾間關節(jié)融合術。術后第二至五趾伸直位予克氏針聯(lián)合固定跖骨和趾骨6 周。在手術中應注意，跖骨頭切除后，將趾長伸肌腱利用克氏針固定在跖骨和近節(jié)趾骨基底之間，促進其攣縮，避免跖骨短縮導致的趾伸肌腱松弛。

足趾壞死是術后常見的并發(fā)癥。將跖屈的錘狀趾矯正后,血管牽拉攣縮，容易發(fā)生足趾末端血供障礙，從而造成足趾末端壞死。術前應充分評估足部供血情況,術中精細操作，減少不必要的剝離，注意保護皮神經(jīng)，避免術后出現(xiàn)足趾感覺障礙。術后密切觀察足趾血供情況，若發(fā)現(xiàn)足趾血供不佳，可通過擴充血容量改善循環(huán)、罌粟堿肌肉注射、局部烤燈照射等方法，也可拔除固定足趾的克氏針以解除血管的牽拉。本研究中未出現(xiàn)足趾壞死。

綜上所述，采用第一MTP融合聯(lián)合第二至五MTP成形治療類風濕前足畸形近期效果肯定，患者術后外形、疼痛及功能明顯改善。值得注意的是，此手術僅能糾正前足畸形，對足縱弓無改變，因此如患者合并平足畸形無法糾正，應術前與患者重復溝通。本方法的中遠期療效需要在進一步的研究中繼續(xù)觀察。