姜業(yè)海,侯國軍*,董秀哲*,王立國

(1.延邊大學附屬醫(yī)院,吉林 延吉 133000;2.吉林醫(yī)藥學院附屬465醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

1 臨床資料

患者，女性，36歲，自訴左側腰部疼痛伴惡心、嘔吐3 d，2020年9月30日來院就診。就診前曾于外院連續(xù)2次行體外沖擊波碎石，癥狀一直未緩解。既往有糖尿病病史，入院后查體左腎區(qū)叩擊痛，強陽性，腹脹，叩診鼓音，左側腹部有明顯壓痛。泌尿系彩超示：未探及左腎，右腎集合系分離。腹部CT示：左腎區(qū)氣體影，左腎輸尿管上段結石，游離氣腹，盆腔積液。檢驗血常規(guī)：白細胞1.035×1010/L，中性粒細胞百分比89.64%。電解質：鈉122 mmol/L，氯75 mmol/L。腎功：肌酐328 μmol/L，C反應蛋白大于5 mg/L。入院后診斷:①左側腹膜后腔感染；②左腎損傷；③腎功能不全；④左輸尿管上段結石；⑤電解質紊亂。給予高級別抗生素美羅培南、補液、全身支持對癥處理。入院后患者一般狀態(tài)極差，結合病史、查體及CT檢查后，考慮腎實質感染可能性較大。單純做引流不能完全控制感染，完善術前準備后，擇期在全身麻醉狀態(tài)下行左腎切除術+左后腹腔清創(chuàng)引流術。術中切開腎周筋膜和腎周脂肪，進入腎周間隙，釋放出較多惡臭味氣體。腎實質呈腐肉樣改變，已無血液供應，在被膜下游離腎臟，游離至腎蒂處，切除左腎。術中診斷：①左腎氣性壞疽；②左側腹膜后腔感染。術后因膿毒癥病情危急，于2020年10月1日轉入重癥醫(yī)學科。待患者生命體征基本平穩(wěn)后，于2020年10月7日轉入泌尿外科進一步行?？旗柟讨委?。術后病理標本檢查結果回報：(左腎)大部分腎組織及腎周圍脂肪組織壞死伴出血，內見少量腎結構，血管擴張，故明確診斷:左腎壞死。術后給予術區(qū)引流并繼續(xù)美羅培南高級別抗生素抗炎、對癥及全身支持治療。2020年10月23日患者一般狀態(tài)恢復尚可，生命體征已平穩(wěn)，于泌尿外科無特殊處理，請示上級醫(yī)師后予以出院，出院后繼續(xù)跟蹤隨訪。

2 討 論

泌尿系氣性壞疽首次發(fā)現(xiàn)并報道是在1898年，該病來勢兇險，常常危及生命。氣性壞疽多發(fā)生在廣泛組織損傷患者中，疾病發(fā)展迅速，致死率高，是感染的嚴重并發(fā)癥之一。氣性壞疽的主要致病菌是產氣莢膜梭菌[1]。產氣莢膜梭菌是氣性壞疽致病菌中最多見的一種梭菌，分為A、B、C、D、E、F型，為厭氧菌。產氣莢膜梭菌可產生α、β、γ等12種外毒素，α毒素可分解卵磷脂損傷細胞膜。以往氣性壞疽多發(fā)生在戰(zhàn)亂或抗震救災時期。王亞煒[2]等報告軍事訓練傷口感染產氣莢膜梭菌致氣性壞疽1例，鐘鋼[3]等報道地震傷致氣性壞疽患者救治25例。現(xiàn)我國戰(zhàn)亂開放性損傷致氣性壞疽甚少，多為糖尿病基礎疾病合并開放性或閉合性損傷后致產氣莢膜梭菌感染。其特點是皮下形成大量惡臭氣體合并肌肉廣泛壞死，一旦誤診、漏診或就診不及時，則患肢致殘、組織壞死發(fā)生率極高[4]。

氣性壞疽的診斷標準主要依靠臨床表現(xiàn)及體征[5]。本例患者術前CT左腎區(qū)氣體影，泌尿系彩超未探及左腎，左腎叩擊痛陽性。術中左腎區(qū)患處釋放大量惡臭味氣體，腎實質腐肉樣改變，術中確診為左腎氣性壞疽。臨床表現(xiàn)符合氣性壞疽的一般特征。氣性壞疽現(xiàn)已少有發(fā)生，腎氣性壞疽病例更是極其罕見。本例患者影像學、體征臨床表現(xiàn)可以為以后該類患者提供診斷參考依據(jù)并借鑒。氣性壞疽還應與蜂窩織炎、壞死性筋膜炎相鑒別：①氣性壞疽潛伏期2～4 d,病原體為梭菌屬，毒力強，疼痛非常顯著，皮膚表現(xiàn)為皮膚緊張、水泡，常有氣體，累及肌肉，引流液色黑較臭，滲出液革蘭染色為陽性桿菌，無粒細胞；②蜂窩織炎潛伏期大于3 d，病原菌為梭菌屬，毒力弱，疼痛輕微，皮膚表現(xiàn)為腫脹，較多氣體，不累及肌肉，引流液稀薄、色黑而臭，滲出液革蘭染色為陽性桿菌，有粒細胞；③壞死性筋膜炎潛伏期1～4 d,病原體為厭氧菌、A組鏈球菌，毒力中等，疼痛程度不等，皮膚表現(xiàn)為水泡，常有氣體，累及肌肉，引流液為洗碗水樣、味臭，滲出液革蘭染色為多種細菌。

氣性壞疽潛伏期長，病情容易被耽誤。要想減少致殘致死率提高患者生存質量，關鍵是盡早診斷及時治療。對開放性損傷且不同程度污染、肌肉軟組織損傷、擠壓傷等患者應給予重視，提高警惕性。預防氣性壞疽的關鍵是早期徹底清創(chuàng)。治療應用大劑量青霉素類抗生素[6]。高壓氧對于氣性壞疽的治療具有較好療效，可緩解組織缺氧狀態(tài)，促進傷口愈合好轉[7]。組織一旦發(fā)生壞死應及早手術治療并輔以全身支持療法。近年來負壓封閉引流技術在氣性壞疽臨床治療中起到了良好的清創(chuàng)隔離作用并取得了較好療效[8]。本例患者入院后應用高級別抗生素美羅培南，結合輔助檢查后及時行手術腎切除術，術中徹底清創(chuàng)處理，術后繼續(xù)給予高級別抗生素，輔以全身支持療法，為腎氣性壞疽的患者提供了寶貴的治療經驗。

總之，在我國有關腎氣性壞疽的相關文獻及報道較少。燕東亮[9]等報道泌尿系器官的氣性壞疽3例，包括腎氣性壞疽和膀胱氣性壞疽。提出早期盡可能保留有功能的腎臟，不危及生命情況下首選腎造瘺引流；一旦病情危急，緊急行腎切除術是挽救患者生命的最終措施。泌尿系氣性壞疽相診斷及治療原則與一般氣性壞疽總體上是一致的。多數(shù)學者認為氣性壞疽早期診斷及時治療是關鍵。一旦發(fā)現(xiàn)應徹底清創(chuàng)，應用大劑量青霉素或高級別抗生素抗感染治療，同時配合高壓氧及負壓封閉引流術治療，輔以全身支持治理，這樣可以大大降低患者病死率、殘疾率，值得臨床繼續(xù)研究并推廣。