全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

通信作者：崔 麗，王建昌，徐先榮

空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

一、概述

甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少，或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度不同，分為臨床甲減和亞臨床甲減。根據(jù)病因進(jìn)行分類，分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減、消耗性甲減和甲狀腺激素不敏感綜合征。原發(fā)性甲減約占全部甲減的99%，橋本甲狀腺炎、甲狀腺手術(shù)和甲亢131I治療是其常見原因[1]。甲減患病率與促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)診斷切點(diǎn)值、年齡、性別、種族等因素有關(guān)。國外報(bào)道甲減的患病率為5%～10%，亞臨床甲減患病率高于臨床甲減[1]。美國國家健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查(NHANESⅢ)以年齡＞12歲的普通人群為調(diào)查對(duì)象，TSH正常上限設(shè)為4.5 mIU/L，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減的患病率為4.3%，臨床甲減患病率為0.3%[2]。根據(jù)2010年我國十個(gè)城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查，以TSH＞4.2 mIU/L為診斷切點(diǎn)值，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%[3]。

甲減也是飛行人員常見的內(nèi)分泌疾病之一。截至2018年10月美軍共有1 316例涉及甲減申請(qǐng)?zhí)卦S醫(yī)學(xué)鑒定的案例，共1 162例給予飛行合格，其中FCⅠ/ⅠA類29例、FCⅡ類497例、FCⅢ類518例、地面控制人員13例、空中交通管制員94例、導(dǎo)彈操作員38例[4]。我軍飛行人員群體中也有一定比例的甲減患者，既往資料顯示67例甲狀腺疾病患者中有2例系甲減[5]。根據(jù)空軍特色醫(yī)學(xué)中心資料，2010年1月- 2019年12月因病住院飛行人員中有25例診斷為原發(fā)性甲減，借鑒外軍做法和我軍實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行特許醫(yī)學(xué)鑒定，特許飛行合格17例，其中殲擊機(jī)飛行員10例、運(yùn)輸機(jī)飛行員1例、直升機(jī)飛行員4例、空中戰(zhàn)勤和技勤人員2例。我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定甲減飛行不合格[6-7]。近年來，隨著空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊(duì)伍的擴(kuò)大，甲減檢出率的增加，臨床治療效果的提升，申請(qǐng)?zhí)卦S飛行者可能會(huì)增多。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)根據(jù)“十二五”“十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心全軍重大課題等研究成果，組織相關(guān)專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員甲減的診斷治療，重點(diǎn)是為航空醫(yī)學(xué)鑒定提供參考依據(jù)。

二、診斷

(一)診斷依據(jù)

1.病史 甲減一般發(fā)病隱匿，大部分患者缺乏特異癥狀和體征，癥狀表現(xiàn)取決于甲狀腺激素缺乏的程度以及疾病發(fā)展的速度。常見癥狀包括乏力、不耐寒、體質(zhì)量增加、便秘、皮膚干燥、性欲減退、女性月經(jīng)紊亂、男性勃起功能障礙，也可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、抑郁、冷漠、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、勞力性呼吸困難、脫發(fā)、聲音嘶啞等。亞急性甲狀腺炎患者還可有發(fā)熱、頸前區(qū)疼痛或咽部不適等癥狀。此外，還需要詢問甲狀腺疾病史及家族史、手術(shù)史、用藥史、飲食習(xí)慣、外傷史等協(xié)助進(jìn)行病因?qū)W診斷。

2.體格檢查 典型體征可有表情呆滯、顏面或眼瞼水腫、唇厚舌大、皮膚溫度低，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢，可出現(xiàn)脛前黏液性水腫。視診和觸診可能有甲狀腺腫大、質(zhì)地改變。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺功能(簡(jiǎn)稱甲功)評(píng)估包括血清TSH、總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)。甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體是協(xié)助診斷自身免疫性甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎等)的主要指標(biāo)。必要時(shí)進(jìn)行血泌乳素、卵泡刺激素、黃體生成素、皮質(zhì)醇水平測(cè)定，以鑒別診斷垂體功能減退引起的甲減[8]。

4.影像學(xué)檢查 甲狀腺超聲檢查可顯示甲狀腺形態(tài)特征，如不均質(zhì)改變可為橋本甲狀腺炎提供依據(jù)。甲狀腺同位素掃描檢查可協(xié)助尋找異位甲狀腺(舌骨后、胸骨后、縱隔內(nèi)和卵巢甲狀腺等)。心臟超聲用于心功能評(píng)估，明確是否存在心臟相關(guān)合并癥。頸部及下肢血管超聲，協(xié)助評(píng)估是否存在動(dòng)脈粥樣硬化等合并癥。鞍區(qū)MRI檢查可明確繼發(fā)性甲減是否存在垂體病變。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.分類診斷 原發(fā)性甲減是由于甲狀腺腺體本身病變所致，血清TSH增高，TT4、FT4降低或正常。繼發(fā)性甲減是由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或TSH產(chǎn)生、分泌減少所致，血清TSH減低或正常，TT4、FT4降低，需進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變[8-9]。

2.分級(jí)診斷 臨床甲減指血清TSH增高，TT4、FT4降低。亞臨床甲減指血清TSH升高且FT4、TT4正常。亞臨床甲減根據(jù)TSH水平，分為輕度亞臨床甲減(TSH <10 mIU/L)和重度亞臨床甲減(TSH ≥ 10 mIU/L)。

三、治療

(一)內(nèi)科治療

左甲狀腺素(L-T4)是甲減的主要替代治療藥物，一般需要終身服用。亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎者的甲功多可自行恢復(fù)，應(yīng)密切復(fù)查甲功，以便及時(shí)調(diào)整藥量或停藥。重度亞臨床甲減，給予L-T4替代治療；輕度亞臨床甲減，如果伴有甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽?dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療，不伴有上述情況，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化[1]。

(二)其他治療

亞急性甲狀腺炎引起的甲減，如合并發(fā)熱、頸前區(qū)疼痛，可使用非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行對(duì)癥治療。垂體功能不全引起的繼發(fā)性甲減，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，需優(yōu)先進(jìn)行糖皮質(zhì)激素替代治療。甲狀腺癌切除術(shù)后引起甲減的治療參考軍事飛行人員甲狀腺癌特許飛行指南。

(三)航空醫(yī)學(xué)治療特色

甲減給予L-T4替代治療后，臨床癥狀可以迅速得到緩解，但重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周的時(shí)間。因此，飛行人員治療后需密切監(jiān)測(cè)甲功。

四、航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)

(一)疾病對(duì)飛行的影響

無癥狀的甲減臨床表現(xiàn)隱匿，可能延誤診斷，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)乏力、反應(yīng)遲鈍、淡漠、抑郁等，可能影響飛行人員接收和理解指令、快速反應(yīng)；關(guān)節(jié)痛、肌痛等癥狀，可能干擾肢體活動(dòng)，影響空中操作；甲減的急性并發(fā)癥——黏液水腫性昏迷，可能引起失能，直接威脅飛行安全[7,10]。

(二)航空環(huán)境對(duì)疾病的影響

飛行過程中的高強(qiáng)度、高負(fù)荷可能會(huì)加重甲減所致的疲乏、勞力性呼吸困難等，使飛行人員難以勝任飛行工作?？罩腥毖?、噪聲等因素，使甲減飛行人員注意力更加難以集中，反應(yīng)力下降，影響飛行安全[4,10]。

以上疾病對(duì)飛行的影響和航空環(huán)境對(duì)疾病的影響在特許醫(yī)學(xué)鑒定及制定隨訪方案時(shí)均應(yīng)給予關(guān)注。

五、特許醫(yī)學(xué)鑒定要求

(一)患甲減飛行人員經(jīng)系統(tǒng)、規(guī)范治療，達(dá)到如下要求，對(duì)航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估后，可啟動(dòng)特許醫(yī)學(xué)鑒定(甲狀腺癌切除術(shù)后所致甲減相關(guān)內(nèi)容在后續(xù)軍事飛行人員甲狀腺癌特許飛行指南中敘述)。

1.癥狀、體征消失；

2.甲功恢復(fù)正常且穩(wěn)定；

3.無其他合并癥；

4.殲擊機(jī)飛行員離心機(jī)檢測(cè)達(dá)到不同機(jī)種所需加速度耐力要求，運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估正常；

5.地面觀察時(shí)間不短于3個(gè)月。

(二)首次特許醫(yī)學(xué)鑒定由空軍特色醫(yī)學(xué)中心組織實(shí)施，經(jīng)飛行人員特許醫(yī)學(xué)鑒定委員會(huì)對(duì)滿足以上要求的申請(qǐng)者進(jìn)行個(gè)性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結(jié)論。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時(shí)飛行不合格結(jié)論由設(shè)有空勤科的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織評(píng)定；飛行不合格結(jié)論由空軍特色醫(yī)學(xué)中心組織評(píng)定，其中空中戰(zhàn)勤和技勤人員也可由空軍所屬醫(yī)院組織評(píng)定[11]。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患甲減的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定甲減治療后的穩(wěn)定性(特別是補(bǔ)充甲狀腺激素的劑量是否合適)、飛行耐力的恢復(fù)情況、飛行對(duì)甲狀腺功能的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，飛行員需進(jìn)行取消限制后的飛行觀察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員仍需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定正常負(fù)荷下不同機(jī)種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪，即完成中期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進(jìn)行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰(zhàn)勤人員、運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行員、運(yùn)輸直升機(jī)飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，3個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，滿足特許飛行要求者，進(jìn)入中期隨訪。

2.中期隨訪 3個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心或空軍所屬醫(yī)院復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

(二)武裝直升機(jī)飛行員、雙座殲擊機(jī)飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，3個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，滿足特許飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

(三)殲擊教練機(jī)飛行教員、單座殲擊機(jī)飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，3個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，滿足特許飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共3次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

七、三級(jí)航衛(wèi)保障的隨訪要點(diǎn)

(一)空軍特色醫(yī)學(xué)中心

綜合治療后根據(jù)不同機(jī)種、不同人員的隨訪要求進(jìn)行隨訪，詢問病史和體格檢查的同時(shí)，全面評(píng)估甲功、甲狀腺超聲、心臟及下肢動(dòng)脈超聲、心理狀態(tài)，判定是否可以回歸常態(tài)飛行，并為修訂軍事飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中甲減相關(guān)條款和特許醫(yī)學(xué)鑒定指南提供依據(jù)。

(二)航醫(yī)室和場(chǎng)站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))

1.部隊(duì)航醫(yī)室 航醫(yī)負(fù)責(zé)飛行人員甲減治療期間及恢復(fù)飛行過程中各階段的觀察，按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀察、記錄，包括觀察甲減相關(guān)癥狀，監(jiān)督管理服藥情況，按隨訪時(shí)間要求復(fù)查甲功，并記錄在飛行人員體檢本。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.場(chǎng)站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì)) 小體檢時(shí)，關(guān)注甲減相關(guān)癥狀，并按隨訪要求進(jìn)行甲功復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

(三)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)及體系醫(yī)院

空軍所屬醫(yī)院對(duì)處于中期隨訪觀察的空中技勤和戰(zhàn)勤人員、運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行員、運(yùn)輸直升機(jī)飛行員進(jìn)行評(píng)估，判定能否恢復(fù)常態(tài)飛行。回歸常態(tài)后，各醫(yī)療和療養(yǎng)單位年度大體檢時(shí)，注意各類飛行人員甲減相關(guān)癥狀，全面評(píng)估甲功、甲狀腺超聲、心臟及下肢動(dòng)脈超聲、心理狀態(tài)等。發(fā)現(xiàn)異常情況進(jìn)行相應(yīng)處置，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：楊彩哲，朱迪

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯(lián)勤保障部隊(duì)九〇〇醫(yī)院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊(duì)航醫(yī)室)、傅衛(wèi)紅(空軍第九八六醫(yī)院)、崔麗(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、付兆君(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、方毅(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)、顧國利(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、黃叢春(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、黃志芳(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、賈宏博(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、金占國(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、李玲(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院)、李相生(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉紅巾(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉勇(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、孟永霞(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院)、施斌斌(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、田建全(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、田建偉(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王建昌(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王俊華(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王開輝(聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心)、王小成(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、徐先榮(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、楊彩哲(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、曾葭(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張海濤(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張俊琦(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張青(空軍第九八六醫(yī)院)、張向陽(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張遠(yuǎn)晨露(中國人民解放軍93427部隊(duì)航醫(yī)室)、鄭軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周平(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)、周巖(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、朱迪(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鄒志康(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)