全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

通信作者：王建昌，崔 麗，徐先榮

空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

一、概述

腰椎峽部裂是指腰椎單側(cè)或雙側(cè)椎弓峽部骨質(zhì)缺陷、不連續(xù)，其在一般人群中發(fā)生率約為5%，運動員發(fā)生率約為8%[1]，飛行員發(fā)生率約為3.88%[2]。Mays[3]報告360例成人腰椎峽部裂，48.3%見于腰5節(jié)段，24.1%見于腰4節(jié)段，10.3%見于腰3節(jié)段。腰椎峽部裂可單側(cè)發(fā)病，但雙側(cè)發(fā)病更多見。

美軍2019年2月的資料顯示，共有193例飛行人員因腰椎峽部裂申請?zhí)卦S飛行，合格153例，其中FCⅠ/ⅠA類6例、FCⅡ類85例、FCⅢ類62例[4]。我軍既往招飛體檢僅使用腰椎X線檢查進行普查，存在一定的漏診，2019年、2020年空軍特色醫(yī)學(xué)中心招飛體檢資料顯示，定選階段腰椎峽部裂的檢出率分別為1.50%、1.45%，部分仍給予招飛體檢合格?，F(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中本病無具體的醫(yī)學(xué)鑒定條款，高性能殲擊機和高性能武裝直升機飛行員改裝體檢規(guī)定，腰椎峽部裂無椎體滑脫者合格，滑脫在Ⅰ度以內(nèi)個別評定，滑脫超過Ⅰ度不合格[5-6]。在實際執(zhí)行過程中，滑脫8%以下者給予改裝飛行合格，滑脫9%以上者評定為改裝飛行不合格。近年來隨著對前期改裝體檢飛行員隨訪資料的總結(jié)，對脊柱問題有了新的認(rèn)識?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心于2010年1月- 2019年12月共有38例腰椎峽部裂(滑脫9%～25%)飛行人員申請?zhí)卦S飛行，借鑒外軍做法和我軍10余年改裝體檢的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對其進行特許醫(yī)學(xué)鑒定，29例給予特許飛行合格，其中殲擊機飛行員24例，直升機飛行員5例。由于其他機種飛行人員未進行脊柱影像學(xué)普查，腰椎峽部裂可能存在漏診，且隨著影像學(xué)檢查的進展其檢出率呈上升趨勢，需提出規(guī)范完整的特許醫(yī)學(xué)鑒定原則。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會根據(jù)“十二五”“十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心全軍重大課題等研究成果，組織相關(guān)專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員腰椎峽部裂的診治，重點是為航空醫(yī)學(xué)鑒定提供依據(jù)(并發(fā)腰椎間盤突出癥手術(shù)者不在本指南范圍)。

二、診斷

(一)診斷依據(jù)

1. 病史 主要癥狀包括腰骶部疼痛，多表現(xiàn)為鈍痛；坐骨神經(jīng)受累時出現(xiàn)下肢放射痛和麻木；若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則可出現(xiàn)間歇性跛行；滑脫嚴(yán)重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。部分患者可無任何臨床癥狀[7]。

2. 體格檢查 腰椎峽部裂不伴椎管狹窄和椎間盤突出時，可有滑脫節(jié)段腰椎旁輕壓痛，直腿抬高試驗多為陰性；伴椎管狹窄時，可有跛行步態(tài)，甚至站立和行走困難、腰部畸形、活動范圍受限等；伴椎間盤突出時，局部可出現(xiàn)壓痛或叩擊痛，間接誘發(fā)下肢的放散痛，直腿抬高試驗多為陽性?；撦^重的患者可能出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路搖擺等[8]。

3. 其他檢查 肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢查可以觀察脊髓和周圍神經(jīng)的電生理改變，以及神經(jīng)壓迫損傷情況，但特異性不高。

4. 影像學(xué)檢查 腰椎正側(cè)位及雙斜位X線檢查是最基本的影像學(xué)檢查。CT檢查可以多層面、多方位重建，獲得病變的最佳視角，明顯提高腰椎峽部裂的檢出率和準(zhǔn)確率，在顯示椎弓峽部皮質(zhì)斷裂方面有優(yōu)勢[9]。MRI檢查可以顯示椎弓根部骨髓腔水腫征象，檢出椎弓峽部裂前期的應(yīng)力性損傷、椎間孔內(nèi)神經(jīng)根水腫以及椎管繼發(fā)性改變[10]。骨骼單光子發(fā)射計算機斷層掃描是監(jiān)測成骨活動最敏感的成像技術(shù)，有利于早期發(fā)現(xiàn)椎弓峽部應(yīng)力性損傷[11]。

5. 航空醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查 腰椎動力位(前屈、后伸)X線檢查，用于早期檢出腰椎峽部裂伴發(fā)的腰椎滑脫，并判斷前屈、后伸位的椎體位移情況。MRI運動成像，可以顯示腰椎運動過程中峽部裂、椎體滑脫、椎間盤突出的變化情況，用于腰椎生物運動力學(xué)評估。

(二)診斷

1. 分類診斷 根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，腰椎峽部裂分為活動性和非活動性。活動型腰椎峽部裂，繼發(fā)于應(yīng)力性損傷或應(yīng)力性骨折，急性活動性腰椎峽部裂患者可以通過治療得到治愈或明顯緩解；非活動型腰椎峽部裂為慢性椎弓峽部不連，多由于先天性發(fā)育所致[12-14]。

2. 分期診斷 骨折所致腰椎峽部裂者，初始期可見峽部骨折線，進展期可見斷端間隙增寬，終末期可見假關(guān)節(jié)形成。

3. 分級診斷 依據(jù)滑脫程度，小于25%為Ⅰ度，26%～50%為Ⅱ度，51%～75%為Ⅲ度，超過75%為Ⅳ度滑脫。依據(jù)腰椎間盤病變可分為腰椎間盤膨出、突出、脫出以及髓核游離，軍事飛行人員常見腰椎間盤膨出和突出。依據(jù)椎管狹窄情況分為：Ⅰ度(輕度)腰椎椎管狹窄，硬膜囊輕度受壓，馬尾神經(jīng)清晰可辨；Ⅱ度(中度)椎管狹窄，硬膜囊中度受壓，部分馬尾神經(jīng)受壓，二者之間無法區(qū)分；Ⅲ度(重度)椎管狹窄，硬膜囊重度受壓，無法辨別馬尾神經(jīng)[12-14]。

三、治療

(一)保守治療

無臨床癥狀者注意加強腰背肌鍛煉即可。年輕、病程較短、癥狀輕、Ⅰ度滑脫或伴有基礎(chǔ)性疾病者，采取保守治療，包括臥床休息、適當(dāng)控制日?；顒?、加強腹部及腰背部肌肉訓(xùn)練、避免腰椎過屈或過伸、進行軀干穩(wěn)定性鍛煉、佩戴胸腰支具、物理治療和中西醫(yī)結(jié)合正骨治療等[15-17]。

(二)手術(shù)治療

保守治療6個月以上癥狀無緩解，出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛，影像學(xué)顯示腰椎明顯失穩(wěn)或伴有腰椎滑脫，伴腰椎管狹窄，或不伴腰椎管狹窄但出現(xiàn)神經(jīng)根受壓/馬尾神經(jīng)綜合征者，均需要手術(shù)治療。常見手術(shù)治療方式包括神經(jīng)減壓、腰椎滑脫復(fù)位、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)和腰椎峽部裂修補術(shù)等[18-19]。

(三)航空醫(yī)學(xué)特色治療

應(yīng)關(guān)注椎間盤突出方向和嚴(yán)重程度，向側(cè)后方突出，容易壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)下肢疼痛癥狀。飛行人員一般先采取保守治療，空軍特色醫(yī)學(xué)中心開展的馮氏手法治療結(jié)合中藥外敷，對腰椎峽部裂伴發(fā)椎間盤突出的飛行人員具有較好的效果[20]；如需手術(shù)則盡可能采用微創(chuàng)治療。

四、航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點

(一)腰椎峽部裂對飛行的影響

腰椎峽部裂所引起的腰腿部疼痛不適，可能分散注意力，影響空中操作，嚴(yán)重者可能會引起失能，直接威脅飛行安全[4]。

(二)航空環(huán)境對疾病的影響

長時間坐位、加速度、振動等可能加重脊柱退變及椎體滑脫。大載荷突然作用于脊柱受力薄弱的腰椎峽部裂處，可能導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)以及脊柱負(fù)荷性損傷，誘發(fā)更明顯的臨床癥狀，甚至出現(xiàn)脊柱活動受限，危及飛行安全[4]。

以上疾病對飛行的影響和航空環(huán)境對疾病的影響在特許醫(yī)學(xué)鑒定及制定隨訪方案時均應(yīng)給予關(guān)注。

五、特許醫(yī)學(xué)鑒定要求

(一)飛行人員患腰椎峽部裂達(dá)到如下要求，并對航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點進行充分評估后，可啟動特許醫(yī)學(xué)鑒定。

1.體檢發(fā)現(xiàn)的雙側(cè)椎弓峽部裂伴Ⅰ度椎體滑脫(滑移程度為9%～25%)，椎管無狹窄或輕度狹窄，臨床無癥狀和體征；

2. 體能測試達(dá)標(biāo)，測試結(jié)束后無異常；

3. 殲擊機飛行員離心機檢查結(jié)果達(dá)到所飛機種加速度耐力要求，測試結(jié)束后無異常；

4. 地面觀察時間不短于3個月。

(二)首次特許醫(yī)學(xué)鑒定由空軍特色醫(yī)學(xué)中心組織實施，除高性能殲擊機、高性能武裝直升機飛行員外，其他飛行人員也可由設(shè)有空勤科的軍隊醫(yī)院組織實施，經(jīng)飛行人員特許醫(yī)學(xué)鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結(jié)論。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結(jié)論由設(shè)有空勤科的軍隊醫(yī)療機構(gòu)組織評定；飛行不合格結(jié)論由空軍特色醫(yī)學(xué)中心組織評定，其中空中戰(zhàn)勤和技勤人員也可由空軍所屬醫(yī)院組織評定[20-21]。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患腰椎峽部裂的飛行人員在首次特許飛行合格后，需一定時間的動態(tài)隨訪，以判定腰椎峽部裂的穩(wěn)定性、飛行耐力的變化情況、飛行對腰椎峽部裂的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，飛行人員仍需一定時間的動態(tài)隨訪，以判定正常負(fù)荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪，即完成中期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰(zhàn)勤人員、運輸(轟炸)機飛行員、運輸直升機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，12個月返設(shè)有空勤科的軍隊醫(yī)院復(fù)查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每12個月返設(shè)有空勤科的軍隊醫(yī)院或療養(yǎng)機構(gòu)復(fù)查，共2次，結(jié)論為飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3. 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

(二)武裝直升機飛行員、殲擊機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，12個月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每12個月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，結(jié)論為飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3. 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

七、三級航衛(wèi)保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫(yī)學(xué)中心

根據(jù)不同機種、不同人員隨訪要求進行隨訪，全面評估癥狀及影像學(xué)變化，做出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中腰椎峽部裂相關(guān)條款和特許醫(yī)學(xué)鑒定指南提供依據(jù)。

(二)航醫(yī)室和場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)

1. 部隊航醫(yī)室 航醫(yī)對診斷為腰椎峽部裂的飛行人員按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，詢問相關(guān)癥狀，監(jiān)督日常訓(xùn)練，指導(dǎo)開展腰背肌強化訓(xùn)練，并記錄在飛行人員體檢本上。發(fā)現(xiàn)異常情況及時轉(zhuǎn)診。

2. 場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊) 小體檢時，關(guān)注有無腰椎峽部裂相關(guān)癥狀及體征。發(fā)現(xiàn)異常情況及時轉(zhuǎn)診。

(三)療養(yǎng)機構(gòu)及體系醫(yī)院

年度大體檢時，關(guān)注有無相關(guān)癥狀及體征，必要時進行影像學(xué)評估。發(fā)現(xiàn)異常情況進行相應(yīng)處置，必要時及時轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：李相生、張金龍、杜俊杰

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯(lián)勤保障部隊九〇〇醫(yī)院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫(yī)室)、崔麗(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、杜俊杰(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、傅衛(wèi)紅(空軍第九八六醫(yī)院)、付兆君(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、顧國利(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、黃叢春(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、黃志芳(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、賈宏博(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、金占國(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、李春寶(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、李玲(聯(lián)勤保障部隊第九二五醫(yī)院)、李相生(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉紅巾(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉勇(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、孟永霞(聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院)、施斌斌(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、田建全(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、田建偉(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王建昌(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王俊華(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王開輝(聯(lián)勤保障部隊大連康復(fù)療養(yǎng)中心)、王小成(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、徐先榮(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、楊彩哲(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、曾葭(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張海濤(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張金龍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張俊琦(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張青(空軍第九八六醫(yī)院)、張向陽(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張遠(yuǎn)晨露(中國人民解放軍93427部隊航醫(yī)室)、鄭軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周平(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)、周巖(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鄒志康(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)