鄧 輝，吳麗萍，陳建華，徐曉涓，李 勇

（贛州市立醫(yī)院，江西 贛州 341000）

設(shè)區(qū)市中心城區(qū)是區(qū)域化的政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心，具有交通便利、人口密集、流動(dòng)人口多等特點(diǎn)，在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，對(duì)周圍地區(qū)產(chǎn)生較強(qiáng)的輻射作用，其疫情防控工作難度較大?，F(xiàn)以贛州市章貢區(qū)為例，分析總結(jié)江西省贛州市章貢區(qū)防控工作。

1 章貢區(qū)防控新冠肺炎情況

1.1 區(qū)情資料章貢區(qū)位于江西省南部、贛州市中偏西北部，隸屬贛州市，是贛州市委、市政府所在地，是全市的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科教和交通中心，據(jù)2018年統(tǒng)計(jì)人口為73萬，與疫情地有航運(yùn)、鐵路、公路相通，人員往來較頻繁。

1.2 防控措施

1.2.1 建立組織領(lǐng)導(dǎo)體系，統(tǒng)一指揮成立新型肺炎疫情防控應(yīng)急指揮部，建立高效運(yùn)行的指揮—響應(yīng)系統(tǒng)，包括計(jì)劃、執(zhí)行、后勤和管理等多個(gè)組成部分，進(jìn)行資源的快速整合。

1.2.2 對(duì)目標(biāo)人群實(shí)施分類管理根據(jù)流行病學(xué)史和臨床特點(diǎn)，將相關(guān)人群分為密切接觸者、疑似患者、確診患者三類［1］，分別建立管理流程及標(biāo)準(zhǔn)，其中密切接觸者又分為高危和低危組，分別由院外隔離點(diǎn)集中管理和居家隔離；疑似患者由相關(guān)醫(yī)院集中收治；確診患者集中由市定點(diǎn)醫(yī)院救治。

1.2.3 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療將各級(jí)醫(yī)院分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疑似病例診治醫(yī)院和確診患者定點(diǎn)救治醫(yī)院。不同類別任務(wù)不同：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)密切接觸人群居家隔離觀察；普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)高危密切接觸對(duì)象集中醫(yī)學(xué)觀察、疑似病例診斷和治療以及確診病例轉(zhuǎn)診；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診病例的救治。

1.2.4 管好發(fā)熱門診發(fā)熱門診是發(fā)現(xiàn)患者的一個(gè)重要場所，制定詳細(xì)、科學(xué)的流程，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例。

1.2.5 按標(biāo)準(zhǔn)按流程管理建立院外集中隔離點(diǎn)和院內(nèi)隔離病房管控標(biāo)準(zhǔn)及流程，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)以及指南等要求建立居家隔離、院外隔離點(diǎn)、疑似病例隔離病房、發(fā)熱門診等管控標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。

1.2.6 建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制

1.2.6.1 院內(nèi)外互聯(lián)機(jī)制建立隔離病房與隔離觀察點(diǎn)、居家隔離之間的互聯(lián)機(jī)制，對(duì)隔離觀察期間出現(xiàn)癥狀者統(tǒng)一轉(zhuǎn)至醫(yī)院；醫(yī)院負(fù)責(zé)制定發(fā)熱病人管理流程、院內(nèi)外隔離觀察對(duì)象轉(zhuǎn)運(yùn)流程等，對(duì)轉(zhuǎn)至院內(nèi)的相關(guān)對(duì)象進(jìn)行診治，防止患者病情進(jìn)一步發(fā)展。

1.2.6.2 建立居家隔離人群轉(zhuǎn)集中隔離點(diǎn)的流程建立居家隔離人群轉(zhuǎn)集中隔離點(diǎn)的流程，并按流程處置。

1.2.6.3 院內(nèi)建立多學(xué)科綜合診療機(jī)制建立由呼吸科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、影像、檢驗(yàn)、院感、護(hù)理、中醫(yī)等專科人員組成的專家團(tuán)隊(duì)，按“一人一團(tuán)隊(duì)”標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)隔離病房所有患者開展多學(xué)科綜合診療［4-7］，有效避免了誤診、漏診，并極大縮短了患者的確診時(shí)間。

1.2.6.4 建立疑似病例診治醫(yī)院和定點(diǎn)治療醫(yī)院之間聯(lián)動(dòng)機(jī)制當(dāng)疑似病例檢測為核酸陽性時(shí)，轉(zhuǎn)收治醫(yī)院治療。

1.2.6.5 建立醫(yī)院與疾控部門之間聯(lián)動(dòng)機(jī)制當(dāng)疑似病例診治醫(yī)院篩選出確診患者時(shí)，立即通知疾控部門進(jìn)行流調(diào)，同時(shí)將密切接觸者進(jìn)行分類處理，高危密切接觸者集中隔離觀察，低危進(jìn)行居家隔離觀察；當(dāng)從密切接觸者中發(fā)現(xiàn)疑似患者時(shí)，立即轉(zhuǎn)疑似病例診治醫(yī)院隔離診治。

1.2.7 全民動(dòng)員、全力以赴抗擊“新冠”病毒，運(yùn)行條塊結(jié)合“多網(wǎng)協(xié)同”機(jī)制以地方黨委為領(lǐng)導(dǎo)，政府為主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)，社區(qū)為基礎(chǔ)，執(zhí)法部門為保障，構(gòu)成有力、有序、有效的群防群治組織體系，并接受監(jiān)督部門監(jiān)督。機(jī)關(guān)干部下沉社區(qū)參與防控；社區(qū)工作人員負(fù)責(zé)外來人口（含外出返回人口）排查；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門參與居家隔離監(jiān)控；疾控部門指導(dǎo)消殺和負(fù)責(zé)流調(diào)、病例轉(zhuǎn)運(yùn)；執(zhí)法部門協(xié)助并提供保障。各部門職責(zé)清楚，互相配合，數(shù)據(jù)共享。

1.2.8 信息化助力防控工作通過建立微信掃碼識(shí)別系統(tǒng)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)作用，幫助排查，同時(shí)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的信息互通共享。

2 防控成效

2020年1—4月湖北（含武漢）來章貢區(qū)人員共5 759人，境外返回章貢區(qū)人員共1 239人。共計(jì)收治28 例確診病例，其中輸入性病例25 例，本土關(guān)聯(lián)性病例3 例，聚集性、家族性發(fā)病共5 組25 例；疑似病例120人次；集中醫(yī)學(xué)觀察1 133人次。本區(qū)域28例確診患者，19 例為集中醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)或居家隔離人群中發(fā)現(xiàn)，9例為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診發(fā)現(xiàn)。

28 例發(fā)病病例中無死亡病例，無醫(yī)務(wù)人員和防控工作人員感染。

3 討論

3.1 防控經(jīng)驗(yàn)

3.1.1 突發(fā)公共事件的應(yīng)急管理體系突發(fā)公共事件的應(yīng)急管理體系可反映城市治理能力，建立高效的統(tǒng)一指揮調(diào)度系統(tǒng)，對(duì)各方力量進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度，在此次防控中起重要作用。

3.1.2 隔離觀察是重要的防控措施新冠肺炎具有較強(qiáng)的傳染性，通過隔離可有效阻斷傳播，建立集中隔離觀察點(diǎn)和嚴(yán)格居家隔離是本區(qū)域防控的重要手段。

3.1.3 建立系列防控制度和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推行分級(jí)診療和人員分類管理建立系列防控制度和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推行分級(jí)診療和人員分類管理，是防控重要保障。按照國家診治標(biāo)準(zhǔn)及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，制定出適合本區(qū)域的人員分類管理標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)診療規(guī)范，包括社區(qū)居家隔離管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，隔離觀察點(diǎn)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，疑似病例診治管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)與隔離觀察點(diǎn)、醫(yī)院與社區(qū)、醫(yī)院與隔離觀察點(diǎn)、疑似病例診治醫(yī)院與定點(diǎn)救治醫(yī)院之間信息互通制度和轉(zhuǎn)診規(guī)范，共同構(gòu)建有序的防治網(wǎng)絡(luò)，確保防控與診治工作有序進(jìn)行。

3.1.4 社區(qū)動(dòng)員、群防群控社區(qū)動(dòng)員、群防群控是致勝法寶。

3.1.5 大數(shù)據(jù)和信息化管理在交通便利、人口流動(dòng)量大的狀況下，大數(shù)據(jù)和信息化管理提升防控效率。

3.2 存在的不足

3.2.1 政府對(duì)公共衛(wèi)生重視程度不足在相當(dāng)一段時(shí)期，我國的經(jīng)濟(jì)模式一直以經(jīng)濟(jì)增長為導(dǎo)向和核心，GDP 成為衡量經(jīng)濟(jì)增長的最重要指標(biāo)，一度成為衡量政府能力的基礎(chǔ)。盡管國家提出“可持續(xù)發(fā)展”戰(zhàn)略，但目前尚缺乏科學(xué)衡量指標(biāo)，在不少?zèng)Q策者心中，經(jīng)濟(jì)增長依舊是第一位，環(huán)境、醫(yī)療保障、就業(yè)、公共衛(wèi)生防疫系統(tǒng)等構(gòu)成經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一系列關(guān)鍵要素卻被忽略，此次疫情突發(fā)，公共衛(wèi)生成為防控工作的短板。

3.2.2 不發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)公立醫(yī)院投入較少，政府辦醫(yī)責(zé)任落實(shí)不足不發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)公立醫(yī)院投入較少，政府辦醫(yī)責(zé)任落實(shí)不足，從某種程度隱性鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收。醫(yī)院為了生存，為了留住人才，迫使走向市場、追求盈利，甚至導(dǎo)致公立醫(yī)院價(jià)值觀、發(fā)展觀扭曲，其發(fā)展方向出現(xiàn)偏差，帶來的結(jié)果必然是防疫能力薄弱。

3.2.3 碎片化的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和無序的就醫(yī)狀態(tài)碎片化的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和無序的就醫(yī)狀態(tài)不利于疾病的防控。我國曾經(jīng)有過一個(gè)相當(dāng)健全的公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系，即縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)，有序診療防控，曾經(jīng)得到全世界的認(rèn)可和贊許。在經(jīng)濟(jì)大潮沖擊下，這個(gè)系統(tǒng)在大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)碎片化，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上是各自為戰(zhàn)。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)的管控力幾乎為零，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦獨(dú)立于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，自由發(fā)展，上下級(jí)之間幾乎沒有聯(lián)合，相反在市場面前兩者只有競爭，上下級(jí)機(jī)構(gòu)發(fā)展差別產(chǎn)生巨大虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)愈發(fā)困難，而上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)愈發(fā)龐大。未形成有效醫(yī)療秩序，百姓就醫(yī)難問題其實(shí)并沒解決，無論是慢性病或傳染病，都難以防控，一旦出現(xiàn)突發(fā)公共事件，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無能為力，而上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一床難求”，導(dǎo)致失控狀態(tài)。

3.2.4 公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足，尤其是學(xué)科帶頭人、技術(shù)骨干稀缺，非專業(yè)人員占編而專業(yè)人員入編困難，在系統(tǒng)內(nèi)形成了所謂的“占位”現(xiàn)象；醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)骨干分布不平衡，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體均衡發(fā)展。人才問題對(duì)防治的效果和效率有重要影響。

3.2.5 社區(qū)工作能力存在不足一方面是社區(qū)人力資源不足、待遇相對(duì)低，而縣（區(qū)）級(jí)機(jī)關(guān)人員臃腫，存在“頭重腳輕根底淺”狀況；另一方面社區(qū)承接的職能越來越多，所謂的“上面千根線共穿下面一根針”，不利于社會(huì)治理和突發(fā)事件防控。在新冠防控中，上級(jí)機(jī)關(guān)人員短期內(nèi)下沉到社區(qū)，彼此的融合并非理想狀態(tài)，社區(qū)的職能不能充分發(fā)揮，出現(xiàn)“舉輕若重”現(xiàn)象，且少部分下沉人員缺乏參與熱情，流于形式的下沉。同時(shí)部分社區(qū)居民存在自由散漫的心理，缺乏參與熱情和積極性，參與度不高，個(gè)別社區(qū)的凝聚力不強(qiáng)，管控潛力未充分發(fā)揮。

3.2.6 信息化助力存在缺陷缺乏統(tǒng)一的平臺(tái)或接口，各地監(jiān)測平臺(tái)未能打通，掃碼信息未能共享，流動(dòng)人群無所適從，嚴(yán)重制約了防控工作。

3.3 建議

3.3.1 強(qiáng)化縣一級(jí)公共衛(wèi)生力量鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有專業(yè)的防保人員。編制待遇必須向技術(shù)骨干傾向，留住人才。

3.3.2 加大對(duì)公立醫(yī)院的投入力度，要強(qiáng)化“公益性”公立醫(yī)院的投入是社會(huì)穩(wěn)定和發(fā)展的保障。縣級(jí)公立醫(yī)院必須具有足夠床位的標(biāo)準(zhǔn)傳染性病房。其投資應(yīng)由地方政府承擔(dān)。

3.3.3 逐步恢復(fù)建立三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)逐步恢復(fù)建立三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，上下聯(lián)動(dòng)共防疾病。

3.3.4 推行分級(jí)診療構(gòu)建有序的就醫(yī)秩序，分級(jí)診療可避免大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院人才流失，真正緩解“看病難”。要做到分級(jí)診療需衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保部門、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)齊心協(xié)力，衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)規(guī)劃設(shè)計(jì)，醫(yī)保部門出臺(tái)政策，引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院“捆綁式”而不是“走讀式”分片包干下級(jí)醫(yī)院，形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，把技術(shù)下沉一級(jí)（市級(jí)下沉縣級(jí)、縣級(jí)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)），共同發(fā)揮診治網(wǎng)絡(luò)的作用。

3.3.5 傳染性疾病的防控知識(shí)應(yīng)列入醫(yī)務(wù)人員每年強(qiáng)化培訓(xùn)的內(nèi)容由于國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，疾病譜發(fā)生改變，傳染性疾病已不再是威脅人民健康的主要病種。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染性疾病有所松懈，尤其是20 世紀(jì)90年代以后培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員更為陌生，而他們正是醫(yī)院的一線主力。應(yīng)把傳染性疾病的防控知識(shí)列入強(qiáng)制性培訓(xùn)內(nèi)容，開展多渠道、多途徑、多種形式培訓(xùn)。

3.3.6 政府應(yīng)研究并加強(qiáng)社區(qū)的綜合治理能力這關(guān)乎整個(gè)社會(huì)發(fā)展與治療。必須先改變“頭重腳輕”的狀況，社區(qū)是社會(huì)的細(xì)胞，需精簡上級(jí)機(jī)關(guān)、充實(shí)基層管理隊(duì)伍、提升基層管理水平。

3.3.7 提升信息化建設(shè)水平政府相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該主動(dòng)作為，規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，消除區(qū)域間信息壁壘，實(shí)現(xiàn)真正意義上的互聯(lián)互通，信息共享。