王 昆，謝科宇，張峰平，李其東

未來戰(zhàn)爭無跨域優(yōu)勢不勝[1]，跨域協(xié)同匯聚各域效能[2]，跨域協(xié)同救治逐漸成為聯(lián)合作戰(zhàn)戰(zhàn)場醫(yī)療保障的重要手段和基礎(chǔ)支撐。筆者創(chuàng)新提出跨域協(xié)同救治理念，圍繞其概念內(nèi)涵、重要意義和現(xiàn)實(shí)問題展開論述，列出可能提升跨域協(xié)同救治能力的實(shí)際舉措，以期對我軍戰(zhàn)場醫(yī)療保障工作提供有益借鑒。

1 跨域協(xié)同救治的概念內(nèi)涵

跨域協(xié)同是指綜合使用陸、海、空、天、網(wǎng)等領(lǐng)域能力，并使整體效果超越各部分之和[3]?？缬騾f(xié)同最大的目的是實(shí)現(xiàn)不同空間領(lǐng)域行動(dòng)的協(xié)調(diào)一致，最大限度實(shí)現(xiàn)各領(lǐng)域力量的整合[4]。戰(zhàn)場救治是指在戰(zhàn)場對傷員實(shí)施的急救、搬運(yùn)、集中和隱蔽等救治活動(dòng)[5]。筆者認(rèn)為，跨域協(xié)同救治是指：運(yùn)用協(xié)同的方法，在聯(lián)合作戰(zhàn)多域戰(zhàn)場，統(tǒng)籌調(diào)度多種醫(yī)療保障力量實(shí)施域間協(xié)作配合的綜合救治?？缬騾f(xié)同救治是多方力量協(xié)調(diào)配合完成的，主要包括跨域投送物資、跨域抵近診治、跨域傷員后送、跨域遠(yuǎn)程醫(yī)療等內(nèi)容。實(shí)施跨域協(xié)同救治需要完善分域戰(zhàn)場醫(yī)療保障機(jī)制，引導(dǎo)諸方力量有序合作、主動(dòng)配合，保持戰(zhàn)場救治體系整體性、穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)信息交互、遠(yuǎn)程支援、資源調(diào)配協(xié)調(diào)有序。

跨域協(xié)同救治力量主要由一線衛(wèi)生隊(duì)、戰(zhàn)地醫(yī)院、醫(yī)療船，跨域機(jī)動(dòng)輸送單元，后方醫(yī)療機(jī)構(gòu)3部分構(gòu)成。一線衛(wèi)生隊(duì)在受傷點(diǎn)附近實(shí)施救治和短程后送，戰(zhàn)地醫(yī)院、醫(yī)療船等前線醫(yī)療點(diǎn)主要負(fù)責(zé)對爆炸、燃燒、激光、微波、次聲和動(dòng)能武器造成的戰(zhàn)場創(chuàng)傷進(jìn)行緊急處理[6]。美軍的手術(shù)支援組、機(jī)動(dòng)外科醫(yī)院、戰(zhàn)斗支援醫(yī)院、前沿外科手術(shù)隊(duì)等都屬于這一部分[7]?？缬驒C(jī)動(dòng)輸送單元由各類野戰(zhàn)醫(yī)療車、直升機(jī)、快艇、運(yùn)輸機(jī)等平臺組成，主要是作為機(jī)動(dòng)醫(yī)療平臺把傷員運(yùn)至后方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或作為交通運(yùn)輸工具將醫(yī)療力量運(yùn)至救治現(xiàn)場。在陸路、海上、空中輸送過程中，輸送平臺兼具抗休克治療和緊急外科手術(shù)等急救功能，致力于降低休克及器官功能衰竭死亡率。后方醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要由軍隊(duì)/地方綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院組成。

2 跨域協(xié)同救治的重要意義

跨域協(xié)同救治通過非線性協(xié)作配合，創(chuàng)造有序、高效、持久的分布式醫(yī)療環(huán)境，保持醫(yī)療力量最佳狀態(tài)，提高聯(lián)合作戰(zhàn)戰(zhàn)場醫(yī)療保障效能[8]。

2.1 力量調(diào)度更高效 參與跨域協(xié)同救治的力量來自聯(lián)保部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、諸軍種基層衛(wèi)生隊(duì)、地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，在聯(lián)合作戰(zhàn)中一般服從戰(zhàn)區(qū)聯(lián)合指揮機(jī)構(gòu)衛(wèi)生勤務(wù)保障相關(guān)席位的統(tǒng)一調(diào)度安排?？缬騾f(xié)同救治從戰(zhàn)傷種類、損傷程度、傷員數(shù)量、所在領(lǐng)域等多個(gè)方面綜合分析戰(zhàn)場救治態(tài)勢，根據(jù)各方醫(yī)療保障力量能力水平、物資儲備、專業(yè)特長，實(shí)施跨域遠(yuǎn)程調(diào)度。各領(lǐng)域戰(zhàn)場救治力量，通過信息化協(xié)同手段實(shí)現(xiàn)跨域通聯(lián)交互，通過協(xié)同動(dòng)作實(shí)現(xiàn)救治技能優(yōu)長互補(bǔ)，催生“1+1＞2”的戰(zhàn)場醫(yī)療保障效能。美軍在阿富汗戰(zhàn)爭中運(yùn)用聯(lián)合投送、空運(yùn)后送等跨域救治方法，統(tǒng)一調(diào)度各方醫(yī)療力量，被擊中者病死率從越戰(zhàn)的15.8%降低到9.1%[9]。

2.2 火線救護(hù)更精準(zhǔn) 跨域協(xié)同救治能為不同樣式的聯(lián)合作戰(zhàn)提供精確的醫(yī)療保障支撐，實(shí)現(xiàn)多域精準(zhǔn)救治?？缬騾f(xié)同救治可以集中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療力量，瞄準(zhǔn)陸、海、空、天多域戰(zhàn)場保障需求，根據(jù)作戰(zhàn)任務(wù)特點(diǎn)和高概率戰(zhàn)傷種類與特點(diǎn)，提前儲備普外科、骨外科、心胸外科、神經(jīng)外科、燒傷科、麻醉科等專精人才隊(duì)伍。根據(jù)作戰(zhàn)協(xié)同規(guī)則和作戰(zhàn)態(tài)勢需求，按計(jì)劃組織或者臨機(jī)組織跨域協(xié)同救治，確保機(jī)動(dòng)醫(yī)療力量編組配置科學(xué)、野戰(zhàn)救治場所選址開設(shè)合理、急救藥劑器材投送位置精確、緊急救治進(jìn)度把握推進(jìn)精準(zhǔn)、后送轉(zhuǎn)運(yùn)路線優(yōu)選精確無誤。

2.3 救治范圍更廣闊 從敘利亞混合戰(zhàn)爭以及2020年發(fā)生的納卡沖突來看，信息化局部戰(zhàn)爭呈現(xiàn)作戰(zhàn)規(guī)模小、傷亡數(shù)量大、作戰(zhàn)力量集中、作戰(zhàn)空間分散等特點(diǎn)，這些對戰(zhàn)場協(xié)同救治能力提出了更高要求。采取聯(lián)合感知搜救、聯(lián)合投送保障、聯(lián)合抵近施救等跨域協(xié)同救治方法，能夠有效拓展各類軍民醫(yī)療保障力量的服務(wù)范圍。各協(xié)同救治單元科學(xué)選擇保障目標(biāo)、機(jī)動(dòng)路線、交通工具，依托空中醫(yī)療運(yùn)輸平臺、水面醫(yī)療救護(hù)艦艇、陸航醫(yī)療救護(hù)分隊(duì)等機(jī)動(dòng)力量，實(shí)現(xiàn)空中、海面、陸上醫(yī)療力量快速投送，用更短時(shí)間抵達(dá)更遠(yuǎn)地域，有效拓展聯(lián)合作戰(zhàn)醫(yī)療服務(wù)保障的空間范圍。

3 跨域協(xié)同救治的現(xiàn)實(shí)問題

跨域協(xié)同救治作為聯(lián)合作戰(zhàn)戰(zhàn)場醫(yī)療保障的重要組成部分，目前仍處于探索和發(fā)展階段，在實(shí)踐層面還存在一些現(xiàn)實(shí)問題。

3.1 力量配置調(diào)度困難 實(shí)施跨域協(xié)同救治，需要提前在聯(lián)合作戰(zhàn)各域戰(zhàn)場，對一線衛(wèi)生隊(duì)、前線救護(hù)站、各層級戰(zhàn)地醫(yī)院、海軍醫(yī)療艦船、空軍運(yùn)輸醫(yī)療平臺等諸多救治單元進(jìn)行配置部署。實(shí)際作戰(zhàn)中，存在信息通信網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定、衛(wèi)勤指揮鏈路不通暢、人員戰(zhàn)損評估不準(zhǔn)確等情況。戰(zhàn)場醫(yī)療保障態(tài)勢瞬息萬變，尤其是對艦船潛艇、穿插分隊(duì)和傘降機(jī)降部隊(duì)等特殊傷員的救治，救治目標(biāo)所在部隊(duì)或平臺移動(dòng)快、距離遠(yuǎn)，所在區(qū)域敵情不明，進(jìn)行有針對性的醫(yī)療力量調(diào)度難度較大。

3.2 末端救治基礎(chǔ)薄弱 在多域膠著的聯(lián)合戰(zhàn)場末端，傷員急需得到醫(yī)療保障力量的及時(shí)救治。陸戰(zhàn)場、海戰(zhàn)場一線衛(wèi)生隊(duì)救治水平有限，面對開放式外傷、沖擊波傷、燒傷等情況，僅能進(jìn)行止血、包扎、鎮(zhèn)痛、保持呼吸道暢通、抗感染、防休克等基本處置。對嚴(yán)重胸腹部損傷伴骨折或大血管損傷傷員，及時(shí)行損傷控制性手術(shù)，能提高救治成功率[10]。但具備開胸、開顱等緊急手術(shù)能力的戰(zhàn)地醫(yī)院數(shù)量有限，且許多戰(zhàn)地醫(yī)生剖胸探查或臟器切除、修補(bǔ)等損傷控制性手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)不夠豐富。當(dāng)出現(xiàn)艦船沉沒水面撈救、群體爆震傷施救等情況時(shí)，大量的專業(yè)救治人員和救援直升機(jī)難以短時(shí)間內(nèi)匯集抵達(dá)，且協(xié)調(diào)程序繁瑣[11]。

3.3 跨域后送環(huán)境復(fù)雜 聯(lián)合作戰(zhàn)跨域協(xié)同救治對象身處邊境陸戰(zhàn)場、遠(yuǎn)洋海戰(zhàn)場，環(huán)境惡劣、氣象復(fù)雜，無論是空中輸送還是水面輸送都存在諸多困難。邊境叢林地帶、高海拔地帶，傷員需由直升機(jī)送至高等級戰(zhàn)地醫(yī)院或后方軍地綜合醫(yī)院；執(zhí)行遠(yuǎn)海作戰(zhàn)任務(wù)的驅(qū)護(hù)艦，多處于遠(yuǎn)離岸基狀態(tài)，傷員先由單艦運(yùn)至編隊(duì)醫(yī)療艦，再視情由直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)上陸[12]；南海島礁出現(xiàn)重傷員時(shí)，需經(jīng)快艇、直升機(jī)運(yùn)至較大島嶼的機(jī)場，再空運(yùn)至海南。期間對于顱腦傷、胸部傷、腹部傷、脊柱骨盆傷等危重傷員的急救處置、用藥要求各不相同，途中還需克服不良天候的影響，搬運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理難度大。2010年玉樹地震后，國家調(diào)集軍地諸方物資人力，才實(shí)現(xiàn)72名傷員空運(yùn)至成都的后送救治，戰(zhàn)爭狀態(tài)下跨域救治中前接后送的協(xié)調(diào)保障難度將更高[13]。

4 提升跨域協(xié)同救治能力的實(shí)際舉措

提升聯(lián)合作戰(zhàn)跨域協(xié)同救治能力，需從合理劃分救治層級、儲備遠(yuǎn)程救治力量、統(tǒng)籌多域救治資源3個(gè)方面入手。

4.1 合理組織救治分工 根據(jù)跨域作戰(zhàn)實(shí)際情況合理組織分工，可以有效提高協(xié)同救治效能。負(fù)傷人員應(yīng)在10～15 min內(nèi)得到現(xiàn)地救治，在3 h內(nèi)得到應(yīng)急施救，6 h內(nèi)實(shí)施早期治療，12 h內(nèi)實(shí)施?？浦委焄14]。前線醫(yī)療隊(duì)、轉(zhuǎn)運(yùn)平臺、后方醫(yī)療點(diǎn)都應(yīng)該遵循戰(zhàn)場救治的時(shí)間規(guī)律，進(jìn)行救治與后送的合理分工。在等級較低的戰(zhàn)地醫(yī)院或醫(yī)療船上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快實(shí)施止血、清污，關(guān)閉胸、腹腔、切管通氣、開顱降壓等急救控制操作，且具備糾正低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒等基礎(chǔ)穩(wěn)定傷員生理功能的能力；在各域轉(zhuǎn)運(yùn)平臺上，保障人員應(yīng)依托呼吸機(jī)、除顫儀、靜脈給氧裝置，基于模糊救治理論，降低失血性、燒傷、感染性休克的死亡率，穩(wěn)定傷員生命體征[15]，同時(shí)根據(jù)需要將傷員直接后送至對應(yīng)等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[16]；在高等戰(zhàn)地醫(yī)院或后方綜合醫(yī)院全面檢測傷員傷情，分階段對損傷臟器進(jìn)行確定修復(fù)，實(shí)施系統(tǒng)治療。

4.2 儲備遠(yuǎn)程救治力量 人才培養(yǎng)方面，在軍地醫(yī)學(xué)高校臨床專業(yè)進(jìn)行遠(yuǎn)程跨域救治相關(guān)培訓(xùn)，大力建設(shè)跨域協(xié)同救治人才隊(duì)伍。戰(zhàn)前，可突擊招募培養(yǎng)跨域救治人才，進(jìn)行遠(yuǎn)距離戰(zhàn)場傷情檢測、緊急救治路徑開通、醫(yī)療人員快速投送等專項(xiàng)訓(xùn)練，充實(shí)跨域協(xié)同救治人力資源。在諾曼底登陸中，美軍從本土征召了大量外科醫(yī)生并派往前線，成功開展了大量復(fù)蘇處理、手術(shù)，有效降低了傷亡率。網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面，按照2016年國家衛(wèi)計(jì)委提出的“啟動(dòng)陸?？樟Ⅲw化緊急醫(yī)學(xué)救援網(wǎng)絡(luò)建設(shè)”工作要求，進(jìn)一步發(fā)展我國跨域遠(yuǎn)程救治信息網(wǎng)絡(luò)[17]。我軍曾成功利用網(wǎng)絡(luò)為駐利比亞維護(hù)官兵開展了遠(yuǎn)程診治[18]，聯(lián)合作戰(zhàn)中，可充分發(fā)揮現(xiàn)有遠(yuǎn)程救治平臺功能，在后方匯聚專家力量，研究救治方案，并通過信息網(wǎng)絡(luò)對于前線醫(yī)療點(diǎn)實(shí)施遠(yuǎn)程戰(zhàn)場醫(yī)療指導(dǎo)，依托一線救治力量實(shí)施救治[19]。

4.3 統(tǒng)籌多域救治資源 在作戰(zhàn)籌劃階段，應(yīng)完善跨域救治感知平臺、傷員后送平臺、資源保障平臺，對現(xiàn)有的醫(yī)療救治器材進(jìn)行換代更新，升級空中醫(yī)療平臺、建造新型醫(yī)療艦船、增配醫(yī)療直升機(jī)、改進(jìn)野戰(zhàn)醫(yī)療車；聚合軍地科研力量，研制專用藥品，研發(fā)單兵生理檢測設(shè)備、手術(shù)機(jī)器人等，形成國防衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)供應(yīng)保障鏈[20]。在作戰(zhàn)實(shí)施階段，指揮機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)普通戰(zhàn)傷、核化生損傷等不同戰(zhàn)傷的不同需求，合理進(jìn)行藥品、血制品、醫(yī)療器械和急救設(shè)備的分配管理，做好救治物資的跨域調(diào)度、物流設(shè)計(jì)、快速投送等工作。當(dāng)作戰(zhàn)規(guī)模較小、傷員較少時(shí)，主要采取跨域后送、就近入院的救治方式；當(dāng)作戰(zhàn)規(guī)模較大、傷員較多時(shí)，陸戰(zhàn)場需投送野戰(zhàn)醫(yī)療車、X線車、消毒車等大型機(jī)動(dòng)裝備，海戰(zhàn)場需配置各類醫(yī)療艦船，設(shè)置高、中、初三級醫(yī)療點(diǎn)（醫(yī)療船），層級越低越靠近作戰(zhàn)部隊(duì)。

未來聯(lián)合作戰(zhàn)戰(zhàn)場更加多維、節(jié)奏更富變化，戰(zhàn)場醫(yī)療保障呈現(xiàn)出更多新特點(diǎn)，這對我軍跨域協(xié)同救治能力提出了新的要求,必須將保障協(xié)同與作戰(zhàn)協(xié)同同步化，將戰(zhàn)場醫(yī)療保障朝跨域方向延伸，促進(jìn)優(yōu)化各類救治力量的跨域合作，切實(shí)提高聯(lián)合作戰(zhàn)跨域協(xié)同救治效率，保證廣大傷病員生命健康安全。