江慧杰,高永喜,楊俊霞,鄧永盛*

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊臨潼康復療養(yǎng)中心健康管理部中醫(yī)理療科，西安 710600；2.武警武漢特勤療養(yǎng)中心質(zhì)量管理科，武漢 430000)

軍隊調(diào)整改革,對全軍康復療養(yǎng)系統(tǒng)進行改編重組,成立多個康復療養(yǎng)中心，在軍事衛(wèi)勤上提出更高的要求。新的國際形勢、新的使命要求康復療養(yǎng)中心的建設必須面向部隊、聚焦戰(zhàn)場。軍隊康復療養(yǎng)中心平時的主要任務側(cè)重于保健療養(yǎng)，主體任務如何在戰(zhàn)時迅速地轉(zhuǎn)型為戰(zhàn)傷康復，已經(jīng)成為當下急需解決的重點難點問題[1]。 本中心立足戰(zhàn)備根本，聚焦實際困難，積極探索戰(zhàn)時“康復單元”的組建模式與人員培養(yǎng)，形成一系列的實戰(zhàn)化、規(guī)范化的新成果。為全軍康復療養(yǎng)中心能在戰(zhàn)時迅速轉(zhuǎn)型，激發(fā)衛(wèi)勤保障潛力，提高衛(wèi)勤保障能力提供可靠的借鑒依據(jù)。

1 我軍不同時期康復療養(yǎng)中心任務特點及醫(yī)務人員能力要求

1.1 平時任務特點及醫(yī)務人員能力要求平時軍隊康復療養(yǎng)中心主要任務是團以上干部療養(yǎng)保健、特勤官兵的醫(yī)學鑒定以及承辦軍內(nèi)會議與培訓。來院的療養(yǎng)員身體大都處于健康或者亞健康狀態(tài)；少部分患有慢性病的療養(yǎng)員，也都經(jīng)過規(guī)范化診治，病情處于穩(wěn)定期[2]。因此醫(yī)療主體任務為體檢篩查、保健理療以及健康教育，輔以景觀治療以舒緩身心。依據(jù)主體任務，醫(yī)務人員的能力要求多側(cè)重于防病、保健以及宣教[3]。雖然部分康復療養(yǎng)中心依托雙向轉(zhuǎn)診和地方來源接收有康復需求的患者，但由于病患數(shù)量有限，只開設少量的康復病房，編配的醫(yī)護人員也相應較少[4]，康復專業(yè)能力有限。

1.2 戰(zhàn)時任務特點及醫(yī)務人員能力要求由于戰(zhàn)時會出現(xiàn)大量的戰(zhàn)傷官兵，康復療養(yǎng)中心作為全軍戰(zhàn)訓傷康復的主體，中心任務將轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)傷康復。雖然轉(zhuǎn)運到康復療養(yǎng)中心的傷員都是經(jīng)過上級醫(yī)院治療后的，大多數(shù)傷情處于穩(wěn)定期。但由于戰(zhàn)傷的傷情復雜，病情突然惡化，發(fā)生并發(fā)癥的可能性非常高[5]；戰(zhàn)傷造成的創(chuàng)傷大，致殘率高，如何有效地康復訓練，使患者恢復自理能力，回歸社會也是各中心需要解決的問題。中心主體任務的改變，使醫(yī)務人員的主體任務也將由防病、保健、宣教轉(zhuǎn)向重癥監(jiān)護與戰(zhàn)傷康復。因此，科室與醫(yī)務人員都需要依據(jù)戰(zhàn)傷的類型進行職能劃分，針對性地提升各?？漆t(yī)務人員的康復技能水平，同時加強培養(yǎng)醫(yī)務人員的應急處變與急救能力。病房的設置也將從普通療養(yǎng)病房全面向康復病房進行功能等級轉(zhuǎn)換[6]。

2 戰(zhàn)時科室職能劃分與編配設置

康復療養(yǎng)中心主要接收上級醫(yī)療體構(gòu)救治后需要進行生理及心理康復的傷病員，目的是改善傷員的軀體功能、提高生活自理能力、改善生活質(zhì)量和適應返回社會能力[7]。本中心對現(xiàn)代戰(zhàn)爭進行系統(tǒng)的研究，全面分析現(xiàn)代戰(zhàn)爭出現(xiàn)的戰(zhàn)傷類型與發(fā)生率，并結(jié)合我軍康復療養(yǎng)中心人員體制編制的構(gòu)成，初步制定適合我軍的“康復單元”虛擬編制?！翱祻蛦卧钡目剖衣毮芘c床位占有比例依據(jù)戰(zhàn)傷的類型和發(fā)生率的高低進行優(yōu)化設置，每個單元均采用虛擬編制編配有康復醫(yī)師、康復護士、治療師等三類醫(yī)療人員。

2.1 顱腦外傷康復單元顱腦外傷是戰(zhàn)傷中發(fā)生率較高、死亡率最大、后遺癥最嚴重的損傷。顱腦外傷后康復的患者很多都處于昏迷狀態(tài)、具有不同程度的意識障礙或認知行為障礙。這部分患者的康復治療專業(yè)性強、護理難度大，科室人員應由長期從事神經(jīng)內(nèi)、外科診療及康復的醫(yī)務人員組成，病床設置數(shù)占總病床數(shù)的30%。

2.2 骨、脊髓及周圍神經(jīng)損傷康復單元骨、脊髓及周圍神經(jīng)損傷，是戰(zhàn)傷中發(fā)生率最高、致殘率最高的損傷[8]。此類損傷的患者主要表現(xiàn)為肌肉運動控制障礙、行動困難、大小便控制障礙和感覺障礙等。這類患者的康復目的主要是運動功能的恢復、自理能力的訓練。科室人員由骨科、中醫(yī)理療科和普通外科醫(yī)務人員組成，病床設置數(shù)占總病床數(shù)的30%。

2.3 心、胸外傷康復單元戰(zhàn)傷引起的心臟損傷往往比較兇險，即使搶救及時患者得以存活，心功能完全恢復也是一個非常漫長的過程。及時準確的心功能評估、長期的心電監(jiān)護是防止患者突發(fā)意外的必要保障。戰(zhàn)傷引起的心胸外傷包括肋骨骨折、氣胸、肺銼裂傷等，這些創(chuàng)傷會影響患者的肺容量和通氣功能。臨床研究表明，通過有效的康復鍛煉，可以顯著提高胸外傷，特別是肺葉切除術(shù)后患者的肺容量和通氣功能。該康復單元科室人員由原心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)務人員組成，病床設置數(shù)占總病床數(shù)的5%。

2.4 燒傷、軟組織損傷、多器官復合傷康復單元熱火力武器依舊是現(xiàn)代戰(zhàn)場的主要攻擊手段。熱效應導致的燒傷，爆震導致的軟組織損傷、多器官復合傷是傷員的常見傷。接收的這類傷員多已在上級醫(yī)院進行過治療。康復治療主要是要防止傷口和內(nèi)臟組織疤痕粘連、促進皮膚愈合及防止并發(fā)癥。該康復單元科室人員由皮膚科、燒傷科、消化內(nèi)科醫(yī)務人員組成，病床設置數(shù)占總病床數(shù)的10%。

2.5 五官、口腔損傷康復單元戰(zhàn)傷導致的頭面部傷常累及五官、口腔、喉咽部位，會造成傷員的呼吸、吞咽困難。訓練傷員有效呼吸、恢復吞咽功能是本單元康復工作的重點。該康復單元科室人員由耳鼻喉、整形和口腔科醫(yī)務人員組成，病床設置數(shù)占總病床數(shù)的10%。

2.6 心理問題康復單元各種傷病造成的疼痛與殘疾都會使傷病員產(chǎn)生不同程度的心理障礙。所以心理康復雖然作為獨立的單元，也需要參與到其他各個單元的康復治療中。心理康復單元的人員由原心理科組成，針對不同傷病類型制定不同的心理測評方案，對所有來院傷病員進行心理測評，并及時與其他康復單元治療師及時溝通， 對心理問題嚴重的傷病員及時干預，使其及早恢復心理健康。心理康復單元也應該設置少量床位，以滿足重點傷員的長期心理干預需求，病床設置數(shù)占總病床數(shù)的5%。

3 各單元編制人員的考核分配

通過查閱相關文獻資料，參考地方康復中心考核評定方式，并與權(quán)威的衛(wèi)勤管理專家進行探討，本中心初步擬訂各“康復單元”人員組成考核分配的方法流程。

3.1 全員綜合能力鑒別區(qū)分醫(yī)生、技師、護士，依據(jù)康復單元的設置，分別制定包含所有康復單元康復知識的綜合問卷，對全員進行問卷調(diào)查，統(tǒng)計問卷調(diào)查的結(jié)果，分析每個人對不同康復單元相關知識的掌握程度，作為初步編制的參考條件。

3.2 各康復單元初步編制的制定依據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，以及各康復單元理論知識得分的高低進行編配。按顱腦外傷康復單元、骨脊髓及周圍神經(jīng)損傷康復單元、心胸外傷康復單元、燒傷軟組織損傷多器官復合傷康復單元、五官口腔損傷康復單元、心理問題康復單元的先后順序依次編排，優(yōu)先保障排名靠前的康復單元的編制人數(shù)。

3.3 培訓、考核、改編機制依據(jù)初步制定的編制進行人員專業(yè)技能培訓，按季度進行各單元專業(yè)理論知識的考核鑒定，考核成績一次不合格的，將加強培訓力度；兩次不合格重新鑒定，編配到其他單元再次進行培訓考核。

3.4 實戰(zhàn)模擬訓練評定效果并作出調(diào)整每半年進行一次戰(zhàn)時康復醫(yī)療等級轉(zhuǎn)換模擬演練。按照編制情況進行各康復單元展開；并使用模擬人、模擬傷員進行康復專業(yè)能力的測試。通過演練評定轉(zhuǎn)進流程是否順暢、指揮體系是否存在漏洞、傷病員的檢傷分流是否合理、各康復單元醫(yī)療能力是否能夠滿足需要。并依據(jù)評定的結(jié)果，及時作出方案調(diào)整，優(yōu)化轉(zhuǎn)進方案。

4 醫(yī)務人員“一專多能”的培訓

臨潼康復療養(yǎng)中心作為我軍區(qū)域性康復中心之一，長期擔負軍隊傷病員的雙向轉(zhuǎn)診任務。該中心康復科長期收治各類康復患者，醫(yī)務人員有著豐富的康復治療經(jīng)驗。基于此項有利條件，本中心探索醫(yī)務人員“一專多能”的培訓模式，使工作人員擁有“一專在現(xiàn)崗，多能保戰(zhàn)時”的能力。

4.1 醫(yī)生的培養(yǎng)模式醫(yī)生的培養(yǎng)模式采用專科培養(yǎng)與康復科輪值相結(jié)合的模式。編制在各個康復單元的醫(yī)生應當在二級甲等以上醫(yī)院臨床?？七M修，全面了解掌握這類疾病的診斷與治療；在進行?？婆囵B(yǎng)后，繼續(xù)再轉(zhuǎn)科輪值一定時間，鞏固康復基本知識技能，尤其加強對應單元疾病康復水平的學習提高。

4.2 康復治療師、護士的培養(yǎng)模式鑒于我軍康復療養(yǎng)中心人員配備普遍表現(xiàn)為治療師編制不足，護理人員數(shù)量充沛的特點，康復治療師的部分工作可由護士兼任。通過研究發(fā)現(xiàn)，本中心大部分護理人員通過系統(tǒng)的培訓能夠掌握康復治療師的相關業(yè)務技能，并有部分護理人員取得康復治療師的資質(zhì)。所以，經(jīng)過系統(tǒng)的康復治療師培訓后的護理人員，能夠勝任康復治療師的工作。

護理人員的培訓首先要學習掌握康復護理技術(shù)，再者是學習治療師所要掌握的康復技術(shù)，例如物理治療、作業(yè)治療、言語治療、康復工程、傳統(tǒng)療法等。培養(yǎng)方法主要分為三大部分。

一是集中學習。通過邀請康復專家、本院有經(jīng)驗的康復護師、治療師進行授課教學，系統(tǒng)地學習康復護理學與康復治療基礎知識。

二是小班授課。分單元進行康復?？浦R授課學習，進行康復護理、治療技能的實操訓練，全方位學習掌握康復技能。并視情組織護理人員進修，學習鞏固專業(yè)技能。

三是考核評價?？己朔譃槔碚摽己撕蛯嵺`考核兩部分，綜合評定護理人員技能掌握水平與康復護理能力。并依據(jù)考核結(jié)果進行人員重新編配調(diào)整與強化教學。

5 方案實施保障

5.1 狠抓骨干人才隊伍建設針對各個康復單元人才隊伍的現(xiàn)狀，應當提前挖掘有潛力的人才，重點培養(yǎng)。除了通過進修、送學等方式培養(yǎng)骨干人才的專業(yè)能力，還要有針對性地提高各單元學科帶頭人的管理能力，使其在戰(zhàn)時轉(zhuǎn)型為康復單元后能夠進行人事管理，同時在技術(shù)上又能起到把關帶頭作用，順利保證康復單元的協(xié)調(diào)運行[8-9]。

5.2 提高科研創(chuàng)新能力建立戰(zhàn)創(chuàng)傷康復實驗中心，整合全中心科研人才，針對戰(zhàn)創(chuàng)傷康復開展新的研究；積極營造科研創(chuàng)新氛圍，鼓勵各科室新技術(shù)新業(yè)務的發(fā)展；積極申報各層級的科研課題，加大科研經(jīng)費的投入，并建立科研獎勵機制；常規(guī)開展讀書報告、科研經(jīng)驗分享、成果展示等活動，活躍思維，調(diào)動積極性。用科研帶動戰(zhàn)傷康復技術(shù)的發(fā)展，保障戰(zhàn)時康復的高能高效[10]。

5.3 優(yōu)化路徑模式傳統(tǒng)的康復療養(yǎng)模式對于病患治療的標準不具體、不全面，干預更是粗線條、不精準[11]。優(yōu)化康復療養(yǎng)的路徑模式在于區(qū)別不同類型的療養(yǎng)員，滿足療養(yǎng)人員個性化的保障需求。療養(yǎng)和康復各自有不同的路徑，并制定各自的標準規(guī)范，這對于解決目前療養(yǎng)活動隨意性大、模式單一、體能、生理訓練等問題都有很大的作用，更是戰(zhàn)時保障模式的開展基礎。

5.4 豐富資源支撐加大設備的更新力度，針對性地購買最新的康復設備，使硬件設施達到國際一流水平；加強創(chuàng)新平臺建設，成立戰(zhàn)創(chuàng)傷康復研究中心，整合科研人才與設備，共同進行創(chuàng)新技術(shù)研究；加快信息化平臺建設，開通醫(yī)學圖書、期刊、遠程教育等，整合院內(nèi)病案信息庫，開通查閱權(quán)限，為科研方便地獲取醫(yī)學信息創(chuàng)造有利條件。

6 小 結(jié)

隨著國際形勢的不斷變化，中國面臨的風險挑戰(zhàn)不斷提升，周邊不穩(wěn)定因素日益增多。面對未來可能發(fā)生的戰(zhàn)爭，要居安思危、未雨綢繆，時刻備戰(zhàn)打仗。目前軍隊的康復療養(yǎng)中心存在的主要問題：一是重服務，輕技術(shù)，康復治療的地位沒有凸顯；二是人才隊伍流失，缺少學科帶頭人，骨干人才技術(shù)水平薄弱，斷層明顯；三是學科體系不完整，缺少針對訓練傷、戰(zhàn)創(chuàng)傷等重點學科的康復技術(shù)研究。軍隊康復療養(yǎng)中心要針對這些問題，認清戰(zhàn)時定位，以戰(zhàn)時的保障模式練兵備戰(zhàn)，發(fā)展重點學科，使醫(yī)務人員擁有過硬的康復保障能力，在戰(zhàn)時才能“能打仗、打勝仗”。我軍各個康復療養(yǎng)中心應該抓緊制定適合各單位實際的平戰(zhàn)時轉(zhuǎn)化預案，并開展經(jīng)常性的演練，查漏補缺，才能在戰(zhàn)時高效率、高標準地完成戰(zhàn)傷傷員的康復保障任務。