譚相齊，張文祥，陳 嘉，戴思雨

（揚(yáng)州大學(xué)附屬興化市人民醫(yī)院，江蘇 興化 225700）

胸腰椎骨折是一種常見的脊柱損傷。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是骨折部位疼痛、胸腰椎活動(dòng)受限等，部分并發(fā)神經(jīng)損傷的患者還可出現(xiàn)下肢麻木、無(wú)力、排便功能障礙等癥狀。過(guò)去，臨床上對(duì)胸腰椎骨折患者主要是進(jìn)行傳統(tǒng)的后正中入路內(nèi)固定術(shù)。對(duì)此病患者進(jìn)行傳統(tǒng)的后正中入路內(nèi)固定術(shù)需要大范圍地剝離和牽拉其脊旁肌，易使其出現(xiàn)脊旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配的情況，從而可導(dǎo)致其術(shù)后遺留脊柱平背畸形和頑固性背痛等后遺癥，且其傷椎在復(fù)位后易形成“蛋殼樣”椎體。對(duì)此病患者進(jìn)行Wiltse 入路內(nèi)固定術(shù)是經(jīng)其多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路，不會(huì)損傷其脊旁肌，從而可顯著減輕其手術(shù)創(chuàng)傷[1-2]。本文主要是研究對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行Wiltse 入路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012 年3 月至2018 年2 月期間收治的62 例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象。其病情均符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診，均具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征，且其均自愿參與本研究。其中，排除有胸腰椎骨折史或手術(shù)史、存在凝血功能障礙、病歷資料缺失或中途退出本研究的患者。在這62 例患者中，有男性36 例，女性26 例；其年齡為14 ～58 歲，平均年齡為（42.31±5.46）歲；其受傷至接受手術(shù)的時(shí)間為1 ～5 d，平均時(shí)間為（3.10±1.90）d ；其中，T11發(fā)生骨折的患者有15 例，T12發(fā)生骨折的患者有22 例，L1發(fā)生骨折的患者有20 例，L2發(fā)生骨折的患者有5 例；因從高處墜落導(dǎo)致骨折的患者有45 例，因走路時(shí)跌倒導(dǎo)致骨折的患者有5 例，因發(fā)生交通事故導(dǎo)致骨折的患者有12 例。

1.2 方法

在這62 例患者入院后，對(duì)其均進(jìn)行Wiltse 入路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療，方法是：在手術(shù)臺(tái)上鋪設(shè)硅膠墊，協(xié)助患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上。用C 型臂X 線機(jī)對(duì)患者的傷椎進(jìn)行正位攝片，觀察其胸腰椎骨折的具體情況。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，以其傷椎為中心做一個(gè)后正中切口，切開皮膚和皮下組織，直達(dá)胸腰筋膜。用電刀自深筋膜與胸腰筋膜之間分離至棘突旁一橫指處，切開胸腰筋膜，暴露椎旁肌肉，找到多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的肌間隙，暴露傷椎及上下相鄰椎體的關(guān)節(jié)突。將椎板拉鉤置于最長(zhǎng)肌一側(cè)，在多裂肌一側(cè)放置甲狀腺拉鉤。選擇與傷椎上下相鄰椎體的關(guān)節(jié)突下緣與乳突交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，用開口器在此處進(jìn)行開口，打入導(dǎo)針。當(dāng)導(dǎo)針進(jìn)入椎體并出現(xiàn)“沙沙”的聲音時(shí)探查椎弓根四壁，若導(dǎo)針未突破椎弓根四壁且定位準(zhǔn)確后，置入椎弓根釘并安裝連接棒。用撐開器撐開傷椎，在傷椎椎弓根的孔道內(nèi)置入漏斗狀套管，經(jīng)套管向傷椎內(nèi)植入同種異體人工骨顆粒，在此過(guò)程中一邊退管一邊打壓人工骨顆粒，將其壓實(shí)。完成上述操作后，再次安裝連接棒，用撐開器撐開傷椎，盡量恢復(fù)傷椎的高度。用C 型臂X 線機(jī)對(duì)患者進(jìn)行檢查，若其傷椎的高度恢復(fù)良好，則放置引流管，縫合其手術(shù)切口。術(shù)后用抗生素對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，從術(shù)后第2 天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉。在患者出院后讓其用支具保護(hù)胸腰椎3 個(gè)月，并囑其定期回醫(yī)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)前及術(shù)后這62 例患者傷椎的高度及脊柱的Cobb 角。觀察這62 例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用± s 表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前，這62 例患者傷椎高度的平均值為（14.55±4.12）mm，術(shù)后其傷椎高度的平均值為（23.15±3.11）mm。術(shù)前，這62例患者脊柱Cobb 角的平均值為（26.39±3.02）°，術(shù)后其脊柱Cobb 角的平均值為（20.11±1.01）°。術(shù)后，這62 例患者傷椎的高度均高于術(shù)前，其脊柱的Cobb 角均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后，這62 例患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、切口感染、血腫等并發(fā)癥。

3 討論

Wiltse 入路內(nèi)固定術(shù)于1968 年由Wiltse 等[3]首次提出。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行Wiltse 入路內(nèi)固定術(shù)能明顯縮短其骨折部位暴露的時(shí)間，減少其術(shù)中的出血量。進(jìn)行Wiltse 入路內(nèi)固定術(shù)是經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌的肌間隙入路，術(shù)中不必剝開椎旁肌與骨骼的附著點(diǎn)，不會(huì)對(duì)棘上韌帶和棘間韌帶造成傷害，且對(duì)脊柱后結(jié)構(gòu)造成的破壞較小，不會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性。采用這種入路方法進(jìn)行手術(shù)可迅速到達(dá)手術(shù)區(qū)域，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，其療效可以和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相媲美[4]。另外，對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行Wiltse入路內(nèi)固定術(shù)還能有效地糾正其傷椎及上下相鄰椎間盤的高度，保持其傷椎的穩(wěn)定性。對(duì)此病患者單純進(jìn)行Wiltse 入路內(nèi)固定術(shù)雖然能恢復(fù)其傷椎的高度，但術(shù)后其傷椎內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁難以得到有效的恢復(fù)，其傷椎內(nèi)會(huì)出現(xiàn)一定的空隙，形成“蛋殼樣”椎體，不利于其骨折端的愈合及脊柱的穩(wěn)定，且易導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂、椎體后凸畸形等并發(fā)癥[5]。對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行Wiltse 入路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療既能有效地恢復(fù)其傷椎的高度，還能避免其術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體，降低其術(shù)后椎弓根螺釘斷裂、椎體后凸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。究其原因主要是，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療后固態(tài)的植骨顆?？赏ㄟ^(guò)機(jī)械作用復(fù)位其塌陷的椎體終板，填充其傷椎內(nèi)的空隙，防止鄰近椎間盤的髓核組織再次陷入傷椎內(nèi)。另外，還可對(duì)患者脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，維持其脊柱前中柱的穩(wěn)定性，提高內(nèi)固定的效果。需要注意的是，Wiltse 入路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨療法不適用于需要接受側(cè)前路椎體減壓或全椎板減壓的胸腰椎爆裂骨折患者。對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行Wiltse 入路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者胸腰椎的功能恢復(fù)快及并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但由于多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙距脊柱中線的距離存在個(gè)體差異，因此在手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行核磁共振檢查，明確其多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙距脊柱中線的距離，從而為其制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，提高其療效。

綜上所述，對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行Wiltse 入路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療的效果顯著，能有效地恢復(fù)其傷椎的高度和脊柱的Cobb 角，且其術(shù)后的并發(fā)癥較少，手術(shù)的安全性較高。