張 嘯，周曉虹

1江蘇省無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，江蘇 無錫214192；2南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院

非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease，NERD）是指因胃內(nèi)容物反流入食管、口腔，而致患者常自感反酸、燒心、胸骨后灼痛、咽部異物感等不適，但是內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜損害的疾病。非糜爛性反流病是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）范疇中最常見的疾病形式，約占GERD發(fā)病率的70%［1］。近年來，由于我國國民生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)的變化，該病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢［2］。

NERD發(fā)病機制復(fù)雜，發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量。NERD的治療西醫(yī)目前以質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作為首選藥，但部分患者對PPI的反應(yīng)性差，有研究表明，應(yīng)用PPI僅能治愈50%NERD患者的反流癥狀，但對PPI反應(yīng)差的患者即使換用多種PPI，仍不能有效控制癥狀［3-4］。中醫(yī)藥治療本病有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)學認為其基本病機為肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣上逆［5］，因此診治時需重視疏肝和胃法的使用。周曉虹教授是南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)主任中醫(yī)師、江蘇省名中醫(yī)，先后師從全國名中醫(yī)單兆偉教授、國醫(yī)大師徐景藩教授，臨證30余載，其運用疏肝和胃法治療非糜爛性反流病經(jīng)驗豐富，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學大部分學者認為NERD是一組異質(zhì)性疾病，而食管內(nèi)臟高敏感性、食管動力異常、食管黏膜屏障異常、精神心理等因素是NERD的主要發(fā)病機制［6］。周教授認為根據(jù)患者臨床特點，本病當屬中醫(yī)學“反酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，其病位在食管和胃。《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“肝足厥陰之脈……夾胃，屬肝，絡(luò)膽……循喉嚨之后?！泵鞔?fù)①t《壽世保元·吞酸》中曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自盛，故為酸也?！薄杜R證備要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因肝氣犯胃。”《四明心法》曰：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。”可見NERD發(fā)病與肝密切相關(guān)。肝主升發(fā)疏泄，喜條達而惡抑郁，五行中屬木，胃以降為和，喜潤惡燥，五行中屬土，肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，脾氣得升，胃氣得降，中焦氣機升降如常，食管亦能氣機通利，脾胃運化正常，水谷精微充足，氣血生化方能有源。正如《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！比舾问l達，疏泄不利，肝氣橫逆犯胃，木強乘土，土虛木乘，則出現(xiàn)脾氣不升，胃氣不降反逆；食管自咽系胃，《難經(jīng)集注》稱之為“胃之系”，胃與食管皆“以通為用，以降為順”，因此肝氣犯胃亦累及食管，使其失于通降。若疾病持續(xù)進展，肝氣久郁，亦可出現(xiàn)化熱傷陰或氣郁生痰，痰瘀交阻的局面。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 分期診治周曉虹教授認為根據(jù)本病病機特點，疏肝和胃的治法應(yīng)貫穿治療始終，但在疾病的不同階段應(yīng)各有側(cè)重，需明察病機變化，辨別虛實，分期診治。

2.1.1 初期本病患者可僅有反酸、噯氣、胸脅脹滿等癥，常因情緒不暢而加重，辨證多屬實證，治療側(cè)重疏肝理氣、和胃降逆。周曉虹教授常選用柴胡疏肝散或逍遙散加減，常用藥：柴胡、蘇梗、香附、青皮、陳皮、厚樸、川芎、枳殼、白芍、炒白術(shù)等。噯逆泛惡明顯者加半夏、丁香、柿蒂、刀豆殼下氣降逆等；情志不暢顯著者加合歡花、玫瑰花疏肝解郁等；反酸明顯者加烏賊骨、煅瓦楞子制酸和中；胸骨后或胃脘部疼痛明顯者加川楝子、延胡索行氣止痛。組方的君藥常選用柴胡或蘇梗，或兩藥同用。柴胡微寒，蘇梗微溫，同具疏肝理氣之功。反酸等不適若因受寒而誘發(fā)，而無陰虛郁熱之證，且以胸膺不適為主不累及兩脅，口不苦，宜用蘇梗；若不適由情志抑郁而發(fā)，常累及兩脅，兼有口苦，宜用柴胡；若不適累及胸、脅者，宜二者同用。周曉虹教授還喜用麥芽一藥，麥芽甘溫，入脾胃經(jīng)，有消食健胃，回乳消脹的功效?！侗静萸笤吩唬骸胺阐?、谷、大豆浸之發(fā)芽，皆得生升之氣，達肝以制化脾土，故能消導(dǎo)。凡怫郁致成臌膈等癥，用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也”。麥芽疏肝宜生用，消食宜炒芽。

2.1.2 中期患者肝郁日久，氣郁化熱，濕熱內(nèi)蘊，患者除反酸外，還可出現(xiàn)胸骨后灼痛、嘈雜、心煩易怒、口干口苦、大便秘結(jié)等，治療應(yīng)側(cè)重清肝瀉火，和胃降逆。周曉虹教授常以左金丸加減。左金丸出自《丹溪心法》，重用黃連為君藥入肝經(jīng)清肝火，少佐辛熱之吳茱萸，既可助黃連和胃降逆，又能制黃連之寒，使瀉火而不涼遏，苦寒而不傷胃?，F(xiàn)代研究表明，左金丸具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、抑制胃酸及胃泌素分泌、抑制胃蛋白酶活性等功效［7］。有研究表明左金丸對胃食管反流病肝火犯胃型泛酸、胸骨后燒灼感等典型臨床表現(xiàn)有療效，可能是對胃腸道自主神經(jīng)功能有調(diào)節(jié)作用［8］。若大便秘結(jié)加決明子、火麻仁、瓜蔞仁瀉熱通便；口干口苦加龍膽草、郁金清熱利膽；口瘡、牙齦腫痛加石膏、知母清熱瀉火。病至中期，若氣郁生痰、痰氣交阻，出現(xiàn)咽部梗阻感，情緒不佳時加重，伴聲音嘶啞等，治療偏于理氣化痰，疏肝和胃。周曉虹教授常以半夏厚樸湯加減?！督饏T要略》曰：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，以半夏為君，化痰散結(jié)、降逆和胃，厚樸下氣除滿，二藥合用化痰結(jié)，降逆氣，痰氣并治；茯苓健脾滲濕，濕去則痰無以生；生姜和胃止嘔，制半夏毒；蘇葉行氣疏肝，可助厚樸利胸膈之氣，諸藥合用，共奏降逆化痰、行氣散結(jié)之功。有研究發(fā)現(xiàn)，半夏厚樸湯可能通過刺激局部神經(jīng)多肽能神經(jīng)改善聲音嘶啞、咽喉食管部異物感和吞咽反射異常等癥狀［9］。若進食梗阻感明顯加鵝管石、急性子、威靈仙、石見穿等宣通食管；咽部紅腫疼痛加連翹、金銀花清熱利咽；舌苔黃膩加黃芩、茵陳、車前子清化濕熱；白苔厚膩加砂仁、豆蔻辛溫燥濕。

2.1.3 后期若病程遷延，病情進一步加重，郁熱日久，傷及氣陰，胃陰不足，津液不能濡養(yǎng)食管及胃，出現(xiàn)泛吐酸水、胸骨后隱痛、口干、食少消瘦、舌質(zhì)偏紅少苔或苔剝中有裂紋等，辨證虛多實少，治以養(yǎng)陰和胃為主。周曉虹教授常以沙參麥冬湯或益胃湯加減，常用藥：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、半夏、生地黃、木蝴蝶、百合等。泛吐清水加竹茹、生姜和胃止嘔；脾胃虛弱明顯合四君子湯健脾益氣；不寐加合歡皮、夜交藤養(yǎng)血安神。麥冬功能養(yǎng)陰潤燥，益胃生津，《本草正義》云：“為補益胃津之專品?！敝軙院缃淌谠谟名湺瑫r常配伍半夏，采用《金匱要略》麥門冬湯的配伍方法，麥冬配半夏養(yǎng)胃生津而無滋膩之弊，半夏配麥冬降逆止嘔而無溫燥之嫌，兩藥剛?cè)嵯酀?，潤燥相宜。周曉虹教授也常加入木蝴蝶一藥，可潤肺、疏肝、和胃、生肌、利咽開音，尤對兼有咽中不適、異物感者效果甚佳，兼咽干者常配伍麥冬，取效亦佳。百合性甘，微寒，有養(yǎng)陰潤肺、寧心安神的功效，如《日華子本草》曰：“安心、定膽、益智、養(yǎng)五臟?！盢ERD患者癥狀常反復(fù)，受情緒因素影響較大，常兼有失眠、心悸等癥狀，所以周曉虹教授在治療時擅加用百合1味，既能養(yǎng)陰，又可寧神，常收到很好的療效。

2.2 理氣勿劫陰周曉虹教授治療NERD常采用疏肝理氣之法，然大凡疏肝理氣藥，藥性多為香燥，久用易耗傷胃陰；且NERD病至后期，常因濕熱郁久而胃陰耗傷，所以不能忽視對于陰液的顧護，切忌過于使用辛燥理氣之品。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中提及：“若肝陰胃陰未虧……用藥則遠柔用剛……若肝陰胃汁已虛……用藥忌剛用柔?！惫手芙淌谂R床用藥多選用理氣中輕柔之品，諸如紫蘇梗、川厚樸花、佛手花、香櫞皮、玫瑰花等，亦常用四花湯（綠梅花、合歡花、代代花、白殘花）理氣而不傷陰；另也常在理氣藥中少佐滋陰之品，如北沙參、麥冬、石斛、地骨皮、天花粉、黃精等，達到理氣不傷陰的效果。津液來源于脾胃運化的水谷，脾胃氣旺，脾可升清，胃可降濁，若脾胃氣不足，則脾津無法上升，胃腑失于和降，據(jù)此，周教授認為“益氣亦可養(yǎng)陰”，若病人因過用疏肝理氣之品而致陰傷，滋陰的同時可加入補益脾氣之品，以助陰液恢復(fù)。

2.3 疏肝勿忘利膽周曉虹教授發(fā)現(xiàn)臨床NERD患者口苦的發(fā)生率較高，姜禮雙等［10］的研究也證實了臨床NERD患者口苦的發(fā)生率高達50.91%，提示NERD存在膽胃不和的病理基礎(chǔ)。如《靈樞·四時氣》篇曰：“邪在膽，逆在胃，膽液瀉，則口苦，胃氣逆，則嘔苦”?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“夫膽者，中精之腑，肝者中之將也，取決于膽，咽為之使……膽氣上溢而口為之苦?！鄙蚪瘀棥渡蚴献鹕鷷I吐噦源流》中記載：“嘔苦水則由邪在膽，膽上乘胃，故逆而吐膽汁，以致所嘔苦水也”。肝膽互為表里，膽附于肝，與肝同主疏泄，肝膽的疏泄功能正常，則膽汁能正常分泌和排泄，從而有助于脾胃運化；若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，可影響膽汁的分泌與排泄，從而可出現(xiàn)膽汁上逆之象，臨床可見口苦等癥，膽汁合并胃液的反流，又可進一步加重NERD癥狀的嚴重程度。周曉虹教授常用柴胡、黃芩相合，和解少陽，亦可加入茵陳、梔子、郁金、金錢草、海金沙等清熱利膽，配合旋覆花、代赭石等降逆和胃，使膽隨胃降，以達疏肝利膽，和胃降逆之效。

2.4 調(diào)攝飲食情志，預(yù)防復(fù)發(fā)NERD患者停藥后容易反復(fù)，故NERD的治療難點不僅在于緩解患者癥狀，更應(yīng)注重防止復(fù)發(fā)，所以周教授特別注意提醒患者加強自我生活調(diào)攝，去除誘發(fā)因素。首先要改善生活方式：餐后半小時盡量不坐下、不臥床，可緩慢散步；睡覺時抬高床頭20～30°，呈“頭高臀低式”；控制體重，保持健康體質(zhì)量，減肥對難治性胃食管反流病癥狀緩解有一定療效［5］；保持大便通暢，胃以通為順，以降為和，大便通暢，則氣機不上逆；避免熬夜、過勞、受涼；避免穿緊身衣物。合理飲食同樣重要：避免進食過飽，少食多餐，睡前3 h不再進食；戒煙、禁酒；避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物：如生冷、油膩、煎炸、辛辣刺激食物；奶茶、咖啡、濃茶、碳酸飲料；甜食如奶油、巧克力、芝士等；酸性水果如葡萄、橘子、橙子等；大蒜、韭菜、洋蔥；黏米類如糯米、粽子、年糕、湯圓等；粗糧如紅薯、南瓜、玉米等；更不應(yīng)該在短期內(nèi)冷熱食物交替刺激食管，以免損傷黏膜。

NERD及其并發(fā)癥的發(fā)生是多因素的，其中情緒狀態(tài)與NERD癥狀有密切相關(guān)性，在NERD癥狀產(chǎn)生中起重要作用［11］。已有研究證實，精神心理因素通過腦-腸軸引起食管內(nèi)臟高敏感性，導(dǎo)致食管內(nèi)微小刺激就會誘發(fā)燒心、反酸等癥狀，表現(xiàn)為患者對常規(guī)抑酸藥治療反應(yīng)差［12］。與反流性食管炎相比，NERD患者有更明顯的焦慮傾向，且生活質(zhì)量和心理健康程度也偏低［13］。臨床上有些難治性NERD對PPI及促動力等藥物的治療效果不佳，在這些患者中，癥狀的存在可能與心理因素有關(guān)，大都伴有不同程度的焦慮和抑郁，其治療目標主要是緩解焦慮、抑郁等負性情緒，改善睡眠狀況，打破軀體與精神癥狀之間的惡性循環(huán)［14］。周教授接診患者時常注意其是否合并有精神心理異常，對合并精神心理異常者，常建議其?？凭驮\，對?？凭驮\抵觸者，予以語言開導(dǎo)，避免患者長時間處于抑郁、焦躁等不良情緒中，必要時建議患者接受心理治療或服用抗焦慮、抗抑郁藥物，以改善患者癥狀。

3 典型病例

案羅 某，男，31歲。2018年09月26日 初診。患者胸骨后灼痛不適伴反酸間斷發(fā)作3月。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后灼痛，伴反酸，進食辛辣刺激食物后疼痛加重。2018年07月08日于當?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：慢性胃炎，HP（-）；病理示：（竇小彎、竇大彎）慢性非萎縮性胃炎，HP（-）。予“雷貝拉唑、莫沙必利”等藥，效果不顯?？淘\：胸骨后灼痛不適，嚴重時放射至后背，反酸，進食辛辣刺激食物、情緒不佳、工作壓力大時加重，口干口苦，咽部異物感，平素性情急躁，納食欠佳，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：非糜爛性反流病、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸病（肝胃郁熱證）。治以疏肝清熱，和胃降逆。方用左金丸加減。藥物組成：黃連5 g，吳茱萸2 g，蘇梗10 g，枳殼10 g，烏賊骨30 g，瓦楞子30 g，浙貝母10 g，姜半夏6 g，蘆根10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，郁金10 g，炙甘草5 g，合歡皮10 g，14劑，早晚飯后溫服。并囑患者清淡飲食，保持心情舒暢。二診：患者胸骨后灼痛明顯緩解，反酸減輕，口苦好轉(zhuǎn)，仍口干，情緒不佳時仍有咽部異物感，納可，夜寐較前好轉(zhuǎn)，大便調(diào)。上方去延胡索、川楝子，加木蝴蝶5 g、麥冬10 g、玫瑰花10 g，14劑，早晚飯后溫服。三診：服藥1月后，患者諸癥不明顯，偶情緒不佳時感咽部不適，守方繼服，囑患者加強自我生活調(diào)攝，保持良好的情緒，以防復(fù)發(fā)。

按患者平素情志不遂，肝胃不和，氣郁日久化火，橫逆犯胃，發(fā)為本病。患者就診時，胸骨后灼痛、反酸明顯，周教授認為病處中期，治以疏肝清熱，和胃降逆，主方擬左金丸加減，以烏賊骨、瓦楞子、浙貝母合用制酸止痛，烏賊骨與浙貝母合用取烏貝散之意，共奏制酸和胃之功；氣郁日久生痰，痰氣交阻，阻滯食管，則出現(xiàn)咽部異物感，予姜半夏化痰散結(jié)，降逆和胃，蘇梗、枳殼行氣寬中；患者胸骨后灼痛明顯予川楝子、延胡索行氣止痛；蘆根既可清上焦郁熱，又有降逆之功；患者口苦明顯，柴胡、黃芩相配既可疏肝清熱，又能和解少陽，郁金則行氣解郁，清熱利膽；合歡皮理氣解郁安神，以改善患者睡眠。二診時患者胸骨后灼痛明顯好轉(zhuǎn)，去延胡索、川楝子；患者口干明顯，有陰傷之象，又恐理氣之品香燥傷陰，加予麥冬滋陰生津、顧護胃陰，玫瑰花理氣而不傷陰，木蝴蝶疏肝而不剛燥，并能緩解咽部異物感。諸藥相合，療效顯著，三診癥狀基本消失，續(xù)服前方鞏固療效。

4 小結(jié)

在臨床上，NERD的發(fā)病率明顯高于胃食管反流病的其他兩個亞型，目前西醫(yī)主要的治療方法為以抑酸藥為基礎(chǔ)聯(lián)合促動力藥，但西醫(yī)治療在減少復(fù)發(fā)率、改善患者生活質(zhì)量等方面療效欠佳。通過對比NERD治療的相關(guān)報道，發(fā)現(xiàn)中藥組和中藥聯(lián)合西藥組治療NERD均有較好的臨床療效，并且臨床研究表明，采用中醫(yī)中藥治療NERD安全性高、耐受性較好，且停藥后復(fù)發(fā)率較低［15］。周曉虹教授擁有豐富的臨床治療經(jīng)驗，認為“肝胃不和”貫穿NERD病程始終，是本病發(fā)病和復(fù)發(fā)的重要病理因素，臨床治療以“疏肝和胃”為治療大法，并根據(jù)病機的變化，證候的虛實，分期診治，從整體入手，辨證配合清熱、化痰、養(yǎng)陰、益氣、利膽等方法，標本兼顧，使肝氣得疏，脾氣得健，胃氣得降，氣機通暢，病情自愈。同時，提醒患者加強生活飲食的調(diào)攝，保持心情舒暢，以達到更好的治療效果并預(yù)防復(fù)發(fā)。