鞏美魚 齊文升

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是口腔黏膜病中最常見的潰瘍類疾病，以反復(fù)發(fā)作、有自限性為特征，屬中醫(yī)“口瘡”“口糜”的范疇,其發(fā)病率可達(dá)20%[1],在特定人群中甚至可以達(dá)到60%[2]。其發(fā)病呈周期性反復(fù)發(fā)作，但又有自限性、局限性的特點(diǎn)，其病因復(fù)雜，纏綿難愈，令人痛苦不堪，究其病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與發(fā)病的遺傳傾向、社會(huì)心理環(huán)境失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂、胃腸功能紊亂、微量元素缺乏、局部創(chuàng)傷等因素有關(guān)[3-5]。中醫(yī)對(duì)該病病因病機(jī)及治療論述諸多，但臨床療效不一。筆者在跟隨導(dǎo)師齊文升教授臨證醫(yī)病的過程中，對(duì)該病有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。齊文升教授多應(yīng)用“三焦臟腑辨證”治療此病：即第一步按三焦臟腑對(duì)疾病進(jìn)行“定位”：上焦病主要在心，中焦病主要在脾、胃，下焦病主要在腎；第二步分析病機(jī)，對(duì)疾病進(jìn)行“定性”。每用此辨證思維，均能收到良好的治療效果。結(jié)合筆者臨床診療醫(yī)案論述如下。

1 病位

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，外在的形體官竅與內(nèi)在臟腑密切相關(guān)，該病雖生于口，實(shí)為臟腑氣血陰陽(yáng)功能失調(diào)所致。正如《丹溪心法·能合脈色可以萬全》曰：“有諸內(nèi)者，必形諸外?！?/p>

齊文升教授多從三焦辨證，進(jìn)而定位到某一具體的臟腑。清 ·齊秉慧《齊氏醫(yī)案 ·口瘡》認(rèn)為：“口瘡，上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分辨陰陽(yáng)虛實(shí)寒熱而治之?！?說明本病不僅上焦實(shí)火熏灼，下焦陰火上炎可致病，中焦虛寒或脾虛濕困等亦可發(fā)病?！犊邶X類要》曰：“口瘡上焦實(shí)熱， 中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別而治之。”因此，口瘡的發(fā)生，無外乎與上焦心、中焦脾胃、下焦腎相關(guān)。

2 病因病機(jī)

2.1 上焦病證

2.1.1 上焦心火熾盛病位屬上焦，多與心火旺有關(guān)，且屬實(shí)證。中醫(yī)的整體觀念認(rèn)為：人體和外界環(huán)境是一個(gè)統(tǒng)一的整體。隨著外界環(huán)境的變化，人體自然也會(huì)發(fā)生變化，人類生活水平明顯提高，現(xiàn)代人的體質(zhì)早已發(fā)生變化，同時(shí)由于科技的發(fā)展和全球一體化的推進(jìn)，生活節(jié)奏變得越來越快，生活、學(xué)習(xí)、工作的壓力越來越大，為了應(yīng)對(duì)各種壓力，人們長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)，從而導(dǎo)致機(jī)體心火旺盛發(fā)生口腔潰瘍。此類口腔潰瘍臨床多見，常為初發(fā)：潰瘍瘡面較大，較深色紅，疼痛明顯，患者多伴見心煩易急、失眠、口干舌燥、小便黃量少，舌紅邊尖甚多見紅點(diǎn)，苔薄白或稍黃，脈滑數(shù)等。臨床治療時(shí)不可一味地應(yīng)用苦寒之劑以清心火，要應(yīng)酌加甘涼之劑以護(hù)胃氣，齊教授多用三鮮飲或涼膈散、導(dǎo)赤散加減應(yīng)用，意在清上同時(shí)導(dǎo)熱下行。

驗(yàn)案1于某，女，34歲.2019年9月16 日初診。近2個(gè)月因工作緊張反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，自行服用清火之類藥物后可緩解，幾日后又復(fù)起。刻下癥見：口角、舌尖可見散在潰瘍，瘡面大，色深紅，疼痛甚影響進(jìn)食，伴見心煩易急，眠差入睡困難，牙齦腫痛，咽部不適，口干喜飲，大便干，數(shù)日未行，小便色黃，月經(jīng)尚調(diào)。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。辨證屬心火熾盛，治以清心火，兼以通便。方用涼膈散合三鮮飲加減。方藥組成：炒梔子10 g，連翹12 g，黃芩12 g，生甘草6 g，薄荷9 g，酒大黃5 g，蘆根15 g，白茅根15 g，淡竹葉10 g。每日1劑。1周后，口腔潰瘍愈合大半，色紅減輕，疼痛減輕可少量進(jìn)食，心煩好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，大便成形一日1行，小便不黃，舌稍紅、苔薄白，脈稍數(shù)。守方續(xù)服7劑告愈。

2.2 中焦病證病位屬中焦，則有脾氣虛陰火上乘，胃火熾盛上炎，及寒熱錯(cuò)雜三者之區(qū)別。

2.2.1 脾虛陰火上乘現(xiàn)代人們生活節(jié)奏日益加快，多數(shù)人飲食習(xí)慣不規(guī)律，長(zhǎng)期飲食不節(jié)，脾臟受損，水谷精微不能運(yùn)化反而蘊(yùn)濕生濁，濕蘊(yùn)日久化熱化火，導(dǎo)致脾經(jīng)濕熱，脾胃相鄰，脾為胃行其津液，脾臟有熱，易使胃火相對(duì)偏勝，形成脾胃伏火，即虛火夾有濕濁。此類口腔潰瘍患者多伴有面色萎黃，納呆，口淡口黏，腹痛或腹部脹滿不適，大便偏稀，苔白厚膩，脈濡或滑等脾虛濕濁的癥狀，治以健脾升清泄?jié)?，多用瀉黃散加減。

驗(yàn)案2張某，女，32歲，2018年9月29日初診?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作3年，加劇1周?？滔掳Y見：口腔兩側(cè)黏膜呈彌散性潰爛，舌體潰瘍成片，舌體疼痛，活動(dòng)不靈，瘡面外滲血水，牙齦腫痛偶有發(fā)作，伴見面色萎黃，疲乏，畏寒怕風(fēng)，手足冷，腹冷，無腰痛，納差，入睡困難無心煩易急，大便偏稀日1～3行，小便調(diào)，月經(jīng)周期尚準(zhǔn)。舌體稍胖，色淡邊尖紅點(diǎn)，苔白稍膩，脈細(xì)弱。辨證屬脾虛積熱，陰火上乘，治以健脾升清，清火泄?jié)帷７接脼a黃散加減：藿香10 g，生石膏30 g，防風(fēng)10 g，炒梔子 10 g，生甘草10 g，柴胡10 g，赤芍、白芍各15 g，枳殼10 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，茯苓30 g，生黃芪18 g。每日1劑。2018年10月14日二診，患者口腔潰瘍將愈，面萎黃，疲乏好轉(zhuǎn)，仍手足冷，偶有腰酸，口黏，納食增加但腹脹，眠好轉(zhuǎn)，大便先干后溏，舌淡苔薄白稍膩，脈沉細(xì)。辨證屬陰火余留，脾虛濕蘊(yùn)，治以健脾胃，清余熱。方用瀉黃散合二陳湯加減：生石膏30 g，藿香12 g，防風(fēng)10 g，炒梔子10 g，生甘草10 g，青皮、陳皮各10 g，法半夏12 g，茯苓 30 g，女貞子15 g，墨旱蓮 15 g，生黃芪18 g，當(dāng)歸15 g，白芷8 g。續(xù)服5劑告愈，下次就診因它病。

2.2.2 胃火熾盛上炎現(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，尤其是年輕人，喜愛辛辣刺激食品已成為一種趨勢(shì)。辛辣之品，導(dǎo)致胃中積熱，日久熱積化火，足陽(yáng)明胃經(jīng)環(huán)口唇，且口為胃之門戶，胃火熾盛循經(jīng)上炎，故發(fā)為口瘡。此類口瘡臨床多見于初發(fā)，患者多伴見牙齦腫疼，口干口苦，口臭，口唇干裂，多食善饑，大便偏干等癥狀。予清胃瀉火之法，多能奏效?？捎冒谆蚯逦干⒓訙p。

驗(yàn)案3李某，男，32歲。2018年10月28日初診。口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作十余年，加重3 d?；颊咚叵彩承晾狈矢屎裎吨?，每次發(fā)病均因過食辛辣，本次亦如此?？滔掳Y見：口腔滿布潰瘍，瘡面邊緣紅腫甚，疼痛明顯，咽痛，咽峽部及咽后壁膿點(diǎn)，咽部充血，牙齦腫疼，口舌干燥，喜冷飲，口中異味，食欲尚可，眠差，大便干，3～4 d一行，小便黃，手心熱，舌色鮮紅苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證屬胃火熾盛，治以清胃瀉火。方用清胃散加減：生地黃30 g，當(dāng)歸12 g，牡丹皮15 g，黃連15 g，升麻15 g，生石膏30 g，炒梔子10 g，桔梗10 g，麥冬 15 g，玄參15 g，連翹15 g，炒酸棗仁18 g，酒大黃5 g。7劑，每日1劑。2018年11月4日二診，咽痛消失，口腔潰瘍?nèi)苑磸?fù)發(fā)作，口干渴，納眠可，二便調(diào)，舌紅尖紅甚，苔薄白。方用清胃散加減：生地黃30 g，當(dāng)歸12 g，牡丹皮15 g，黃連15 g，升麻 15 g，生石膏30 g。7劑，1周后隨診告愈。

2.2.3 中焦寒熱錯(cuò)雜此型可由實(shí)證失治、誤治，過用苦寒藥物致中陽(yáng)受損，脾虛運(yùn)化失常，蘊(yùn)濕釀熱或溫補(bǔ)太過損傷津液，陰虛偏亢，煎濕化熱，蘊(yùn)生濕熱，最終形成濕熱壅滯中焦，胃氣失和。臨床常見口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，此起彼伏，患處紅腫或蒼白，疼痛，糜爛，分泌物較多，可有口干，多伴有胃脘痞滿不舒，噯氣呃逆，脘腹脹滿，大便黏滯不爽、排泄不暢，舌苔多白膩或黃膩，脈弦滑或緩。辨證則屬寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。治中焦寒熱錯(cuò)雜的代表方劑，首推瀉心類方。齊文升教授多以半夏瀉心湯加味治療，寒熱并用，辛開苦降并調(diào)。

驗(yàn)案4卜某，女，29歲。2018年9月29日初診?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作6年余，加劇1個(gè)月。癥見：雙頰、舌根潰瘍，瘡面邊緣黏膜紅且隆起，潰瘍基底部有一層白色膿性分泌物，觸痛明顯，口干，食欲可，面色萎黃，腹脹噯氣，食后脘痞，多夢(mèng)，大便不干，黏滯不暢，舌邊尖紅舌體偏胖，苔薄白而膩，脈沉細(xì)稍滑。辨證屬中焦寒熱錯(cuò)雜，治以平調(diào)寒熱、辛開苦降。方用甘草瀉心湯加減：生甘草30 g，炙甘草30 g，法半夏15 g，黃芩 10 g，黃連10 g，黨參12 g，青皮10 g，陳皮10 g，萊菔子10 g，白花蛇舌草60 g，青黛6 g，生姜7片，大棗7枚。每日1劑。服藥14劑后，隨訪口腔潰瘍消失。

2.3 下焦病證

2.3.1 腎水虛不治火病位屬下焦，多因腎陰虛，水不制火，虛火上擾。李東垣論脾虛陰火云：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。此類型雖病位在下焦腎臟，但病因多與中焦脾臟有關(guān)。常見于稟賦素虛，勞累過度，過食寒涼，致脾陽(yáng)虛，脾虛運(yùn)化無力，釀濕化熱，循經(jīng)下流于腎臟，濕熱耗傷腎水，腎陰虛損，浮火上炎，發(fā)為口瘡。臨床多見于中年男性患者，女性亦有，患者多有相火偏旺的癥狀。此類口腔潰瘍多屬長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作型，瘡色淡紅，表面灰色，日久不愈，同時(shí)多伴見倦怠乏力，腹脹不適，四肢不溫，腰疼或腰膝酸軟，舌體胖伴有齒痕，舌質(zhì)淡，舌邊尖紅苔白，或脈沉細(xì)滑或細(xì)數(shù)等。治療多以清虛熱、祛濕濁，健脾醒脾，滋陰補(bǔ)腎。此證型，齊文升教授常以封髓丹或三才封髓丹加減治療。

驗(yàn)案5耿某， 男，46歲。2018年11月4日初診?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作8年，經(jīng)服中藥后稍好轉(zhuǎn)。近日勞累后出現(xiàn)口腔潰瘍，瘡面淡紅，疼痛不甚，伴見疲乏精神差，腰疼膝軟，偶見耳鳴，睡眠差，納可，大便干溏不定，舌胖色暗紅尖邊甚，苔薄黃，脈弦細(xì)緩。辨證屬腎水不足，虛火上擾。治以三才封髓丹加減：天冬15 g，生地黃30 g，黨參15 g，黃柏12 g，砂仁6 g，生甘草10 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，懷牛膝15 g，車前子30 g，藿香10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù) 10 g。7劑，每日1劑。2018年11月11日二診，服上方后，口腔潰瘍稍減，余諸癥減輕，前方正中病機(jī)，守方繼服7劑告愈。

3 體會(huì)

口腔潰瘍不只是局部病變，常與心、脾、胃、腎等臟腑密切聯(lián)系，是全身臟腑疾病的局部表現(xiàn)，而口腔潰瘍的局部病變，也可進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。因此在治療時(shí)，應(yīng)將局部與整體辨證相結(jié)合。在臨床辨證中，齊文升教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)，治療首先要在宏觀上確定病位在哪一焦及其具體臟腑進(jìn)而分析病性。此診療思路不僅適用于口腔潰瘍的治療，對(duì)于所有疾病的治療都應(yīng)如此，每個(gè)診療過程應(yīng)是一個(gè)整體序貫的過程，病位-病性-辨證-治則-方藥是治療每一種疾病辨證論治思維的主線。