楊紅生

《漢書·藝文志》謂：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火齊，以通閉解結(jié)反之于平”[1]。“經(jīng)方”有廣義和狹義之分，唐代以前包括方書、效驗方，稱為廣義經(jīng)方，到宋代“經(jīng)方”的涵義逐漸向狹義轉(zhuǎn)變，到清代徐靈胎明確將經(jīng)方定義為張仲景《傷寒論》和《金匱要略》所載之方[2]。“經(jīng)方”歷經(jīng)兩千多年的沿襲傳承，經(jīng)過無數(shù)醫(yī)家的臨床驗證，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床拓展了思路、提供了依據(jù)，筆者認(rèn)為只要精于辨證，善抓病機(jī)，準(zhǔn)確定位病證，有是證用是方，每獲良效。筆者不才，將麻黃附子細(xì)辛湯證、奔豚湯證、梔子豉湯證三方臨床活用的機(jī)制和體會作以淺析，以求教于同道。

1 麻黃附子細(xì)辛湯證

1.1 水腫治驗李某，男，31歲。10 d前患“上呼吸道感染”，咽痛。前天突然出現(xiàn)一身悉腫，畏寒，無汗，腰困痛，尿少，納差，面色蒼白，舌淡胖嫩有齒痕，脈細(xì)無力，尺脈尤甚，尿常規(guī)檢驗明顯異常。細(xì)究之，此乃太少兩感兼蓄水之證，太陽表邪不解則無汗惡寒；膀胱氣化失常、水道通調(diào)不利，故見尿少；少陰里陽虧虛，則水濕表不解，又不能隨溺而去，故見全身水腫、腰困痛。治宜表里雙解，內(nèi)外分消。處方：麻黃6 g，附片(先煎)9 g，細(xì)辛3 g，澤瀉10 g，豬苓12 g，茯苓12 g，車前子(包煎)15 g，桂枝5 g。3劑后諸癥均減輕且汗出，效不更方，再服3劑，水腫全消，飲食正常，舌轉(zhuǎn)淡紅，脈沉稍有力，尿常規(guī)正常，予濟(jì)生腎氣丸2盒善后，隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

1.2 涕淚續(xù)流證治驗張某，女，30歲，職員。4個月前偶感風(fēng)寒后即出現(xiàn)眼淚、鼻涕時時流淌不止，多方治療無效。察其面色淡暗，兩眼腫脹流淚，微惡寒，四肢涼，舌紫黯苔白，脈沉細(xì)緩，舌脈癥陰盛陽弱，病起于風(fēng)寒，直入少陰，治以溫經(jīng)、益氣、疏風(fēng)。處方：麻黃6 g，附片10 g，細(xì)辛6 g，五味子6 g，蒼術(shù)9 g。水煎服，日1劑，2劑后涕淚減少，舌轉(zhuǎn)紅，手足轉(zhuǎn)溫，再服兩劑，涕淚止，隨訪未見復(fù)發(fā)。

1.3 背部惡寒證治驗付某某，男，46歲。背部惡寒3年，曾服苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯未效。癥見背部冰涼，夏天仍穿棉衣，伴咳喘胸悶，觀其舌體胖大，苔白，脈遲。證屬少陰陽虛，寒水射肺，上焦陽氣不宣。法當(dāng)溫通宣散。處方：細(xì)辛6 g，炙麻黃6 g，炙甘草6 g，炮附片5 g，黨參12 g。2劑后，背部浸浸汗出，有暖感。前方黨參加至20 g，繼服5劑，諸癥消失。半年后又發(fā)，按上方服10劑痊愈，隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：上述3個醫(yī)案均為麻黃附子細(xì)辛湯加減化裁或合方的效驗治療。麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》301條謂：“少陰病始得之, 反發(fā)熱, 脈沉者, 麻黃附子細(xì)辛湯主之”[3]。方中麻黃宣解表寒，附片溫腎助陽，細(xì)辛辛溫雄烈而走竄內(nèi)外，既能助附片溫經(jīng)補(bǔ)陽，又能增麻黃解散表寒，三藥合用，溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽之表，共奏扶正祛邪、溫經(jīng)解表之功[4]。醫(yī)案1為風(fēng)水相搏、一身悉腫，乃應(yīng)投越婢湯主之，但是越婢湯證應(yīng)具備汗出惡風(fēng)，本證乃為畏寒無汗，無汗為表邪不解，畏寒者乃為表里陽氣均不足，尿少乃為膀胱氣化失司之小便不利，此乃太少兩感兼蓄水之證，法當(dāng)溫腎助陽以治下，辛溫宣肺以治上，健脾利濕以調(diào)中，故方選麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散加健脾利水、溫陽化氣，加車前子增強(qiáng)利水作用。諸藥合用，肺脾腎兼顧，腎陽得溫，脾運(yùn)復(fù)健，肺治節(jié)有序、通水有利，風(fēng)寒得表散，水濕得內(nèi)解，獲效頗豐。醫(yī)案2為太陽風(fēng)寒直入少陰，困遏約束表里之陽，致使津液溫化無權(quán)，固攝失司，涕淚屬五液之二，太少兩感外邪，隨經(jīng)襲擾清竅，故見涕淚流淌不休，亦投麻黃附子細(xì)辛湯宣發(fā)太陽之表、溫通太少之經(jīng)、回陽以復(fù)氣化之機(jī)，加蒼術(shù)辛香溫燥、疏風(fēng)勝濕，五味子收斂固攝，諸藥合用，相輔相成，藥到病愈。醫(yī)案3為背部惡寒證。經(jīng)方治療背部惡寒見于白虎湯證和附子湯證，本病背部惡寒伴見胸悶咳喘，見之誤認(rèn)為寒飲伏肺和脾虛水停故投小青龍湯和苓桂術(shù)甘湯，詳細(xì)推敲該患者的病史和癥狀，乃表里陽氣均不足，陰寒內(nèi)盛于里，陽氣不宣于表，太少兩感法當(dāng)以麻黃附子細(xì)辛湯，因其病程日久，故二診加大黨參劑量以補(bǔ)氣充陽。麻黃附子細(xì)辛湯乃為太陽少陰兩感證而設(shè)，太陽病為標(biāo)，少陰病為本，腎陽為一身陽氣之根，少陰心腎之病以虛寒證為主，明乎此，才能知常達(dá)變。上述3醫(yī)案活用的關(guān)鍵在于抓住了里陽不足兼有太陽表證的辨證要點。

2 奔豚湯

2.1 腮腺炎治驗段某，女，4歲。3 d前出現(xiàn)雙腮紅腫，熱痛拒按，伴寒熱往來，心煩喜嘔，口渴喜飲，頭痛，查：體溫39.8 ℃，見雙腮紅腫如雞卵，張口進(jìn)食困難，尿黃，大便4 d未解，舌紅苔燥，脈洪大，診斷為少陽經(jīng)熱，陽明腑實之痄腮。治當(dāng)疏散風(fēng)熱、清泄少陽、兼通腑氣，方用奔豚湯加減。處方：葛根15 g，黃芩9 g，赤芍9 g，當(dāng)歸9 g，川芎6 g，板藍(lán)根20 g，大黃6 g，山羊角(另包先煎)30 g，甘草6 g，李根白皮為引。3劑后大便通，雙腮紅腫減，可進(jìn)食，仍心煩，體溫37.5 ℃，舌紅脈數(shù)，原方減大黃加牡丹皮，桃仁，以增化瘀之力，再3劑后，雙腮紅腫減輕大半，余癥皆無，又進(jìn)5劑后，雙腮紅腫消失。

2.2 麻疹治驗寇某某，男，2歲。5 d前發(fā)熱，流清涕，服小兒氨加黃那敏顆粒，病情不減反重，近日咳嗽、氣喘、鼻翼煽動，某醫(yī)院檢查，血中性粒細(xì)胞升高，雙肺有干濕啰音，診為肺炎，用頭孢曲松，1 g/d，靜滴2 d病情不減。查：體溫39.7 ℃，口腔可見麻疹黏膜斑，咳聲重濁，喘促鼻扇，時而煩躁，舌紅苔白燥，指紋青紫，診為毒邪不達(dá)，閉肺動風(fēng)之麻疹，予以疏風(fēng)清熱，宣肺平喘：葛根15 g，黃芩9 g，白芍9 g，當(dāng)歸9 g，杏仁9 g，麻黃3 g，川芎3 g，法半夏3 g，生石膏12 g，李根白皮、生姜為引。2劑后咳喘減輕，精神好轉(zhuǎn)，頸面疹點隱現(xiàn)，口干渴，汗出，體溫38.5 ℃，前方加麥冬10 g，又2劑后，胸背疹點密布，色澤尚潤，稍有咳嗽，煩躁減輕，體溫38 ℃，上方加竹茹6 g，繼服2劑，面、胸、背疹色漸暗，手足心見疹，偶干咳，用麥門冬湯潤肺養(yǎng)陰調(diào)補(bǔ)善后。

2.3 猩紅熱治驗張某，男，8歲。發(fā)病4 d，初發(fā)熱惡寒，有醫(yī)生以感冒辛溫治之，病不減，疹點現(xiàn)后又以麻疹施治，病再加劇，癥見惡寒發(fā)熱，體溫40.2 ℃，疹點猩紅遍布胸背，壓之褪色，口周蒼白，扁桃體腫大，咳嗽，吐痰腥味，心煩口苦，胸悶氣短，口渴少飲，手足時有躁動，小便短澀，舌如楊梅，脈數(shù)有力，證屬表邪未盡，熱入營血，肝風(fēng)欲動之爛喉痧，治宜疏風(fēng)解毒，清營涼血，活血柔肝。處方：葛根20 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，黃芩9 g，白芍10 g，法半夏6 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，水牛角(另包先煎)30 g，甘草3 g。2劑后體溫37.9 ℃，心煩大減，四肢躁動止，疹點變暗，自覺瘙癢，時有干咳，咽略微疼痛，余癥均減，原方繼用2劑，病愈。

按語：奔豚湯首見于《金匱要略·奔豚氣病脈證并治》謂：“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”[5]。該方本為肝郁化火之奔豚所設(shè)，其病機(jī)概括為氣機(jī)逆亂、火熱上擾，以疏肝瀉熱、降逆平?jīng)_為治療大法[6]。奔豚湯由生葛根、李根白皮、黃芩、當(dāng)歸、白芍、川芎、法半夏、甘草組成。方中李根白皮性大寒，入足厥陰肝經(jīng)，為治奔豚氣之專藥；黃芩、葛根清少陽風(fēng)木之郁熱，以折沖逆之氣、以除往來之寒熱；法半夏、生姜辛溫開郁散結(jié)，以防寒涼傷胃；芍藥、甘草酸甘緩急，柔肝止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血行氣，調(diào)肝理血；甘草調(diào)和諸藥[7]。

醫(yī)案1患者因毒熱外犯少陽，循經(jīng)上行，灼其陰血，郁于雙腮，發(fā)為本病，病機(jī)為實熱熾盛，內(nèi)閉陽明，腑不得通，故用奔豚湯疏散少陽之溫毒，化解已成之瘀腫，又加大黃通腑散結(jié)，板藍(lán)根、山羊角解毒清火，兩經(jīng)同治，毒散腑通，病自速愈。醫(yī)案2初期誤診，過用辛散，重傷陰液，正氣不能勝邪外達(dá)，溫毒內(nèi)陷，閉阻于肺，熱毒傷陰，病勢較重，根據(jù)段彩庭先生“治疹先治血，血治疹自順”的理念，用奔豚湯疏風(fēng)解毒使邪氣外達(dá)；養(yǎng)陰活血利疹之外透，加麻杏石辛涼宣肺，使肺衛(wèi)開，毒外達(dá)，陰液復(fù)，病向愈。醫(yī)案3猩紅熱，用奔豚湯疏散在表之風(fēng)熱毒邪，活血平肝降沖，加生地黃、牡丹皮、水牛角助奔豚湯清營血之熱，滋被損之液，息欲動之風(fēng)，藥證相合，病即速愈。奔豚湯雖為奔豚病所設(shè)，但是謹(jǐn)守毒熱損及心肝，肝膽郁而化熱、化火上沖的病機(jī)，新用于外感熱病氣營熱盛，營陰被耗，致肝火上炎甚或熱動肝風(fēng)之證。外感熱病營陰熱盛，肝火上炎之時非宣衛(wèi)不能透表，非活血滋潤不能治營血，非祛風(fēng)涼肝不能熄肝風(fēng)，奔豚湯平?jīng)_透表，清氣涼營，定驚息風(fēng)，從而新用于外感熱病、三陽諸經(jīng)受邪或氣營熱盛肝風(fēng)內(nèi)動之證。從上述3個醫(yī)案可以體現(xiàn)中醫(yī)同病異治、異病同治的治療法則，進(jìn)一步將張仲景的辨證論治思想運(yùn)用于臨床實踐。

3 梔子豉湯

3.1 病毒性心肌炎治驗黃某，15歲。6 d前感冒發(fā)熱，服“復(fù)方氨酚烷胺片”好轉(zhuǎn)，4 d前發(fā)熱又起，仍服前藥無效，且有心煩，心悸，失眠，在某醫(yī)院檢查，體溫37.6 ℃，心率126次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心臟彩超無明顯異常，心電圖示：一度房室傳導(dǎo)阻滯，T波低平，心肌酶譜各項均輕度升高。診為：“病毒性心肌炎”，給予抗病毒，能量，維生素類治療4 d，癥狀無緩解，來診時見：發(fā)熱，心煩，胸悶，心悸，失眠，納差，惡心嘔吐，舌苔薄黃，脈數(shù)，辨證為熱擾心竅，治以清熱寧心除煩。用藥：山梔子15 g，淡豆豉20 g，竹茹10 g，生姜3片。4劑后，心煩、心悸、惡心嘔吐明顯減輕，仍納差，苔薄黃，脈略數(shù)，上方加山楂15 g，山藥20 g。再服3劑，前癥狀消失，復(fù)查心電圖正常，略微口干，乏力，予生脈飲調(diào)理，10 d后癥狀完全消失，心肌酶譜正常，告愈。

3.2 鼻出血治驗劉某某，68歲。近1周來中午時分，自覺心煩，胸悶，隨之鼻出鮮血，約20 min后癥狀好轉(zhuǎn)，鼻出血止，經(jīng)多方治療無效，癥見，鼻出血，血色鮮紅，飲食正常，大小便無異常，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證為邪熱內(nèi)擾胸膈，傷及血絡(luò)，迫血妄行，治以清熱除煩，涼血止血。用藥，炒梔子15 g，淡豆豉15 g，白茅根10 g，牡丹皮15 g。服藥3 d，僅出血1次，量較前減少，前方加生地黃10 g，繼服，又3劑后出血止，1個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

3.3 慢性淺表性胃炎治驗章某某，男，62歲。間斷胃脘痛8個月，發(fā)作時頻頻呃逆，時欲嘔吐，在某醫(yī)院作胃鏡示，慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌菌檢測陰性，用中西藥治療效果不明顯，仔細(xì)詢問，發(fā)病來明顯煩躁，胃脘痛，嘈雜，苦不堪言，小便黃，舌紅苔黃脈弦數(shù)。證屬郁熱犯胃，治以清熱除煩，解郁止痛。用藥，梔子15 g，淡豆豉15 g，竹茹10 g，郁金12 g，延胡索12 g，生姜3片。3劑后煩躁胃脘痛嘈雜明顯減輕，繼服3劑，癥狀基本消失，惟略嘈雜、口干，以“養(yǎng)胃舒顆粒”善后，1周后諸癥皆除，2個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：梔子豉湯出自張仲景《傷寒論》，書中共有7條論及該方證，即《傷寒論》76條、77條、78條、81條、221條、228條、375條[8]。該方由梔子、淡豆豉組成，雖然僅有2味藥，可謂開“火郁發(fā)之”之先河，可見仲景依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的組方思想。梔子性寒味苦，入心、肝、肺、胃、三焦經(jīng)，具有清熱除煩之功；淡豆豉性辛甘，味微苦、寒，但苦而不燥，寒而不凝，發(fā)汗不傷陽，透達(dá)不損陰，具有解郁除煩化滯之功而無涼遏清陽之弊[9]。醫(yī)案1為邪熱內(nèi)留，擾及心竅的病毒性心肌炎，根據(jù)臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，以梔子豉湯加味竹茹、生姜治療。梔子豉湯清熱寧心除煩，加竹茹甘寒清熱除煩，入肺胃經(jīng)，稟天初冬寒水之氣、得地中正之土味，寒以助梔子祛溫火、甘可助淡豆豉緩火炎，生姜溫養(yǎng)后天以助宣散在上之邪熱。醫(yī)案2為無形邪熱內(nèi)擾胸膈，傷及血絡(luò)，迫血妄行之鼻出血，鼻出血與心煩胸悶并見，提示無形邪熱來自胸隔，故以梔子豉湯加白茅根、牡丹皮清熱除煩，涼血止血。方中白茅根甘寒，歸肺、胃、心、膀胱經(jīng)，具有涼血止血、清熱生津、利尿通淋的作用，如《本草求原》謂：“白茅根，和上下之陽，清脾胃伏熱，生肺津以涼血，為熱血妄行上下諸失血之要藥”[10]。牡丹皮苦、辛，微寒，稟天冬小腸寒水氣，得地秋太陰肺經(jīng)之金味清熱散寒、疏肝平逆。醫(yī)案3為郁熱犯胃所致之慢性淺表性胃炎，治以梔子豉湯加味清熱除煩、解郁止痛。方中郁金，性寒味苦，入心、肺、肝經(jīng)，為血中之氣藥，既能開郁通滯氣，又可瀉諸經(jīng)妄動之火；延胡索入手足太陰、厥陰四經(jīng)，操行血利氣之權(quán)，療臟腑經(jīng)絡(luò)之痛。諸藥相合，火降熱清，胃腑自安。從上述3個醫(yī)案可以看出肝郁化火，心經(jīng)郁熱，胃腸結(jié)熱，心腎不交，痰熱交阻等均可導(dǎo)致無形邪熱撩擾胸隔，而出現(xiàn)心煩、心悸、胃痛、鼻出血等病證，謹(jǐn)守這一病機(jī)，精準(zhǔn)用藥，直達(dá)病所，盡管癥狀百般，主線一條，用之效驗。

綜上所述，運(yùn)用經(jīng)方麻黃附子細(xì)辛湯、奔豚湯、梔子豉湯加減化裁治療臨床上常見病，深刻地領(lǐng)會到了“經(jīng)方”的藥簡力專，同時也體會到中醫(yī)“異病同治”的理論思想，盡管證候錯綜復(fù)雜，審證求因，以因析機(jī)，精準(zhǔn)用藥，“經(jīng)方”之效如桴鼓。