宋東紅

脾胃居于中焦是五臟之中軸，中焦運則五臟安，五臟安、氣血和則百病不生。中焦有運之太過和運之不及之病理，當(dāng)運太過時則人體機能亢奮而為陽熱之病，當(dāng)運之不及而為陰寒和濕滯之疾[1]。筆者在療疾時持“守中、和中、運中”之和中運脾觀點，治療疾病當(dāng)理脾非獨治脾：守中即固守中焦脾胃；和中即根據(jù)脾胃之寒熱以和調(diào)脾胃之升降；運中即根據(jù)脾胃與其他臟腑關(guān)系，臟腑之虛實，以恒理氣血、暢經(jīng)絡(luò)、調(diào)出入、衡升降、和陰陽，靈活使用汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法,或多種方法雜合以治可收良效。人體致病因素主要有外感內(nèi)傷之別。外感及內(nèi)傷病邪無外乎寒熱之性質(zhì)，人體疾病的不同階段均有不同程度陰陽耗傷。腎育元陰元陽，為人體陰陽之根本。如明張景岳之《景岳全書·傳忠錄》論：“命門為元氣之根，水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。故從治已病和治未病角度護陽保陰及養(yǎng)腎尤顯重要?！蹲x醫(yī)隨筆》論：“陽虛血必凝，陰虛血必滯”。而“瘀血”有廣義和狹義之分。廣義瘀血更泛指外感及內(nèi)傷等病因引起的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯逆亂復(fù)雜多樣的臨床癥狀而言。腎虛血瘀不僅是慢性病、老年病及衰老的共同病理特征，同時是各種疾病的共同表現(xiàn)[2]。脾為后天之本，腎為先天之本。正如《醫(yī)宗必讀·虛勞》論:“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和一身皆治，百疾不生”，故在診療疾病過程中尤要處理好脾腎關(guān)系，筆者臨床以“和在于脾，運在于腎，舒在于絡(luò)”十二字要訣為指導(dǎo)處理疾病。總之，療疾時和脾是運脾核心，調(diào)腎是運脾的關(guān)鍵，暢絡(luò)是運脾的前提，陰陽和(或心腎交)是運脾的目的。孫光榮教授是第二屆國醫(yī)大師，中和醫(yī)派創(chuàng)始人。他提出了“中和辨證-中和組方-中和用藥”的中和學(xué)術(shù)思想[3]，并在該學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，創(chuàng)建了中醫(yī)處方模式新體系——“三聯(lián)組藥法”，用于臨床其療效確切，在諸多的藥組中參、芪-丹參藥對組是最重要的一組。孫光榮教授處方用藥特點[4]——“清、平、輕、靈、巧”，清者，簡約也；平者，平淡也；輕者，用藥輕也；巧者，結(jié)構(gòu)嚴謹也；靈者，靈驗也，在臨床處方中幾乎不離參、芪-丹參藥對組。筆者學(xué)習(xí)孫光榮教授運用參、芪-丹參藥對經(jīng)驗，在臨床中結(jié)合和中運脾理論積極實踐，現(xiàn)予以總結(jié)加以提高。

1 參、芪-丹參藥組的組成及其功能

中醫(yī)學(xué)認為氣血均是構(gòu)成人體和維持人體的基本物質(zhì)。人體離不開氣血。氣在人體中有氣化、溫煦、推動、固攝、固衛(wèi)防御、生血生津生液之作用。血在人體中有濡潤作用，且可以載氣。氣為陽，血為陰，陰陽互根，氣血相互維系。氣血交感于脈[5]，氣血以流通為貴，氣血充盈，脈道通利，臟腑功能協(xié)調(diào)則氣血調(diào)和方可發(fā)揮正常的生理功能。氣血的生化與運行與脾胃中焦最為密切關(guān)系，且有其他臟腑密切協(xié)作共同發(fā)揮作用。另外，清代唐容川在《血證論·陰陽水火氣血論》指出“血生于心火，下藏于肝，氣生于腎水，上主于肺，其間運上下者脾也。故治血必治脾為主”，此為對脾在氣血運行過程中發(fā)揮核心作用的論述。又如《陰證略例·仲景陰證論例》云：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流”，中焦運轉(zhuǎn)失常則痰濁瘀滯內(nèi)生，進而百病生焉。張景岳云：“凡人之氣血，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛者無不滯者”。趙獻可所論“惟水火奠其位，而氣血各順布矣，故真陰真陽為要也”是腎之陰陽在氣血調(diào)控作用中的論述?！夺t(yī)林改錯》又論：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀”?！峨y經(jīng)》云：“腎者，元氣所系”。故腎氣不足，元氣虧虛，血脈不暢，經(jīng)絡(luò)則瘀滯也。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所論：“血氣不和，百病乃變化而生”。故在臨床中采取各種治療方法運轉(zhuǎn)中焦，調(diào)理腎元，使人體陰陽平衡氣血流暢，則人體機能恢復(fù)正常。

孫光榮教授參、芪-丹參藥對由生曬人參(西洋參、黨參、太子參)+黃芪+丹參組成，其功能有益氣補元，養(yǎng)血和血，有安奠中州、和調(diào)氣血之作用。在這藥組諸參中太子參、西洋參平淡清涼，益氣養(yǎng)陰，生津止渴可清養(yǎng)脾胃及先天之陰，兩藥相比西洋參補氣之力較強,味微苦，性更為寒涼。黨參甘平而溫，溫補脾胃，益氣生津養(yǎng)血，生曬人參較溫可大補元氣，回陽救逆，亦能生津止渴。黃芪甘溫，偏燥，可升補元氣，托毒利水，通脈生肌。丹參性涼，味苦，有“一藥功同四物”之論，故其可清、可養(yǎng)、可通補脈道，其清而能降，以暢經(jīng)絡(luò)。如此配伍生曬人參(西洋參、黨參、太子參)、黃芪分別即領(lǐng)悟運用丹溪養(yǎng)陰、東垣補陽之神，配伍丹參乃集晚清百家之長。另外，根據(jù)病情合理選用諸參(生曬人參、西洋參、黨參、太子參)中之一味與黃芪、丹參之配伍關(guān)系組，并合理選用各藥劑量的配伍比例，在臨床中與其他各種治療方法配合可達到燮理陰陽，調(diào)理臟腑機能作用。

2 八綱辨證與參、芪-丹參藥組

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的一個特點，在臨床中只有正確地辨證并按照辨證結(jié)果因證施治方能收到較好的療效。在諸多的辨證方法中，八綱辨證是基本的辨證方法。八綱者表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽也。辨八綱表里定病之深淺；寒熱定病之性質(zhì)；虛實定邪氣與正氣之盛衰；陰陽為八綱之總綱，明辨陰陽以遣方用藥。從八綱的角度氣為陽，血為陰，故生曬人參、西洋參、黨參、太子參、黃芪走氣分為陽；丹參走血分為陰。氣藥中亦有陰陽人參、黃芪、黨參為陽，西洋參、太子參為陰。陰陽是一相對概念，可以把事物無限的劃分，進一步劃分參、芪-丹參藥對的組成中黃芪在表主陽，人參、西洋參、黨參、太子參為半表半里之藥平補氣陰，丹參性涼純?yōu)槔锼帪殛?。臨床可根據(jù)病情靈活選用選量可化裁方藥于無窮。

在臨床中寒證寒凝結(jié)滯或寒濕阻滯者，中焦運之不及，用藥可選用人參或黨參及其他干姜、良姜、黑順片、小茴香或藿香、佩蘭、蒼術(shù)等為主以奠安中焦，輔以黃芪溫補元氣，稍佐以丹參一可以流暢氣血，其寒涼之性又可以防止溫藥傷陰，方可用理中湯或藿香正氣散、大黃附子湯之輩以溫陽祛邪開結(jié)以運中。濕熱阻滯中焦，中焦運之不及選用太子參或黨參以固守中焦，另外選用清熱化濕之四妙丸、三仁湯類，輔丹參，佐黃芪益元化濕，與它法可辛開苦降，運脾化濕，助中焦運轉(zhuǎn)。陽虛證：可選用黃芪、人參或黨參以安中焦，另選腎氣丸或右歸丸為主，藥用黑順片、肉桂、鹿角膠、熟地黃、山萸肉等以補腎中之真陽助中焦運轉(zhuǎn)。若寒熱互結(jié)，虛實錯雜，中焦運之不及治療用黨參、黃芪以奠安中焦，丹參以養(yǎng)血活血、和營，以姜半夏、干姜配黃芩、黃連可辛開苦降、寒重配黑順片等，氣滯明顯加枳殼，佛手等如此寒熱共投，清上溫下，平調(diào)寒熱，總之使中焦運轉(zhuǎn)正常，邪祛正安，病告痊愈。陰虛證：中焦熱者中焦運之太過者，可選用太子參或西洋參以清養(yǎng)脾胃之陰，益氣生津，另外選用熟地黃、生地黃、龜甲、枸杞子之類藥物，方用六味地黃丸、左歸丸等為主，臣以丹參清熱養(yǎng)血，兼活血和血，佐黃芪取陽中求陰之意，另可與知母、天花粉等類藥物相合潤燥清熱生津，剛?cè)嵯嗍蛞旱脧?fù)。如此通過合理配伍，使虛亢之火得清，虛耗之陰得復(fù)，以校運之太過于正。熱實證：熱毒熾盛、陽明腑實或陽明熱結(jié)證可選用大劑量解毒湯、白虎湯或承氣湯為主以直折其熱或瀉下熱積，使熱清邪祛陰復(fù)?？嗪疄a下之劑易傷中陽，熱邪易耗氣傷津，故以西洋參、太子參、黃芪少許為佐以補氣津，安奠中焦。熱易與熱結(jié)，另外稍佐苦寒之丹參以流暢氣血，如此以校中焦過運于正。

3 氣機升降出入與參、芪-丹參藥組

氣的運動的基本形式是升降出入。脾胃為氣機運行的樞紐，脾主升，胃主降。在氣的運動變化過程中，脾胃與其他臟腑緊密協(xié)作發(fā)揮作用。肝在人體居左主升，為剛臟，其體陰而用陽，功能主疏泄；肺在人體居右主降，其為嬌臟，功能主宣肅[6]。肝之疏泄可助肺宣肅，肺之宣肅有利肝之疏泄，肝肺功能正常則有利氣機升降出入?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“水火者，陰陽之征兆也”。心為火臟，陽中有陰，居人體之上；腎為水臟，居人體之下，陰中涵陽。此為《易經(jīng)》坎離卦之征象。人體生理功能正常中焦運轉(zhuǎn)正常，腎水上濟于心，則心火不亢；心火下降于腎，則腎水不寒。陰陽相交，水火相濟，人體康泰[7]。中醫(yī)學(xué)認為人體是以五臟為中心的整體，以經(jīng)絡(luò)竅道為物質(zhì)運行之通道，與六腑表里相匹配，外連肌膚、四肢、百骸，通過人體孔竅與自然外界相通，不停地進行物質(zhì)交換，推陳致新，則生命不息。氣的升降出入貫穿機體的各個方面。正如《素問·六微旨大論》所論：“升降出入，無器不有”。又如《素問玄機原病式·火類》所論：“人之眼、耳、鼻、舌、意、神識能為用者，皆有升降出入通利也，有所閉塞者，不能為用也”。經(jīng)絡(luò)玄府郁閉不暢，氣的升降出入失常，則百病生焉。

在臨床中陰虛氣逆者，治用以太子參或西洋參奠安中焦、丹參流暢氣血，并以滋陰潤降之麥冬或百合、枸杞、生地黃、熟地黃等滋陰為主，臣以姜半夏、杏仁、貝母等降逆和中，知母、黃柏、黃芩等清熱堅陰，佐以龜甲、磁石、杜仲、牛膝等，另取黃芪以陽中求陰亦為佐藥，使以少量陳皮、砂仁等醒脾暢中，肉桂或吳茱萸與清熱堅陰藥之黃連、黃柏、知母、蓮子芯等合用以交通心腎，濟水火。配伍合理使腎中陰精得復(fù)，內(nèi)熱得清，校中焦運之太過于正，則虛熱氣逆得降；陽虛氣逆者，治用以黨參或人參奠安中焦、丹參流暢氣血，并以干姜或黑順片，或吳茱萸，或杜仲，或巴戟天，或鹿角膠等為主溫助陽氣。臣以姜半夏降逆和中，黃芪，或加白術(shù)、山藥等以補氣，丹參流暢氣血，或佐以熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子等以取陰中求陽之意，陽虛之體，龍火上升，臨床中常以磁石、龍骨、牡蠣、龜板之潛陽之劑以降龍雷之火，稍與苦寒之黃柏、蓮子心、黃連等相配伍以導(dǎo)龍入海，引火歸元，或以陳皮、砂仁、焦三仙等理氣暢中，如此配伍使中焦陽復(fù)，使運之不及恢復(fù)正常，則虛寒氣逆得降。氣虛氣陷者，治療當(dāng)補而升提舉之，治療當(dāng)重用黃芪配伍人參或黨參以奠安中焦，脾虛者可臣以白術(shù)、山藥輩；腎氣虛者臣以巴戟天、杜仲、枸杞子等；濕滯者當(dāng)臣以蒼術(shù)、萆薢輩等病機復(fù)雜者當(dāng)兼顧用之。處方中當(dāng)以升麻、柴胡、藁本、蔓荊子等之屬為佐。另外，以陳皮、砂仁等以暢中為使以流暢氣機，如此使運之不及病理，校運于正常。表邪郁結(jié)，當(dāng)開郁結(jié)，透邪外出，以流暢氣機，校運之不及于正。表熱或郁熱用方以太子參或西洋參以奠中焦，少用黃芪補氣扶正以托邪，另重用桑葉、菊花、金銀花、連翹或淡豆豉、梔子等清熱透邪，或佐以玄參、麥冬等清熱養(yǎng)營，以丹參流暢氣血，防血與熱結(jié)，桔梗、貝母、枳殼等化痰散利肺，總之使表熱得清，郁熱消散，中焦運轉(zhuǎn)正常。表寒者，當(dāng)用黨參、或人參等以奠中焦，少用黃芪益氣扶陽，以麻黃、桂枝、防風(fēng)、細辛等為主透寒邪以開郁，杏仁、貝母、枳殼降氣化痰為輔，另用丹參少許流暢氣血，以護營，中焦運轉(zhuǎn)正常，疾病得愈。邪郁少陽，病在半表半里或肝膽氣機郁結(jié)者之間，治療以黨參或太子參及黃芪以奠安中焦，柴胡、黃芩和解表里，或四逆散疏肝解郁，合用半夏、枳殼、陳皮等降逆氣，濕滯可合藿香、佩蘭、杏仁、竹茹等，兼陰虛可合用麥冬，玄參之輩，兼寒飲結(jié)聚加服桂枝、干姜、牡蠣、天花粉等，另以丹參和營血，暢經(jīng)絡(luò)，中焦運轉(zhuǎn)正常，病告痊愈。氣脫者，中焦運之太過，急用人參、黃芪等安奠中焦，益氣固脫，臣以山萸肉，另外陰脫用麥冬、陽脫用干姜、附片，或佐龍骨牡蠣潛陽固澀，使虛脫之浮陽得以潛固，另用丹參流暢氣血，以交通心腎，如此則中焦運轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，病告痊愈。

4 量效關(guān)系與參、芪-丹參藥組

方藥量效學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過研究方藥劑量與療效的關(guān)系、規(guī)律、影響因素、臨床合理用量及安全用量等，探索方藥劑量理論的一門學(xué)科[8]。在臨床中根據(jù)病情合理施量，該大則大，該小則小，因癥施治，隨證施量，各得所宜，或舉重若輕，或四兩撥千斤，斟酌使用，大小劑量，柔道與霸道，各領(lǐng)風(fēng)騷，霸道速戰(zhàn)速決治大病，柔道慢工細活起沉疴，霸道有斬關(guān)奪門之捷效，小劑有輕舟飛渡之妙用，病情重者用量宜大，輕淺者宜小，藥質(zhì)輕者宜小，質(zhì)重者宜大，急性重癥宜重，慢性病宜輕等；同時注意藥物的相對劑量，相對劑量即為各藥物的相對比例，組方有法度，確定藥量之大小[9]。在使用參、芪-丹參藥對預(yù)想取得較好療效，要根據(jù)人體個體差異以及患者的病情，因人、因證、因病施量，處理好生曬人參(西洋參、黨參、太子參)、黃芪、丹參之間藥量比例，合理施量以達到較好的療效。

在臨床中治療脾胃胃腸道疾病，太子參、黨參用之最廣，太子參常用劑量在15～30 g，黨參用量10～15 g，氣陰虛重者西洋參6～10 g，陽氣虛者可用人參8～10 g，氣逆者用黃芪8～12 g，中氣虛而下陷者用黃芪量為20～30 g，另外丹參常用量9～15 g。各種疾病氣虛重癥太子參用量在30～60 g，黨參用量20～30 g，西洋參12～15 g，氣脫者人參用量在20～30 g；另外，黃芪氣虛重癥用少者30 g，治療痹痿之病，肌肉萎縮，四肢無力，關(guān)節(jié)頑固疼痛及中風(fēng)后遺癥者用量少者60 g并逐漸加到250 g，安奠中焦，以起痿廢；丹參用量要在15～30 g，與補氣藥相合，一可益氣養(yǎng)血，二可益氣活血，使氣旺血生，氣血流暢中焦運轉(zhuǎn)正常，氣血可達到四末，四末得以榮養(yǎng)，功能恢復(fù)正常。陽虛之體人參、黃芪相合用量宜重，丹參用量15～20 g，或配黑順片12～30 g，干姜9～30 g等，如此使運之不及恢復(fù)正常。陰虛之體多用西洋參8～10 g，或太子參15～30 g，欲用人參、黨參、黃芪者，用人參6～8 g，黨參10～15 g，黃芪10～15 g以安奠中焦。另外，可用知母12～20 g，或天花粉15～20 g，或生地黃20～30 g，或龜甲20～30 g滋陰清熱之輩相配等劑或數(shù)倍于人參、黨參、黃芪以制其溫性存其補氣安中之用，如此陰得陽助，則生化不竭，用丹參12～15 g，清熱和營，流暢氣血，如此虛熱得清，中焦運之太過，恢復(fù)正常，疾病告愈。在臨床實證，用黨參6～10 g，西洋參3～6 g，太子參10～12 g，黃芪6～10 g，為佐劑，可安奠中焦，扶正培本，防止逐邪藥傷陽損陰，傷及正氣，有未病先防之意。

5 醫(yī)案舉例

5.1 肝膽郁熱 熱邪擾心案閆某某，女，53歲，新蔡縣人。2020年4月11日患者以：“入睡困難，甚至整夜不能入眠4個月，加重10日”為主訴初診。患者平素身體健康，4個月前與家人生氣后出現(xiàn)不能入眠，口服解郁安神顆粒每次1袋，每日3次， 治療1個月不效，病情加重?，F(xiàn)前來新蔡月亮灣醫(yī)院中醫(yī)門診診治。來診時患喜嘆息，自述頭痛頭暈，口苦口干，小便黃。查舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細弦無力。中醫(yī)診斷：不寐病(肝膽郁熱，熱邪擾心證)。治則：清解郁熱，寧心安神法。方藥：太子參15 g，黃芪8 g，丹參15 g， 柴胡8 g，黃芩10 g， 清半夏7 g，麥冬12 g，生地黃12 g，茯苓15 g，陳皮8 g，牡丹皮10 g，蓮子心5 g，磁石10 g，肉桂(后下)1.5 g，枳殼10 g， 生麥芽15 g，甘草4 g，竹茹10 g，夜交藤15 g，蘆根20 g，郁金12 g，合歡花12 g，當(dāng)歸5 g。7劑。每日1劑水煎服。2020年4月18復(fù)診 患者述 口苦口干已除，頭痛頭暈亦減，已能正常入眠，舌邊尖紅，苔薄白，脈細緩，藥已中的，仍守上方改夜交藤20 g。7劑，每日1劑水煎服。服上方后，隨訪諸癥均除。

按：不寐病《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為不得臥或目不瞑?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“陰陽相貫，如環(huán)無端……營衛(wèi)之行不失其常，故晝精夜瞑”。陰陽營衛(wèi)失和，則病生焉。不寐病機有虛實二端。心主神明，為五臟六腑之大主。患者病因情志致病，七情之怒則傷肝，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，熱邪擾心，則臥不安已。宋代許叔微在《普濟本事方·卷一》中說“今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”。此為熱實中焦運之太過所致。氣機郁結(jié)，必影響血之運行，則氣血失和。故方中恒用太子參、黃芪安奠中焦，益元匡正，黃芪性溫故用量輕，丹參，苦涼清心除煩，寧心和絡(luò)與參、芪同用以恒理氣血。以黃芩泄肝膽郁熱，生地黃、麥冬清熱涼營、益腎補精、寧心除煩，為方中之主藥；另以郁金、合歡花、夜交藤疏肝解郁、寧心安神，牡丹皮泄肝清熱，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，為方中之臣藥；柴胡、枳殼、陳皮、清半夏、茯苓、竹茹、蘆根、生麥芽理氣暢中，磁石降龍雷之火、潛陽入陰，為方中之佐藥；更用蓮子心合肉桂以交通心腎濟水火，甘草調(diào)和諸藥，為方中之使藥。如此熱清陰復(fù)，中焦運轉(zhuǎn)正常，五臟氣血調(diào)和，疾病告愈。配方為輕清之劑，如輕舟快車果收捷效。

5.2 痰熱瘀滯 氣陰兩虛案付某某，女，49歲，新蔡縣人。2020年11月1日初診 患者以“突發(fā)言語不利，右半身無力1日”為主訴來診.患者形體肥胖，患糖尿病2年，長期口服降糖西藥藥(二甲雙胍緩釋片)治療，空腹血糖在7.8～8.1 mmol/L。24 h前患者突然出現(xiàn)言語不利，右半身無力癥狀，現(xiàn)急來新蔡月亮灣中醫(yī)院中醫(yī)門診治療。建議患者住院治療，但是患者不愿住院治療，現(xiàn)要求門診治療?；颊呤霭榭诳嗫诟?，頭暈頭痛，體乏無力，大便干結(jié)，小便黃。舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細數(shù)。實驗室檢查：血糖(隨機)30.0 mmol/L。頭顱CT提示：①雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；②右側(cè)上頜竇炎。診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，脾癉(痰熱瘀滯，氣陰兩虛證)；西醫(yī)診斷：腦梗死，2型糖尿病，鼻竇炎。治療方法：清熱堅陰，益氣通絡(luò)法。方藥：太子參30 g，黃芪30 g，丹參30 g，黃連30 g，黃芩30 g，黃精30 g，天花粉30 g，當(dāng)歸10 g，葛根30 g，川牛膝15 g，赤芍20 g，山萸肉30 g，山藥30 g，牡蠣30 g，桑寄生30 g，杜仲15 g，石斛30 g，蒼術(shù)15 g，夜交藤30 g，地龍10 g，水蛭(研粉分沖)5 g，雞內(nèi)金8 g，干姜5 g，大黃(后下)4 g。7劑，每日1劑，水煎服。2020年11月8日復(fù)診患者口服上方后，口苦口干明顯減輕，肢體功能明顯改善，大便通暢，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緩。查隨機血糖10 效不更方，繼續(xù)使用上方加枸杞子20 g，7劑，每日1劑，水煎服。2020年11月14日復(fù)診患者口服上方諸癥消除，查舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩.患者不愿再口服湯藥，仍守上方太子參改西洋參12 g，水蛭7 g,石斛改鐵皮石斛15 g，大黃改酒大黃3 g。5劑為粉制丸劑鞏固治療。后隨訪，患者血糖一直在正常范圍，其他癥狀均除。

按：《素問·奇病論》：“脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食肥甘，美而多肥。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”?；颊叨嗍撤矢剩伢w肥胖，肥人多痰，中焦郁熱，病患脾癉之病，久病療之不當(dāng)。郁熱傷絡(luò)，耗傷氣津，發(fā)為中風(fēng)之疾。治療急當(dāng)清解郁熱為先，以復(fù)中焦運之太過于正，故組方以太子參、黃芪以安奠中焦，益氣養(yǎng)陰，丹參清熱和營，養(yǎng)血補絡(luò)與參芪同用恒暢氣血。另用黃連、黃芩、天花粉清熱堅陰、清解胃熱、生津止渴、校正過運于正，黃精、石斛、山萸肉補精生髓，復(fù)虛耗之陰共為方中之主，以桑寄生、杜仲、當(dāng)歸、枸杞、夜交藤益腎養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)，山藥滋補脾腎，為方中之臣藥，牡蠣潛陽入陰，其可軟堅化痰與水蛭、地龍搜剔絡(luò)道，雞內(nèi)金、蒼術(shù)運脾消積以除痰濕，干姜為反佐之劑，以制藥物過于寒涼，另用葛根配川牛膝疏通上下、舒筋解肌、清解郁熱，大黃清熱通腑、化瘀消積為方中之佐使。配方中使用大劑量的黃連、黃芩、天花粉、黃精、葛根、蒼術(shù)等經(jīng)現(xiàn)代藥理研究表明均有很好降血糖作用，葛根、丹參、水蛭、地龍等有改善循環(huán)，擴張血管、抑制血小板凝聚等作用。配方體實現(xiàn)了病證結(jié)合原則，實現(xiàn)傳統(tǒng)與現(xiàn)代的統(tǒng)一?！皽?，蕩也;丸者，緩也”，急性期重劑起沉疴，緩解期輕劑制丸，緩攻慢補終收良效。

5.3 腎氣不足案陶某某，女，45歲，新蔡縣人。2020年5月12日患者以“大便干結(jié)難解10年”為主訴來診?；颊咂剿厣眢w健康，十年來大便秘結(jié)，三五日一解，期間間斷口服麻仁丸，服之大便通暢，停服則病情反復(fù)。后漸腰膝酸軟，體乏無力，病情加重，現(xiàn)前來新蔡月亮灣中醫(yī)院中醫(yī)科診治。來診患者述腹脹喜按喜揉，畏寒怕冷，腰膝酸軟疼痛，體乏無力，小便清長，夜尿頻多，刻診，查舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。中醫(yī)診斷：便秘(腎氣不足證)。治則：溫補腎氣，潤腸通便法。方藥：黨參15 g,黃芪12 g,丹參15 g, 肉蓯蓉20 g, 當(dāng)歸10 g, 熟地黃30 g, 升麻6 g, 澤瀉9 g,懷牛膝10 g,枸杞子15 g,砂仁(后煎)3 g,桃仁12 g, 肉桂(后下)3 g, 茯苓15 g, 赤芍10 g, 枳殼10 g, 杏仁10 g, 紫菀20 g, 炒萊菔子8 g, 萆薢10 g。7劑，1日一劑，水煎服。2020年5月19日復(fù)診：患者口服上方后大便通暢，畏寒怕冷，體乏無力癥狀均除，舌質(zhì)淡紅，脈沉緩?；颊卟辉冈倏诜帲o予患者桂附地黃丸(濃縮丸)200丸，每次20丸，每日2次；桂枝茯苓丸(大蜜丸)每次1丸，每日2次，鞏固治療。隨訪，患者口服上半個月，停服諸藥，諸癥消除，病告痊愈。

按：便秘之病有虛實兩端。病患間用清熱攻下之劑多服不效，傷及腎元?！夺t(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》云：“腎主五液，腎實則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便燥結(jié)”。久病多虛，久病多瘀。來診患者畏寒怕冷，腰膝酸痛，體乏無力等一派虛寒中焦運之不及腎氣虛寒之象，治療當(dāng)溫陽益氣、補虛培元兼以和血和絡(luò)之法。故方中以黨參、黃芪溫奠中州、益氣補中，丹參養(yǎng)血和血與黨參黃芪同用恒調(diào)氣血。另外，重用肉蓯蓉、熟地黃溫陽補腎、填精補髓為主藥以增水行舟，以當(dāng)歸、枸杞益腎養(yǎng)血為臣藥，升麻、枳殼、萊菔子、牛膝調(diào)升降，桃仁潤燥活血，杏仁、紫菀與升麻相合提壺揭蓋、開宣肺氣，以潤腸道共為佐藥，細辛、肉桂辛溫通竅、開結(jié)潤腎，為方中之使藥。如此配伍用藥，脾腎健，五臟陰陽和調(diào)，中焦運轉(zhuǎn)正常，不用瀉藥便自通病告痊愈。此配方塞因塞用，體現(xiàn)了中醫(yī)之辨證論治精神。

6 結(jié)語

辨證論治是中醫(yī)理論之精髓。辨證在臨床中仍有不足之處，只能對疾病階段性的把握，這就要求臨床醫(yī)生在辨證的同時要積極辨病，辨病不僅要辨?zhèn)鹘y(tǒng)中醫(yī)之病而且要辨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之病，以實現(xiàn)傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合，辨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之病以補傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之不足[10]。這就要求中醫(yī)在整體觀的指導(dǎo)下，病證結(jié)合積極處理好理、法、方、藥、量之間的關(guān)系。另外，筆者以和中運脾理論為指導(dǎo)在處理好傳統(tǒng)與現(xiàn)代的關(guān)系，積極借鑒臨床現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷手段和現(xiàn)代中藥藥理選方用藥，如選用黃芪可以促進肌肉和肝臟蛋白合成，且可清除氧自由基，保護血管內(nèi)皮細胞，通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子產(chǎn)生，減少細胞外基質(zhì)生成，調(diào)節(jié)細胞免疫及體液免疫，降蛋白尿保護腎功能可防治各種慢性腎病及腎衰竭。另外，可加大黃、水蛭粉、丹參等扶正祛邪，化瘀降濁，是改善糖尿病腎病和各種腎病腎功能的核心藥物[11，12]，用雷公藤、穿山龍等調(diào)節(jié)免疫治療治療自身免疫性疾病，紅曲降血脂，大劑量黃連15～30 g以上降血糖，威靈仙等降尿酸等等，能在臨床辨證處方中根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗室結(jié)果選用靶方靶藥可取得較好的療效[13，14]。