馮嬌嬌 凡會(huì)霞 楊會(huì)舉

痔瘡，作為臨床發(fā)病率最高的肛腸疾病之一，一直廣受眾醫(yī)家的重視。近期上海某區(qū)域近6000人關(guān)于痔瘡的流行病學(xué)研究[1]表示：40.27%的受調(diào)查人員患有痔瘡，其中女性患病率46.22%，男性患病率32.30%；且混合痔發(fā)病率最高，占47.37%，外痔其次，占44.13%，內(nèi)痔最少，占8.50%。由此可見(jiàn)痔瘡在現(xiàn)代人群中發(fā)病率極高。痔瘡的發(fā)生多與患者的飲食、生活作息、年齡、性別等有關(guān)，臨床主要癥狀表現(xiàn)為：肛門(mén)疼痛、出血、肛門(mén)腫物、肛門(mén)瘙癢等[2]。其治療方法多樣，包括中藥湯劑口服、中藥熏洗、中成藥、針灸、膏劑涂肛、栓劑納肛、內(nèi)痔套扎術(shù)、外痔切除術(shù)、自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)、痔上黏膜切除術(shù)等。本文旨在通過(guò)對(duì)痔瘡的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與治療方法的歸納總結(jié)，為醫(yī)者們治療或研究痔瘡提供參考。

1 關(guān)于痔的發(fā)生

關(guān)于痔的記載歷史悠久，最早可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之《素問(wèn)·生氣通天論》，言：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，指出了痔的病因病機(jī)為飲食不節(jié)、筋脈血肉瘀滯松弛和腸澼[3]?！段迨》健纷钕葘?duì)痔進(jìn)行了分類(lèi)，列出了4種痔：牡痔、牝痔、脈者、血痔，并提出“絜以小繩，剖以刀”的治療方法[4]?！兜は姆ā吩疲骸爸陶撸砸蚺K腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒，醉飲交接，多欲自戕，以致氣血下墮，結(jié)聚肛門(mén)，宿滯不散，而沖突為痔也”[5]。《醫(yī)宗金鑒》中云：“痔瘡形名亦多般，不外風(fēng)濕燥熱源”，亦講述了痔瘡的病因不外乎風(fēng)、濕、燥、熱等[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔瘡的發(fā)生多與風(fēng)、濕、瘀、熱、虛有關(guān)，由于患者臟器虛弱，或外感六淫、或飲食不節(jié)、或長(zhǎng)期便秘努掙、或腸澼、或久行久坐、或妊娠、或久咳等，致使臟腑功能紊亂，外受風(fēng)濕燥邪侵蝕腸道，濕熱蘊(yùn)結(jié)筋肉脈絡(luò)于魄門(mén)，日久氣滯血瘀，血破脈絡(luò)，氣隨血失，無(wú)力托承筋脈，發(fā)而為痔。

2 近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)痔的認(rèn)識(shí)

吳小云[7]從脾主肌肉理論思考痔的發(fā)生，從中醫(yī)角度出發(fā)，脾能升發(fā)運(yùn)化水谷精微，營(yíng)養(yǎng)全身肌肉，脾虛氣陷，無(wú)力提升肌肉，久則肛門(mén)內(nèi)痔脫出體外；脾主統(tǒng)血，若脾氣運(yùn)化無(wú)力，無(wú)法統(tǒng)攝血液，則會(huì)出血；從西醫(yī)角度出發(fā)，20世紀(jì)70年代Thomson首次提出的肛墊學(xué)說(shuō)，以及其后有學(xué)者進(jìn)一步提出內(nèi)痔為肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為內(nèi)痔是由于肛墊的主要支持結(jié)構(gòu)Treitz肌松弛甚或斷裂，無(wú)力維持肛墊組織，導(dǎo)致其下移或脫出體外，甚至糜爛出血；以此提出“脾-肛墊-提肛”軸，為治療脾虛氣陷行痔的原理。熊志剛等[8]研究明代醫(yī)家薛己對(duì)肛腸疾病的論治，總結(jié)出薛己對(duì)痔發(fā)病病機(jī)可歸納為肝腎陰虛、風(fēng)熱外襲,飲食肥厚、濕熱下注，薛己認(rèn)為從經(jīng)絡(luò)角度看，肝腎脾三陰經(jīng)與肛腸相關(guān)疾病關(guān)系最密切，其精血的缺失是痔發(fā)生的根本原因；另風(fēng)熱易襲上位，犯肺導(dǎo)致腸燥，繼而引發(fā)痔；飲食肥厚，生濕化熱，濕熱下注，氣血積聚，破血外溢，痔疾發(fā)生。薛己治療痔的用藥以補(bǔ)益氣血為主，辨證論治，或加清熱解毒類(lèi)，或加祛風(fēng)勝濕類(lèi)，托里固本，補(bǔ)虛瀉實(shí)，內(nèi)外并治，療效顯著。陳民藩主張從氣血辨證論治痔疾，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言氣血是人之所有者，認(rèn)為疾病的發(fā)生主要是肌體氣血虛弱或失調(diào)達(dá)，導(dǎo)致正不勝邪，進(jìn)而發(fā)展為更虛、瘀滯、生濕化熱等病變[9]。氣虛無(wú)力統(tǒng)血、升舉，則痔核脫出出血；氣機(jī)凝滯，血行不暢，導(dǎo)致肛周經(jīng)脈瘀滯，疼痛難忍，反復(fù)出血；好食辛辣刺激食物的人多血熱，破血妄行，則肛門(mén)糜爛出血；陳民藩教授治療痔病多用行氣活血、清熱涼血之法，兼顧調(diào)護(hù)脾胃之氣，同時(shí)指出痔病的早期預(yù)防亦需重視。眾醫(yī)家對(duì)于痔的見(jiàn)解紛紜，其病因大體都是關(guān)于風(fēng)、氣、血、濕、熱、燥、虛，臨床中辨明病因，亦是治愈疾病的關(guān)鍵一步[9]。

3 中醫(yī)內(nèi)治法之辨證論治

結(jié)合患者的臨床癥狀，中醫(yī)《痔臨床診治指南(2006版)》[10]將痔瘡辨證分型為：風(fēng)熱腸燥證、氣滯血瘀證、濕熱下注證、脾虛氣陷證。

風(fēng)熱腸燥證見(jiàn)肛門(mén)內(nèi)腫物伴肛周皮膚瘙癢，大便帶血，色鮮紅量較多，舌紅苔薄脈數(shù)。張慶偉等[11]用便血合劑(白及、大黃炭、三七、仙鶴草、防風(fēng)、枳殼、生黃芪、生地黃)口服聯(lián)合復(fù)方角菜酸酯栓納肛與單純使用復(fù)方角菜酸酯栓納肛對(duì)比治療風(fēng)熱腸燥型內(nèi)痔，便血合劑口服聯(lián)合復(fù)方角菜酸酯栓納肛為觀察組，62例；單用復(fù)方角菜酸酯栓納肛為對(duì)照組，60例。觀察組總有效率達(dá)96.8%，對(duì)照組為86.7%，觀察組高于對(duì)照組10.0%，止血效果更快且痔瘡復(fù)發(fā)率更低。

脾虛氣陷證多表現(xiàn)為肛門(mén)有腫物脫出，伴有肛門(mén)墜脹不適，大便帶血，平素神疲乏力，少氣懶言，舌體胖大，色淡，舌苔薄白，脈細(xì)弱[7]，老年人及孕產(chǎn)婦多發(fā)。基礎(chǔ)方用補(bǔ)中益氣湯，藥物組成：人參、茯苓、黃芪、陳皮、升麻、甘草、當(dāng)歸、柴胡。王勤津[12]、鐘培[13]研究表明補(bǔ)中益氣湯可以降低影響肛墊結(jié)締組織中彈性纖維的基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)，改善肛墊免疫功能，提高局部血液循環(huán)，且加強(qiáng)肛墊彈性組織中Fibulin-3蛋白的表達(dá)。

濕熱下注證臨床多表現(xiàn)為肛門(mén)腫物脫出伴疼痛或瘙癢，大便干或溏，排便時(shí)帶鮮紅色血，或手紙染血，或排便后滴血、射血，平素好食辛辣刺激性食物，喜愛(ài)肥甘厚味，舌紅，苔黃，脈滑[14]。喻文球臨床以清熱利濕，活血止痛消腫為治則，用自擬經(jīng)驗(yàn)方治療濕熱下注型痔瘡[15]。方藥組成：厚樸、枳實(shí)、虎杖、蒼術(shù)、陳皮、甘草、赤芍、生槐花、地榆、杏仁、黃芩、制乳香、制沒(méi)藥、蒲公英、白花蛇舌草、柴胡。將60例濕熱下注型痔瘡患者隨機(jī)分為30例觀察組，30例對(duì)照組。觀察組口服自擬方，每日早晚餐后1 h溫服，日1劑；對(duì)照組口服地奧司明片，每日午晚餐時(shí)口服1片，日2片，均治療2周。臨床觀察口服自擬方總有效率為96.6%，對(duì)照組83.3%，患者肛門(mén)腫脹疼痛出血等癥狀較對(duì)照組均明顯減輕，2組比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

氣滯血瘀證見(jiàn)肛門(mén)腫物或脫出或嵌頓，腫物瘀紫甚至糜爛，疼痛難忍，大便干結(jié)，舌質(zhì)淤暗，脈澀[16]。許勇輝[17]用馬應(yīng)龍痔瘡膏聯(lián)合止痛如神湯(秦艽、檳榔、 當(dāng)歸、皂角刺、澤瀉、防風(fēng)、桃仁、黃柏、蒼術(shù)、大黃)內(nèi)服2 d后改外洗治療痔瘡患者42例，單用馬應(yīng)龍痔瘡膏治療痔瘡42例，前者總有效率達(dá)90.5%，后者總有效率69.0%，兩者對(duì)比，前者治療效果明顯優(yōu)于后者。何之光等[18]將144例嵌頓痔患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各72例，觀察組先口服桃紅四物湯加減，配合中藥熏洗、電針治療、肛痛消軟膏涂抹患處，待嵌頓痔腫脹疼痛減輕后行手術(shù)治療，對(duì)照組查無(wú)手術(shù)禁忌癥后行手術(shù)治療，觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，在術(shù)后水腫、疼痛、肛門(mén)狹窄和手術(shù)耗時(shí)方面，中醫(yī)個(gè)體性優(yōu)化治療均較直接手術(shù)治療效果顯著。

4 中醫(yī)外治法

《理瀹駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾”。指出內(nèi)治與外治機(jī)制一致。關(guān)于痔常見(jiàn)的外治法包括中藥熏洗、膏劑涂肛，栓劑納肛等，能夠起效迅速，明顯緩解疼痛，也是近代應(yīng)用較多的方法[19]。

4.1 熏洗法中藥熏洗法歷史已久，最早可見(jiàn)于《五十二病方》。主要是將加熱好的中藥湯劑先熱熏局部患處，溫度適宜后改為浸泡清洗患處。通過(guò)熱力將患處肌膚毛孔打開(kāi)，使藥物在熏洗過(guò)程中更好地滲入病變處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，達(dá)到清熱消腫、解毒止癢等作用。張玥等[20]用活血散瘀湯(桃仁、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、牡丹皮、大黃、苦參、黃柏)熏洗治療25例氣滯血瘀型外痔，早晚各1次，連續(xù)熏洗7 d，同時(shí)用高錳酸鉀坐浴治療25例氣滯血瘀型外痔，熏洗坐浴方法與活血化瘀湯相同。與高錳酸鉀坐浴對(duì)比下，活血散瘀湯治療有效率達(dá)到96%，明顯高于高錳酸鉀。向麒積等[21]用自擬活血化瘀方(當(dāng)歸尾、血竭、紅花、延胡索、煅乳香、煅沒(méi)藥、芒硝、苦參、黃柏、冰片)治療血栓型外痔，伴痔核腫脹加澤瀉、木通、車(chē)前子;伴肛門(mén)瘙癢加川椒、地膚子、野菊花;疼痛難忍加三七粉。將64例血栓痔患者隨機(jī)分觀察組與對(duì)照組各32例，觀察組活血化瘀方加減，對(duì)照組用高錳酸鉀，均早晚各1次，治療7天。結(jié)果顯示觀察組總治療有效率為93.7%，對(duì)照組81.2%。劉智勇[22]用苦參、黃柏、芒硝、蒼術(shù)、蒲公英、蛇床子、野菊花、紫花地丁、川芎中藥熏洗配合止痛如神湯加減口服與高錳酸鉀坐浴對(duì)比治療產(chǎn)后痔瘡，結(jié)果顯示中藥熏洗加口服配合治療，總有效率較高錳酸鉀高16%左右。諸多文獻(xiàn)均體現(xiàn)了中藥熏洗在痔瘡治療方面有較高療效，熱力將肛門(mén)肌膚腠理打開(kāi)，使得局部肌肉松弛，藥力更好地通過(guò)毛細(xì)血管傳達(dá)至病處，故藥效顯著。

4.2 膏劑外涂法早在秦漢時(shí)期，便有膏藥的制作與應(yīng)用的記載。《后漢書(shū)》中記載曰：“若疫發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗啊ж谄聘贡?，敷以神膏，四五日?chuàng)愈，一月之間皆平復(fù)”?？梢?jiàn)膏劑施于病者機(jī)體外表，作用迅速且顯著。肖清[23]將50例混合痔術(shù)后患者用地奧司明治療做對(duì)照組，50例用地奧司明聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療做觀察組，2組地奧司明片均每次口服1.5 g，4 d后每次1 g，均每日2次，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，每日2次，2組均治療7 d。觀察組總有效率96%，對(duì)照組總有效率78%，且觀察組水腫消退效果更顯著，肛門(mén)狹窄、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率更低。楊宇[24]、趙楊芳[25]采用自制膏劑(制爐甘石、朱砂、冰片、滑石粉)治療炎癥性的痔瘡，可在短時(shí)間內(nèi)緩解患者局部的疼痛與水腫。均體現(xiàn)了中藥制劑直接作用于患處的立效性，且方便實(shí)惠。

4.3 栓劑納肛栓劑相當(dāng)于膏藥的進(jìn)化版，納入肛內(nèi)的方法更便捷，且攜帶方便，與膏藥作用機(jī)制大致相同，臨床應(yīng)用十分廣泛。劉軍軍[26]觀察用九華痔瘡栓配合地奧司明對(duì)于血栓型外痔的腫痛效果極佳，將86例血栓型外痔患者隨機(jī)分為觀察組43例，對(duì)照組43例，兩者均用地奧司明片口服治療，每次2片，日3次，5 d后改為日2次，共7 d，觀察組在此基礎(chǔ)上加用九華痔瘡栓，每日睡前或排便后1次。結(jié)果顯示觀察組患者局部腫脹瘙癢、疼痛出血恢復(fù)情況都較對(duì)照組快。王海霞[27]研究91例混合痔術(shù)后的患者，對(duì)照組45例予復(fù)方荊芥熏洗劑和肛泰栓，觀察組46例予復(fù)方荊芥熏洗劑和普濟(jì)痔瘡栓治療，結(jié)果觀察組總有效率87%，對(duì)照組總有效率68.9%，并提示復(fù)方荊芥熏洗劑和普濟(jì)痔瘡栓同時(shí)應(yīng)用可更好地改善患者患處疼痛水腫，提高患者生活質(zhì)量?？梢?jiàn)栓劑可以方便、迅速、有效地緩解痔瘡患者肛門(mén)腫脹疼痛。

4.4 結(jié)扎療法《五十二病方》中對(duì)于痔瘡的治療曾言：“系以小繩，剖以刀”是關(guān)于痔瘡用結(jié)扎療法的最早記載。其用藥線阻斷切割痔瘡使其缺血壞死脫落的原理與現(xiàn)今痔瘡的套扎術(shù)原理大致相同[28]。

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)是近年廣泛流行的手術(shù)方式。唐茂山[29]采用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)為觀察組，外剝內(nèi)扎術(shù)為對(duì)照組，分別治療82例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，對(duì)比兩者術(shù)后療效，觀察組總有效率95.1%，高于對(duì)照組的84.1%，且無(wú)論是創(chuàng)面愈合時(shí)間、排尿障礙、皮贅形成，還是局部水腫和出血，自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)都優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)。李帥軍等[30]將120例老年混合痔患者分別用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)和改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛墜脹自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良外剝內(nèi)扎術(shù)疼痛更明顯；住院時(shí)間自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(6.03±3.275)d，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(7.80±2.709)d，改良外剝內(nèi)扎組(10.67±2.881)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月回訪，自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)術(shù)后有7.5%內(nèi)痔回縮不良或贅皮殘留，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)有5.0%，改良外剝內(nèi)扎組有5.0%。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)整個(gè)操作不止簡(jiǎn)單快捷，且創(chuàng)傷小，愈合快，更適合當(dāng)今快節(jié)奏的社會(huì)環(huán)境。

4.5 針灸療法針灸是中醫(yī)學(xué)的一大特色，最早記載針灸治療痔瘡的是晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》。近年許多醫(yī)家在治療痔瘡的方案中也加入了針灸療法，不論是針刺、艾灸，還是耳穴壓豆、穴位注射等，均有較好的療效[31]。常用的穴位多選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈及經(jīng)驗(yàn)有效穴，如長(zhǎng)強(qiáng)、八髎、承山、百會(huì)、秩邊、足三里等。

陳凌燕[32]將320例內(nèi)痔、外痔、混合痔患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各160例，2組術(shù)前均用高錳酸鉀坐浴，手術(shù)均行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后對(duì)照組單純用麝香痔瘡栓納肛，每日2次，盡量用在排便后，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療(次髎、長(zhǎng)強(qiáng)、承山、會(huì)陽(yáng)、秩邊、飛揚(yáng))，穴位得氣后留針30 min，期間間斷行瀉法，每日1次，2組均連續(xù)治療7 d。通過(guò)觀察治療后患者的恢復(fù)情況，檢測(cè)腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白含量，術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合針刺治療更有效緩解了局部疼痛，降低促炎因子的水平，并發(fā)癥發(fā)生率更低。唐海明[33]將60例未曾手術(shù)治療的內(nèi)痔患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各30例，對(duì)照組每日用普濟(jì)痔瘡栓納肛2次，每次1枚；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用艾灸(二白、承山、大腸俞)，每穴每次15～20 min，隔天1次，2組均以7 d為一個(gè)療程。觀察2個(gè)療程期間與結(jié)束后2組的中醫(yī)證候評(píng)分，發(fā)現(xiàn)觀察組患者無(wú)論是便血、肛門(mén)墜痛，還是痔核大小，療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明配合艾灸對(duì)于內(nèi)痔出血、脫垂和縮小痔核都效果顯著。龍慶等[34]將90例混合痔患者隨機(jī)分為電針組(下髎、長(zhǎng)強(qiáng)穴)、耳穴貼壓組(雙耳神門(mén)、皮質(zhì)下、交感及肛門(mén))和電針聯(lián)合耳穴貼壓組，各30例。3組均行外剝內(nèi)扎術(shù)，且在術(shù)前30 min進(jìn)行干預(yù)，電針組針刺得氣后留針30 min，期間行平補(bǔ)平瀉法，電流用疏密波，每日1次；耳穴組耳穴貼壓每日3～6次，每次3～5 min；電針聯(lián)合耳穴貼壓組為前2組治療方案結(jié)合。得出結(jié)論電針鎮(zhèn)痛的作用強(qiáng)，耳穴貼壓鎮(zhèn)痛的時(shí)間長(zhǎng)，二者聯(lián)合效更佳?？梢?jiàn)將針灸療法加入痔瘡治療中十分有必要，有效且無(wú)害。

5 結(jié)語(yǔ)

年初新型冠狀病毒肺炎的爆發(fā)，使人們陷入了恐慌，而中醫(yī)在此次新冠肺炎的防治中起到了無(wú)可替代的作用，中醫(yī)也得到了更多人的認(rèn)可，我們當(dāng)代中醫(yī)人應(yīng)在這個(gè)中醫(yī)越來(lái)越被重視的大環(huán)境中，做好中醫(yī)的傳承與創(chuàng)新。

在痔瘡的治療過(guò)程中，中醫(yī)起著重要作用，治療方法多種多樣，各有所長(zhǎng)，但仍需醫(yī)者以整體觀念來(lái)審證求因，以象測(cè)臟，辨別證型，對(duì)癥治療。在臨床工作中不斷思索與改進(jìn)，旨在減輕患者痛苦，縮短疾病時(shí)間，減少患者負(fù)擔(dān)。對(duì)于患者，做好其心理輔導(dǎo)，減輕患者壓力；提高患者對(duì)于預(yù)防痔瘡的意識(shí)，調(diào)整生活方式，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；規(guī)范飲食，減少辛辣刺激油膩類(lèi)食物的食用；改善排便習(xí)慣，避免久蹲、過(guò)度用力排便；尤其是妊娠期女性、老年人，更應(yīng)提前預(yù)防。醫(yī)者與患者相互配合，治療效果更佳。