李海雷

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種由遺傳背景與環(huán)境因素相互作用而產(chǎn)生的疾病，呈慢性的炎性反應(yīng)狀態(tài)，其病程多在4～6周以上。臨床以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重為主要表現(xiàn)，病變呈連續(xù)性、彌漫性，可累及直腸、結(jié)腸的不同部位，具體病因尚未明確，是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疑難病[1]。目前，西醫(yī)治療多以抗炎、調(diào)節(jié)免疫或生物制劑治療，有一定的效果，但病情仍反復(fù)發(fā)作且費(fèi)用高昂[2]。而中醫(yī)通過(guò)清熱、化濕、健脾、固腎等治療，往往能減輕癥狀，縮短病程、鞏固療效，防止復(fù)發(fā)[3]。

羅宏偉主任，鄭州市名中醫(yī)，從事臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者通過(guò)臨床跟師學(xué)習(xí)，收集整理了羅宏偉主任治療UC的病例，從病因病機(jī)、辨證論治、臨床用藥方面總結(jié)了羅宏偉主任治療本病的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)，為治療UC提供了新的思路。

1 病因病機(jī)

UC以腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)歸屬為“痢疾”“泄瀉”“久痢”和“腸澼”等范疇[4，5]。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱本病為“腸澼”，而《難經(jīng)》則稱之為“大瘕泄”；漢代醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中則將本病和泄瀉并稱“下利”；隋唐時(shí)期，巢元方在《諸病源候論》中才開(kāi)始應(yīng)用“痢病”病名，而同時(shí)期孫思邈在《千金要方》中則稱之為“滯下”；宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中正式提出“痢疾”的病名。古代典籍不僅對(duì)本病的病名有不同的定義，歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)亦有不同的認(rèn)識(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病病因主要是感受外邪和飲食不節(jié)。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》提出“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……人五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”。《類證治裁》認(rèn)為本病“由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝滯，夾糟粕積滯，進(jìn)入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病進(jìn)行了更為深入的研究。安阿玥教授認(rèn)為先天稟賦異常為UC發(fā)生的重要前提，憂、思、郁、怒等不良情志刺激為其誘因，嗜食生冷、肥甘厚味，飲食不潔致濕熱疫毒之邪內(nèi)侵腸道為發(fā)病最直接原因[7]；葉柏提出“瘀、毒”理論，認(rèn)為“瘀”和“毒”是UC重要的病理因素[8]；國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授認(rèn)為UC以脾虛為本，傷及肝腎，脾虛濕滯為其病理基礎(chǔ)，病機(jī)關(guān)鍵為濕熱血瘀壅滯腸腑[9]；趙法新教授認(rèn)為UC發(fā)病多因脾胃虛弱，由脾及腎，由氣及血，脾腎俱病，提出氣虛血瘀是本病關(guān)鍵病機(jī)[10]；田德祿教授認(rèn)為本病的病機(jī)是外感濕熱、寒濕，內(nèi)傷飲食等因素?fù)p傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，水濕與水谷雜合而下，故出現(xiàn)腹瀉的癥狀[11]。食積壅滯腸中，阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血瘀滯，兩者搏結(jié)使腸道傳導(dǎo)功能失司，大腸脂膜血絡(luò)受損，腐敗化為膿血而表現(xiàn)為黏液膿血便的癥狀。久瀉導(dǎo)致脾虛，不能化生水谷精微，后天失養(yǎng)，出現(xiàn)創(chuàng)面不易愈合，病情反復(fù)發(fā)作的表現(xiàn)。

羅宏偉根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)及病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，認(rèn)為將本病歸屬中醫(yī)“久痢”更為合適，既能體現(xiàn)本病的特點(diǎn)，又便于和西醫(yī)感染性痢疾相區(qū)分。同時(shí)根據(jù)大便稀溏、次頻、夾有黏液、病情纏綿難愈的特點(diǎn)，符合濕邪致病特點(diǎn)，提出“濕邪內(nèi)伏腸道”是本病的根本病機(jī)。濕邪內(nèi)伏，加之飲食失當(dāng)、情志不調(diào)、感受外邪等因素誘發(fā)或加重是其基本病機(jī)。急性期患者大便稀，次頻，解黏液膿血便等臨床癥狀正是濕阻腸道的表現(xiàn)；緩解期患者，臨床癥狀改善，大便基本正常，但結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)鏡下仍可見(jiàn)腸道糜爛、潰瘍等表現(xiàn)，亦是濕邪內(nèi)伏之表現(xiàn)；濕邪為患，易兼夾寒、熱、毒、瘀、積、虛等，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。濕邪久稽，郁而化熱或飲食辛辣，濕熱內(nèi)生，表現(xiàn)為解黏液膿血便，口干、肛門灼熱等癥狀；濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)腸腑，日久則化火釀毒，正如張景岳所云：“痢疾之病……酷熱之毒蓄積為痢”。熱毒熾盛，入營(yíng)動(dòng)血，可表現(xiàn)為便血，高熱，甚至神昏等。本病纏綿難愈，損傷腸道脂膜，且易入營(yíng)動(dòng)血，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過(guò)多”[12]。飲食積滯是導(dǎo)致本病的重要因素，也是導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作的重要誘因。濕邪與飲食積滯相互影響，濕邪阻礙脾胃運(yùn)化，則易飲食內(nèi)停；反之，飲食不當(dāng)，妨礙脾胃運(yùn)化，濕邪內(nèi)生。因此，合用消食導(dǎo)滯法有助于本病的治療。若病程日久，進(jìn)而出現(xiàn)臟腑虛損，其中最容易影響的是脾腎兩臟。濕邪困阻脾胃，脾胃虛弱，可見(jiàn)納差、乏力、腹脹等表現(xiàn)；若病程日久，濕邪傷陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，則出現(xiàn)下利黏凍，小便清長(zhǎng)等癥狀。

2 辨證分型及用藥經(jīng)驗(yàn)

UC纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，是臨床上的難治病。羅宏偉在臨床治療本病時(shí)，常用中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，局部治療和整體治療相配合，中藥內(nèi)服與灌腸相結(jié)合的方法以達(dá)到最佳療效。根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將UC的臨床分期與中醫(yī)證辨證相結(jié)合，歸納為3個(gè)證型：①濕熱夾滯、寒熱錯(cuò)雜型。此型在慢性復(fù)發(fā)性型UC急性發(fā)作期最為常見(jiàn)，雖然單純的濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸道者有之，但多數(shù)患者病程較久，陽(yáng)氣虛損，陽(yáng)虛則寒，故多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜。主要表現(xiàn)為腹瀉，便頻，解黏液膿血或鮮血便，腹痛，里急后重，同時(shí)伴有腹部畏寒怕冷，或進(jìn)食生冷則腹瀉，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。治療上以清熱化濕導(dǎo)滯，調(diào)氣和血散寒為主，選用白頭翁湯、芍藥湯合桃花湯加減。若病程日久，脾腎陽(yáng)虛較甚，下利黏凍，腹部畏寒怕冷明顯，可合用四神丸，如炮附片、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子等，擇一兩味而加之，不可過(guò)量，以防濕熱加重病情。②脾胃虛弱、濕熱內(nèi)伏型。此型在UC用藥物誘導(dǎo)緩解過(guò)程中多見(jiàn)，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但結(jié)腸鏡下仍可見(jiàn)中重度黏膜病變。此時(shí)隨著誘導(dǎo)藥物減量，病情極易反復(fù)，特別是使用激素誘導(dǎo)緩解時(shí)更為明顯。此時(shí)患者腹瀉次數(shù)減少，日2～3次，夾有少量黏液，偶有膿血，無(wú)腹痛，納食可，小便正常，舌質(zhì)偏紅或淡紅，苔薄黃膩，脈小滑，治療上以健脾和胃，兼清濕熱為主，選用參苓白術(shù)散、連理湯合駐車丸加減。③脾胃虛弱、腎氣不足型。此型多在疾病緩解期，臨床表現(xiàn)為大便基本正常，日1～2次，偶有黏液，無(wú)膿血，無(wú)腹痛，無(wú)里急后重，納食可，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弱。治療上以健脾補(bǔ)腎，益氣化濕為主，選用參苓白術(shù)散合四神丸加減。此期病情明顯好轉(zhuǎn)，但飲食不當(dāng)、起居失?；蚯橹井惓＞蓪?dǎo)致病情反復(fù)。

對(duì)于病變局限在直腸或(和)乙狀結(jié)腸者，還可以配合中藥直腸滴入療法。常用協(xié)定方：地榆炭30 g，大黃炭10 g，黃柏30 g，黃連15 g，苦參30 g，五倍子10 g，白及粉(另包沖)6 g，三七粉(另包沖)6 g，仙鶴草30 g。每日1劑，煎2袋，濃煎100 ml，晨起排便后及睡前各灌1次，灌腸時(shí)溫度加熱至39 ℃，可取左側(cè)臥位30 min，平臥位30 min，右側(cè)臥位30 min，后取舒適體位。灌腸結(jié)束后，盡量保留藥液1 h以上。

3 驗(yàn)案舉隅

安某某，男，65歲。2018年8月26日初診?；颊咭浴伴g斷黏液膿血便2年，再發(fā)2個(gè)月”為主訴。患者2年前出現(xiàn)腹瀉，解黏液膿血便，時(shí)有鮮血，日行2～3次，癥狀時(shí)輕時(shí)重，未重視。半年前癥狀加重來(lái)鄭州市中醫(yī)院住院治療，查腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎(左半結(jié)腸病變)，口服中藥及美沙拉嗪腸溶片治療，病情好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前因飲食生冷癥狀再發(fā)，膿血便日10余次，口服潑尼松片誘導(dǎo)緩解，服藥后癥狀緩解，但潑尼松片減量至20 mg時(shí)，膿血便次數(shù)再次增多，潑尼松片再次增加至30 mg?，F(xiàn)患者大便日2～3次，少量黏液，偶有膿血，無(wú)腹痛，無(wú)里急后重，納食可，小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈沉滑。診斷為久痢病，辨證屬脾胃氣虛、濕熱內(nèi)伏型證，治療以健脾和胃、兼清濕熱為主，選用參苓白術(shù)散合連理湯加減。方藥：黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，黃連6 g，炒山藥 30 g，桔梗10 g，蓮子肉15 g，白扁豆30 g，砂仁(后下)6 g，生薏苡仁15 g，陳皮15 g，炒當(dāng)歸6 g，阿膠(烊化)10 g。7劑，每日1劑，水煎服。并囑清淡飲食，避免辛辣刺激，忌海鮮等發(fā)物。二診，服上方后，大便日1～2次，有少量黏液，乏力，食欲欠佳，原方加炒神曲15 g，焦山楂10 g，黃芩15 g消食化滯并加強(qiáng)清除內(nèi)伏之濕熱。三診，大便同前，食欲好轉(zhuǎn)，繼續(xù)口服中藥，并囑潑尼松以每周5 mg逐漸減量。四診，患者病情仍保持穩(wěn)定，未在反復(fù)。服用2個(gè)月后，激素停藥，繼續(xù)口服美沙拉嗪腸溶片維持治療，同時(shí)以中藥健脾益腎制丸劑口服鞏固治療。隨訪3個(gè)月，病情未再反復(fù)。

4 小結(jié)

UC是一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療藥物主要為5-氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑，若內(nèi)科治療療效不佳或有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)者可采用外科手術(shù)治療[13]。西醫(yī)治療需長(zhǎng)期服藥且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。中醫(yī)藥治療UC積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥在緩解患者癥狀，改善體質(zhì)，調(diào)節(jié)腸道功能具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且以其價(jià)廉、不良反應(yīng)較小、方法多樣等特點(diǎn)，逐漸受人們的重視[14]。

對(duì)于UC的治療，現(xiàn)代醫(yī)家有不同的見(jiàn)解。任玉樂(lè)[15]認(rèn)為 UC 的病機(jī)主要是腸道濕熱，脾虛是其發(fā)病之本，濕熱為致病之標(biāo)，血瘀為腸道局部病理變化，治療上以清熱涼血為主，兼以活血化瘀，能夠有效改善患者變應(yīng)性體質(zhì)，減少排便次數(shù)，減輕發(fā)作程度，保護(hù)結(jié)腸黏膜及促進(jìn)損傷修復(fù)。李玉奇教授認(rèn)為本病多由于飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生所致，治療上主張清熱涼血為主，強(qiáng)調(diào)雖時(shí)有虛寒之象，仍不能過(guò)度溫補(bǔ)[16]。白海燕[17]認(rèn)為濁毒為UC的主要病機(jī)，濁毒蘊(yùn)結(jié)腸道，耗傷氣血，損傷腸道脂膜，而見(jiàn)膿血便，治療上主張化濁解毒，清熱利濕。張聲生教授以“內(nèi)癰”論治本病，認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵在于氣血郁滯，血敗肉腐成瘍，主張分期論治，活動(dòng)期以消、托法治之，緩解期以補(bǔ)法為主[18]。陳偉教授認(rèn)為肺與大腸為表里，本病與肺密切相關(guān)，肺宣降正常，大腸才能通降，且“肺為貯痰之器”，肺失宣降，痰濁下注于腸，阻于腸絡(luò)是本病反復(fù)難愈的關(guān)鍵，治療上主張肺氣與痰濁同治，祛邪與扶正并重[19]。李振華教授認(rèn)為本病病機(jī)以脾虛濕阻為主，濕熱為標(biāo)，病久出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，同時(shí)又存在脾虛肝乘，治療上以健脾利濕、溫腎止痢為主[20]。

羅宏偉主任通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，形成了自己的診療體系。他提出濕邪內(nèi)伏是其根本病機(jī)，也是本病反復(fù)發(fā)作的重要因素。治療上堅(jiān)持以治濕為主，兼顧寒、熱、毒、瘀、積、虛等特點(diǎn)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸，結(jié)合腸鏡表現(xiàn)，總結(jié)出3種證型，依據(jù)正邪盛衰的實(shí)際情況，急性期以化濕清熱、活血行氣為主，緩解期以健脾益腎固其本，而在藥物誘導(dǎo)緩解過(guò)程中，堅(jiān)持扶正化濕兼顧，結(jié)合中藥灌腸及西醫(yī)的診療方案，取得了良好的療效。現(xiàn)代研究認(rèn)為，中醫(yī)藥治療UC具有多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)、療效穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥可能是通過(guò)調(diào)節(jié)免疫、改善凝血、抗氧化、下調(diào)黏附分子、調(diào)節(jié)胃腸激素、調(diào)節(jié)一氧化氮、修復(fù)腸黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群及調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力紊亂等方面治療UC[21，22]。

中醫(yī)藥治療UC有確切的臨床療效和眾多優(yōu)勢(shì)，但也有著一些缺陷，如口感差、難以長(zhǎng)期服用，而且中藥煎煮流程繁瑣，攜帶不便等，因此需要在臨床上靈活變通，不同時(shí)期使用不同的劑型，充分發(fā)揮中藥丸、散、膏、丹的優(yōu)勢(shì)及以及現(xiàn)代制藥所制的中藥顆粒劑，而不單單使用傳統(tǒng)的中藥湯劑，這樣才能更好地發(fā)揮中醫(yī)療效。