孫林敏 陳望忠 張 群 馮曉晴 蔡道章

1.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學學報編輯部，廣東廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院院長辦公室，廣東廣州 510630

醫(yī)院成本管理是醫(yī)院經營管理的重要內容和手段，其貫穿于醫(yī)療服務活動的全過程，包括成本預算、成本計劃、成本核算、成本控制、成本考核和決策等內容[1]。目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經進入攻堅區(qū)，取消藥品、耗材加成政策的鋪開，切斷了一直以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的眾多公立醫(yī)院的重要收入來源。然而隨著醫(yī)院的發(fā)展和擴張，醫(yī)療成本費用呈逐年增長趨勢，公立醫(yī)院收入補償渠道的減少和成本的增長為公立醫(yī)院的運營模式和經濟收益帶來了挑戰(zhàn)。因此，國家提倡在“政府補一些，價格調整一些”的基礎上“醫(yī)院消化一些”，要求醫(yī)院在公益性的前提下維持運營，從內部管理出發(fā)進行成本控制，改變管理模式，由重收入向重成本轉變，達到“開源節(jié)流”[2]。本文通過總結分析國內外醫(yī)療成本存在問題及管理現狀，重點評述我國在醫(yī)改中控制醫(yī)院成本的主要措施，歸納其中存在的問題并提出參考建議和思考，為促進我國公立醫(yī)院的成本管理科學化和健康長足發(fā)展提供參考。

1 國外醫(yī)院成本控制實踐啟示

1.1 美國——商業(yè)醫(yī)療保險下的支付方式改革

醫(yī)療成本控制是美國醫(yī)療行業(yè)的難以“根治”的一大長期難題。2012年《福布斯》雜志在對美國的醫(yī)療費用調查中發(fā)現，美國衛(wèi)生總費用占其GDP的比重達17%，人均醫(yī)療成本為1萬多美元，每年醫(yī)療花費高達2萬億美元，遠高于其他國家，而效率之低居各國之冠，近年來更是呈嚴峻趨勢[3]。主導原因有三個方面：一是美國醫(yī)療設備水平處于世界領先地位，其醫(yī)療服務主要是由私人醫(yī)院提供，導致治療費和人工費成本高，醫(yī)療服務價格居高不下；二是醫(yī)療行業(yè)受自由市場意識形態(tài)的影響，醫(yī)生在“醫(yī)療交易”中花費了大量的時間和精力于應付醫(yī)療保險、醫(yī)療授權和醫(yī)療訴訟事務等方面，面對醫(yī)保償付體制的缺陷和被訴訟可能性的擔心，讓更多醫(yī)生傾向于激勵患者進行許多重復或非必要的檢查和診療[4]；三是醫(yī)療保險主要是由私人保險機構提供，隨著參保群體的增加，醫(yī)療費用隨之推高，保險公司要么增加保費，要么削減保險覆蓋內容，增加自費項目，總之產生的結果使患者負擔更重[5]。面對醫(yī)療費用問題嚴峻的境況，美國提出建立“廣覆蓋”和“低成本”的醫(yī)療系統，并較早采取了一些醫(yī)改措施：在醫(yī)保上，通過建立全民醫(yī)療保障制度，政府嚴管商業(yè)保險公司的行為；公開醫(yī)院的醫(yī)療服務價格，建立統一的收費標準；由20世紀90年代開始探索支付方式改革，從預先定價的預付制，到按病例診斷相關分組，再到以按價值付費等代替?zhèn)鹘y的按服務項目和服務數量付費方式[6]。

1.2 英國——引進競爭和監(jiān)管機制

英國是最早實行全民免費醫(yī)療保障制度的國家，國家衛(wèi)生服務體制由政府統一計劃管理，衛(wèi)生服務主要由公立醫(yī)院提供，醫(yī)院內人員都是公務員，衛(wèi)生資源按計劃配置。自20世紀末以來，英國也面臨著如醫(yī)療費用上漲、醫(yī)院績效低下、醫(yī)療成本難以控制、醫(yī)療質量下滑等全球各國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系存在的共性問題[7]。因此，英國政府進行了一系列重大醫(yī)改措施。在醫(yī)療體制上，增加市場競爭機制，加強政府向醫(yī)院放權。外部允許部分私立醫(yī)院發(fā)展，作為增加醫(yī)療服務供給，為民眾提供醫(yī)療服務選擇；內部成立公立醫(yī)院集團，在國民保健署的隸屬下實行醫(yī)院自主管理，建立公立醫(yī)院內部競爭制度[8]。在成本控制上主要通過兩種途徑實現，一是調整支付方式控制總體支出，改革前實行基于服務的事后定價，這樣的支付方式受到總額預算的影響，改革后使用基于治療結果和健康狀態(tài)的事前定價模式，所定價格設置為公立醫(yī)院統一收費標準且一年內不能更變，這就在一定程度上迫使醫(yī)院從內部管理出發(fā)加強成本控制。二是設立特定機構進行藥品使用和治療方案的指導，由初級衛(wèi)生保健托管所對市場中藥品的成本和效果進行評估，為醫(yī)院診療方案提供建議，通過醫(yī)療質量上的成本和效果結果分析達到控制醫(yī)療費用，最終影響醫(yī)療總費用的控制和管理[9]。

1.3 印度——醫(yī)療資源高度利用和效益產出最大化

印度的醫(yī)療體制發(fā)展和改革主要以貧困人口為中心提供免費醫(yī)療。20世紀80年代初期，印度政府就制訂了在全國農村逐步建立包括保健站、初級保健中心和社區(qū)保健中心的三級醫(yī)療保健網，免費向貧困人口提供醫(yī)療服務。同時，政府重視私立醫(yī)院的發(fā)展，要求私立醫(yī)院免費向貧困人口提供一定醫(yī)療服務，價位低、品質高的私立醫(yī)院成為主流，承擔著印度80%國民的門診服務和60%國民的住院服務[10]。印度的醫(yī)療成本控制在不需要政府干預和保證不降低醫(yī)療服務質量的前提下有效減少醫(yī)療成本，如在美國一臺典型的心臟手術成本約為上萬美元，而這類手術在印度通常僅需要花1/5，且死亡率遠低于美國[11]。印度醫(yī)療成本控制的有效控制主要歸結于幾個方面：一是軸輻式網絡模式設置醫(yī)療機構為中心醫(yī)院帶來大量患者，各地的醫(yī)療站點圍繞醫(yī)療中心分布來覆蓋周圍偏遠城鎮(zhèn)和村莊，醫(yī)師能夠有效且高效地為在醫(yī)療站點尋求服務的患者提供治療，也大大降低患者病假損失、交通和食宿的花銷。二是合理分工提高效率，醫(yī)院將任務的基本要求與員工的技能水平匹配，按醫(yī)療服務點的等級合理進行醫(yī)護人員配比，使得醫(yī)生能夠專注于最高難度最有價值的那部分工作，醫(yī)生也往往高度專業(yè)化，即長期專注于某幾種特定類型手術，以提高熟練度和效率。三是在確保醫(yī)療安全前提下重復使用物料，使用價格更為便宜的仿制藥[12,13]。隨著患者數量的不斷增多，安全、高效、可及的仿制藥極大地提升了印度的醫(yī)療效率。印度在醫(yī)療成本控制方面的創(chuàng)新和成功有賴于始終把貧困和沒有醫(yī)保的人作為醫(yī)療機構服務的核心，但這種醫(yī)療模式很大程度上受特定的國家體制和社會情況影響，對于其他國家控制醫(yī)療費用增長有一定程度借鑒意義[14]。

2 國外醫(yī)院成本控制經驗對我國的啟示及對策

我國公立醫(yī)院最早是20世紀80年代在原國家衛(wèi)生部的推動下，基于座談會和課題研究形式，開展衛(wèi)生經濟理論和醫(yī)院實踐相結合，逐漸形成以醫(yī)院成本核算為基礎和核心的成本管理模式[15]。之后陳亞光等[16-17]、李文等[18]、鄒俐愛[19]等眾多學者對醫(yī)院成本管理的方法進行了廣泛的探索，隨著醫(yī)療費用的增加和醫(yī)改的推行，近幾年，相關政策深入到了公立醫(yī)院中，重點突出了公立醫(yī)院的“公益性”，醫(yī)療成本控制成為醫(yī)改的重點、難點，為控制醫(yī)療衛(wèi)生費用不合理增長趨勢，改革勢在必行。

2.1 以醫(yī)保支付方式改革為突破口倒逼醫(yī)院成本控制

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高醫(yī)療保障基金使用效率的關鍵機制，是公立醫(yī)院“控費用，降成本，優(yōu)結構”的重要途經。我國全面推進醫(yī)保支付方式改革，運用各種工具方法理論加強精益化管理，以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院采用按病種、按疾病診斷相關分組、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務[20]。在總額預付制的倒逼下，公立醫(yī)院大力推廣臨床路徑、單病種質量管理，在保證質量的前提下制訂臨床路徑和單病種治療方案，則醫(yī)療成本就有相對固定的合理區(qū)間，可以用這個區(qū)間來考核各單病種的成本控制情況。支付方式的改革迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院時間，減少誘導性醫(yī)療費用支付，倒逼醫(yī)院通過內部成本管理提高效率控費[21]。但總額預付也是一把雙刃劍，在有效控制醫(yī)療費用的同時也衍生出一些問題，如因醫(yī)保額度受限，醫(yī)院往往采用推諉患者、分解住院、提高患者自付比例等方式與醫(yī)保管理部門進行博弈，最終導致患者和醫(yī)生的利益受到損害[22-24]。

2.2 必須全面推進精細化成本核算和全面預算

對醫(yī)療服務進行成本監(jiān)測和建立預算管理機制能夠有利于完善醫(yī)院成本管理體系。我國于2012年實行的新《醫(yī)院財務制度》和新《醫(yī)院會計制度》，制訂了一整套成本核算體系，對成本核算的對象、范圍、成本分攤的流程及成本報表等作了詳細的規(guī)定，使公立醫(yī)院能夠真正體現成本核算，為公立醫(yī)院的成本管理道路指明了方向[25-26]。當前醫(yī)院成本核算從內容上可以分為3個方面：一是對醫(yī)院經營成本量的核算，對醫(yī)療活動中的消耗資金量進行核算；二是對醫(yī)院經營成本范圍的核算，厘清正常的成本范圍和不合理支出，從而采用有效措施控制；三是對醫(yī)院經營成本結構的核算，也就是分析在醫(yī)院經營中的各項費用占總費用比例，并和其他醫(yī)院比較進行優(yōu)化[27]。成本核算可分為人力成本、后勤成本、醫(yī)療項目成本等，將醫(yī)療成本的細化到具體的人員、科室和設備，為“全員、全過程、全方位”的全面預算編制提供科學的依據。在傳統成本核算方法的基礎上，作業(yè)成本法、成本分攤法、單位法、項目法及病種法等方法按醫(yī)院管理的需要，將成本核算按照對象的多樣性進行劃分，更有針對性地提出管理辦法，便于更有效地實施成本管理。

2.3 堅持優(yōu)化收入結構以建立科學的價格形成機制

藥品加成政策在中國已經實行了數十年，在市場經濟條件下逐漸發(fā)生了變異，逐步演變到“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”一度成為醫(yī)療行業(yè)的一大詬病。新醫(yī)改推行取消藥品加成后，醫(yī)院收入由醫(yī)療服務收費、藥品加成收入、政府補助3個渠道減少為2個渠道，減少的收入由調整醫(yī)療服務價格、增加政府的補助、降低醫(yī)院的運行成本等多方來承擔[20]。取消藥品加成后醫(yī)療費用有降有漲，遵循“總量控制、結構調整”的原則，旨在降低大型醫(yī)用設備檢查治療及檢驗等醫(yī)療服務項目價格，提高體現醫(yī)務人員技術勞務價值的診查、護理、手術、治療及中醫(yī)等部分醫(yī)療服務項目價格。對于大醫(yī)院來說，一定范圍內的服務項目價格調整可有效彌補取消藥品加成對其業(yè)務量增長的影響，對醫(yī)院醫(yī)療總收入的影響較小，有助于優(yōu)化醫(yī)院收入結構，提升醫(yī)務人員的勞務價值和勞動積極性，提高醫(yī)院運行效率及控制藥品使用和住院費用[28]。有利于合理調整醫(yī)療服務價格，進一步理順醫(yī)療服務比價關系，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的分類管理、動態(tài)調整及多方參與的價格形成機制，確保醫(yī)?；鹂沙惺埽罕娀踞t(yī)療費用負擔總體不增加。

2.4 其他措施建議

醫(yī)療費用的增長是醫(yī)療系統多方面因素共同作用的結果，控制費用需把握堅持科學性、系統性的原則，通過規(guī)范醫(yī)務人員診療行為、控制公立醫(yī)院規(guī)模、取消耗材加成，強化醫(yī)療機構內控制度等措施，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長，建立合理的醫(yī)療服務價格調整機制，優(yōu)化公立醫(yī)院收支結構，實現良性運行。

3 當前醫(yī)院成本管理仍存在實踐困境

眾多醫(yī)改措施的實施在控制醫(yī)療費用增速過快和結構不合理上取得一定的效果，在公立醫(yī)院良性運營、減輕患者醫(yī)療負擔和醫(yī)保基金可承受等方面有改善效果，但仍存在以下不足：首先，成本管控意識不足、方式落后，醫(yī)院管理者對于成本管控的重要性認識不夠，產生重業(yè)績輕內控，導致醫(yī)院未形成系統的成本理念，成本控制難以在醫(yī)療相關活動中貫徹落實[29]；其次，醫(yī)療費用結構不合理狀況仍存在，取消藥品加成后藥費降下來了，但手術費、治療費、服務費大幅度上升，衍生出重檢查等過度醫(yī)療的現象[30]；另外，成本管理信息系統有待加強，單病種、臨床路徑管理及對各個環(huán)節(jié)的成本支出管控信息管理效率有待高，以至于實際管理和控制中存在收支信息收集整理不及時準確的問題，不利于醫(yī)院各項醫(yī)療服務經濟活動有效的開展[31]。

4 總結

科學的成本控制是公立醫(yī)院有效運行的關鍵機制，對醫(yī)院的經營與發(fā)展有重要的現實意義，因此提出幾點建議：一是醫(yī)院要抓實成本控制，做好全面成本核算工作并實行財務數據透明，堅持公益性的性質，獲得政府和社會的信任，樹立起良好的公立醫(yī)院形象，并實現自身的可持續(xù)發(fā)展。二是公立醫(yī)院應當建立健全預算激勵與約束機制相結合的預算考評體系，將預算執(zhí)行結果納入對各部門的績效考核，以有效保證預算目標的實現。三是不斷創(chuàng)新成本控制理論方法，緊密聯系信息化建設，將人工智能、大數據等計算機信息技術與醫(yī)院成本控制需求結合，提高醫(yī)院現代化管理水平。