杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 浙江 杭州 311201

《醫(yī)學綱目》系明代浙籍醫(yī)家樓英(公元1332—1401)所撰。樓英，又名公爽，字全善，浙江蕭山人，其鉆研醫(yī)學“廢餐忘寢三十年”，博采群書且結合其幾十年臨證經驗而成書。此書有綱有目，繁而有理，是祖國醫(yī)學史上的一個創(chuàng)舉，更成為李時珍編纂《本草綱目》的重要參考書目之一。筆者旨在對《醫(yī)學綱目》中積聚篇的辨證論治思想進行研究，探討其病機及扶正辨治特色，深入挖掘《醫(yī)學綱目》學術內涵，以期更好地指導臨床。

1 積聚之因，正氣不足

《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！币陨险撌?，皆言積之所成，由虛而生，邪氣襲虛留而不去之故?！夺t(yī)學綱目》中詳細分述了三部之積形成之因，“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀。血脈凝澀，則寒氣上入于腸胃……腸外有寒汁沫，與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣?！盵1]此段論述為清濕之邪襲虛，病起于下而成積?！傲糁诿}，稽留而不去，息而成積，不一其處……或著于輸之脈者，閉塞不通，津液不下，孔竅干壅，此邪氣之從外入內，從上下也。”[1]此系風雨襲虛，病起于上而成積。“憂思傷心；重寒傷肺；忿怒傷肝；醉以入房，汗出當風，傷脾；用力過度，若入房汗出浴，則傷腎。此五臟之五傷也?！盵1]此為五臟既傷，喜怒襲虛而成積證。故三部之氣雖各不同，或起于陰，或起于陽，或因喜怒不節(jié)，然究其根本，皆由虛生。由此可見，《醫(yī)學綱目》對積聚的病因，尤其重視正氣，正虛則邪氣襲虛，稽留不去，內外和邪，氣機不暢，積聚乃成。此亦即經所言“正氣存內，邪不可干”。

此外，觀《醫(yī)學綱目》之醫(yī)案，不乏有體虛熱積，如“因暑熱中得疾，上脘有塊如掌”，酒食所傷致積，亦或是情志所傷致積，均有論述。故無論是風寒濕熱等外邪，亦或是憂思恐怒等情志之邪，皆能致氣血凝滯，津液澀滲，著而不去，而成積聚，非獨寒凝血滯，氣滯血瘀。這對后世辨治積聚提供了重要的理論及實踐依據(jù)。

2 積聚之治，尤重脾土

章太炎曾言“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著，欲求前人之經驗心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍”?！夺t(yī)學綱目》中對積聚醫(yī)案專設篇章，從不同病因及部位分列，且理法方藥論述頗為詳盡，對臨床有著很大的指導價值?！夺t(yī)學綱目》積塊癥瘕開篇醫(yī)案即提出“凡積病不可用下藥，徒損真氣，病亦不退，當用消積藥，融化開則自消”。文中亦提及“壯人無積，虛人則有之。皆由脾胃怯弱，氣血兩虛，四時有感，皆能成積。若遽以磨堅破結之藥治之，疾似去而人已衰”。且認為氣愈消，疾愈大。故善治者，當先補虛，使血氣壯，積自消?！蔼q滿座皆君子，縱有一小人，則小人自無容地”，“不問何臟，先調其中，使能飲食，是其本也”，足可見對扶助正氣，尤其對脾胃中焦健運的重視。

下列醫(yī)案，為因郁成積案，案中病患因郁成積，胸痞有塊如杯，飲食大減，面淡黃慘黑，六脈弦細虛澀，案以“補中益氣湯隨天氣寒暄加減法，與東垣痞氣丸相間服，食前用湯，食后用丸，常令湯多于丸些少”。[1]本案補消兼施，以補為主，尤以補中益氣湯調補脾胃中焦為先，待脾胃中焦運行得復，氣血漸充，脈氣漸復，二診再投以二陳湯加桔梗、白術、枳實健脾理氣化濕，調理半月而安。對于飲食酒肉致積者，均予和胃湯亦或白術湯類補益中焦，滋養(yǎng)谷氣，養(yǎng)正氣，厚脾胃，并下保和丸消積之類，臨床收效頗佳，故書中無論是補消兼施，亦或是“先與補虛，次與磨積藥”之先補后消之法，均可見厚脾胃、扶正氣在積聚治療中的重要地位。《醫(yī)學綱目》中提及對疾病的預后判斷亦與正氣相關，曰“診人心腹積聚，其脈堅強急者生，虛弱者死”，明確指出脈象堅強為正氣尚強，故預后佳，若脈象虛弱，正氣極其虧虛，則預后差。

《醫(yī)學綱目》對于固護脾胃中焦、扶助正氣的治療特色不僅體現(xiàn)在方劑處方配伍中，同時亦體現(xiàn)在用藥時間上。書中醫(yī)案曾提及“一婢色紫稍肥，小腹中有一氣塊，初起如栗，漸如炊餅。予脈之，兩手皆澀，重取卻稍和……四物湯倍白術，佐以陳皮、炙甘草至三十帖，候服完，再與消石丸數(shù)次。忽自言塊消一暈，便令莫服。又半月……又來索藥，以消余塊。予曉之曰：勿性急，似開矣，不可又攻。若次月經行，當消盡矣。次月經行，下少黑血塊，又消一暈。又來問藥，予曰：且守禁忌，至次月又消盡，已而果然……此婦胃氣弱，血亦少，若待塊盡而去藥，胃氣之存者幾希矣?！盵1]此醫(yī)案充分體現(xiàn)了治療積聚“衰其大半而止”之治療原則，《醫(yī)學綱目》明確指出，積聚的治療，即使是補消兼施之劑，亦不能久用，蓋藥石療疾，多取其偏性，以和人之偏性，故即使似人參、黃芪之類補益之品，為性亦偏，久用亦會傷及中焦脾土，更何況攻伐之藥，耗傷脾胃之氣更甚。此外，《醫(yī)學綱目》亦提及暴積治療，暴疾致積，若胃氣未傷者，可予攻法急去積塊，但需病去半則止藥，待積塊除后，必用補劑，以救其受攻之傷。

《醫(yī)學綱目》中對藥物的服用方法亦體現(xiàn)了固護脾胃中焦的重要性?！岸t散，治積塊……淡姜湯調下”；“酒積方……白湯送下”；“痞氣丸……淡甘草湯下”；“定喘急肺積，葶藶丸……姜棗湯下”；“雞爪三棱丸，治五臟痃癖氣塊……生姜汁面糊為丸，桐子大，生姜湯送下”；“治癥丸，治沉積瘕塊……米飲吞下，一切咽塞，心下硬痛，皆用棗湯下五丸，不拘時候”。眾所周知，生姜湯、棗湯、米飲湯，均為健運顧護脾胃中焦之品，而胃氣者，清純沖和之氣也，惟與谷物相宜。書中對于多數(shù)消積丸藥，均載有予生姜湯、棗湯或米飲等送服之法，此為在消積的同時，注重對脾胃后天之本的培護，使消積而不傷胃氣。

3 博采諸法，養(yǎng)心調神

《醫(yī)學綱目》中記載有一則醫(yī)案“治息城司侯，聞父死于賊，乃大悲，哭之罷，便覺心痛，日增不已，月余成塊，狀若杯覆而大，痛不住，藥無功。張至，適巫者坐其旁，乃學巫者，雜以狂言以謔疾者。至是大笑不可忍，回面向壁，一二日，心下結塊皆散”。[1]《素問·陰陽應象大論》曰“怒傷肝，悲勝怒。喜傷心，恐勝喜。思傷脾，怒勝思。憂傷肺，喜勝憂?？謧I，思勝恐”，此五行情志制勝?；颊弑瘧n不解，思慮過度，以致正虛而氣結于胸，肺系于情志乃表現(xiàn)為悲，五行屬金，當以其所不勝之火治之，故以巫者雜術取悅于患者，取火克金之意以平調心神，通暢中焦氣機，治療悲傷過度致積聚之證。笑治勝藥治，可謂善治者。縱觀現(xiàn)下，腫瘤患者的心理問題已受到越來越多的關注，有些患者素來即有情緒障礙因素，從被確診到整個治療過程中，多數(shù)患者出現(xiàn)否認、恐懼、焦慮、憤怒、悲傷、抑郁、孤獨、絕望等心理反應，而這些不良的心理反應直接關系到其生活質量及疾病的發(fā)展及預后。如何通過情志干預扶助正氣，將中醫(yī)情志療法有效地加入對患者的綜合治療中，對現(xiàn)今臨床仍具有重要的開拓指導意義。

另見“息積”之論：“帝曰：病脅下滿氣逆，二三歲不已，是為何??？岐伯曰：病名曰息積，此不妨于食，不可灸刺，積為導引服藥，藥不能獨治也?！悷o擇云：導引法隨意行之即可。愚謂或按摩滿處，或手足相屈伸，或八段錦，或六字氣之類，以氣通為效。”

現(xiàn)代研究證實，運動具有改善體質、情緒，提高免疫力的作用，而運動也是癌因性疲勞的有效干預措施。祖國醫(yī)學素來注重天人合一、人體形氣神的統(tǒng)一，故較之單純的肢體活動，中醫(yī)導引術更重視與自然界時節(jié)結合，身心同治，作用更為顯著[2]，導引療法亦成為了中醫(yī)學治療疾病的重要方法之一，案中因氣滯成積，予導引之法行之，調暢氣機，平衡氣血陰陽，散其滯積。

4 結語

《醫(yī)學綱目》共40卷，成書于明代洪武二十九年(1396)。全書羅列陰陽臟腑、肝膽、心小腸、脾胃、肺大腸、腎膀胱、傷寒、婦人、小兒、運氣10部[3]。樓氏有感于醫(yī)學自軒岐以降，代有名醫(yī)，各樹一幟，或標新立異，或推陳出新，目睹世醫(yī)“不悟是理，泛用古今之方，妄試疑似之病，每致夭橫者不少”之弊端，參考《內經》《難經》《傷寒論》等古醫(yī)籍，以陰陽為綱，以病證為目，詳列醫(yī)案，溯本求源，前后歷時三十余年而成此書，旨在使醫(yī)學源流昭彰于世，而謂之“醫(yī)學之綱目”。

通過對《醫(yī)學綱目》中辨證論治積聚的研究發(fā)現(xiàn)，扶正在積聚的辨治中占有重要地位，對積聚的病因形成，側重正虛為主，乃宗《內經》“正氣存內，邪不可干”之理，對其辨治，重視扶助正氣，尤其注重固護脾胃中焦，滋養(yǎng)谷氣，無論是補消兼施，亦或是先補后消之治法，均立足于中焦脾胃，以期養(yǎng)正積自除，驅邪不傷正，文中更提及辨治積聚，消其大半即止的用藥時間原則，以及送服藥物多與生姜湯、米飲、白湯等送服之法，均可見對扶助脾胃中焦的重視。

此外，《醫(yī)學綱目》醫(yī)案中提及的源于《內經》“五情制勝”的情志療法及導引療法，無論是單獨治療積聚，亦或是對于積聚的整體綜合治療，均為扶正的重要體現(xiàn)，都為臨床診治開拓了新的思路，值得深入研究與發(fā)掘。