徐 晶 姚鵬宇 趙家有

1 湖州市中醫(yī)院 浙江 湖州 313000

2 山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) 山東 濟(jì)南 250012

3 山東省名老中醫(yī)藥專家陶漢華傳承工作室 山東 濟(jì)南 250014

4 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院 北京 100700

劉河間系寒涼派創(chuàng)始人，其潛心治學(xué)，著述頗豐，首創(chuàng)中風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”觀。葉天士繼承“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說(shuō)，創(chuàng)新性提出中風(fēng)“身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”的病因病機(jī)，提倡“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”，豐富了中風(fēng)病治療理論。葉氏勤于診務(wù)，無(wú)暇著述，留世著作多為門人整理，其中以《臨證指南醫(yī)案》最具代表性。本文以該書中運(yùn)用地黃飲子醫(yī)案為研究對(duì)象，分析葉氏臨床應(yīng)用該方指征及該方所治病證的病因病機(jī)，進(jìn)而從葉氏“拆方”思維對(duì)地黃飲子的加減化裁進(jìn)行分析。

地黃飲子為劉河間所創(chuàng)名方，載于《黃帝素問(wèn)宣明論方·卷二》。其曰：“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢而不為用，腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁。《經(jīng)》云喑痱，足不履用，音聲不出者。地黃飲子主之，治喑痱，腎虛弱厥逆，語(yǔ)聲不出，足軟不用。熟干地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、酒蓯蓉、炮附子、五味子、肉桂、白茯苓、麥門冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志，等分上為末，每服三錢，水一盞半、生姜五片、棗一枚、薄荷，同煎至八分，不計(jì)時(shí)候?！盵1]地黃飲子主治瘖痱，腎虛弱厥逆，語(yǔ)聲不出，足廢不用；同時(shí)，也用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如阿爾茲海默癥、血管性癡呆、中風(fēng)及后遺癥和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如糖尿病慢性腎衰、糖尿病周圍神經(jīng)病變等；循環(huán)系統(tǒng)疾病如冠心病；婦科疾病如圍絕經(jīng)期綜合征；泌尿系統(tǒng)疾病如尿毒癥；以及男科疾病陽(yáng)痿、皮膚疾病蕁麻疹等[2-4]。

大方理論淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，13味及以上的方劑可稱之為大方[5]。地黃飲子由15味藥組成，屬“大方”范疇，根據(jù)“大方”治法多樣、藥味眾多的特點(diǎn)，葉天士常以“拆方”為法，應(yīng)用方劑，即將方劑拆分成若干個(gè)具有聯(lián)系性的藥物組合，便于從理論上深刻理解該方和從臨床上靈活運(yùn)用，使得治療疾病時(shí)更具針對(duì)性。拆分的藥物組合均是在一定治法指導(dǎo)下，針對(duì)某一病證的群體，故又稱“藥群”。以“藥群”解析地黃飲子方藥的組成是把握葉天士運(yùn)用地黃飲子的關(guān)鍵。方中主要有補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、化痰開竅藥三大藥群。熟地黃和山萸肉滋腎填精，佐以石斛、麥門冬和五味子滋陰斂液，壯水濟(jì)火，該藥群可概括為補(bǔ)陰藥；肉蓯蓉和巴戟天溫壯腎陽(yáng)，佐附子和肉桂溫養(yǎng)下元，攝納浮陽(yáng)，引火歸元，此為補(bǔ)陽(yáng)藥群；石菖蒲、茯神和遠(yuǎn)志交通心腎，為開竅化痰藥群。

根據(jù)陰陽(yáng)燮理、攻補(bǔ)兼施的組方思路，明晰地黃飲子組成，體會(huì)葉天士“拆方”化裁地黃飲子的思路。《內(nèi)經(jīng)》記載的“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”，頗能詮釋地黃飲子以厚味滋補(bǔ)填精血之虛、陰陽(yáng)同調(diào)互為助益的組方之意。

1 病因病機(jī)

1.1 陰陽(yáng)并損：《臨證指南醫(yī)案·脫》黃案“陰陽(yáng)不續(xù)，危期至速。地黃飲子極是”，明確地黃飲子施用的病機(jī)特點(diǎn)是陰陽(yáng)并損，陰陽(yáng)不交。華岫云謂：“若陰陽(yáng)并損，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化，故以溫柔濡潤(rùn)之通補(bǔ)。如地黃飲子、還少丹之類是也?！标庩?yáng)互根互用，為病相陳相因，故法當(dāng)兼顧陰陽(yáng)，溫柔濡潤(rùn)，通補(bǔ)兼施。而觀地黃飲子之藥味組成，填補(bǔ)精血如熟地、蓯蓉，滋陰如麥冬、石斛，溫陽(yáng)如巴戟天、肉桂、附子，陰陽(yáng)并用，滋陰而不滯，補(bǔ)陽(yáng)而不亢。臨床需把握陰陽(yáng)并損是地黃飲子的方機(jī)，根據(jù)陰陽(yáng)損傷，進(jìn)行化裁。葉氏以還少丹與地黃飲子同屬一類，還少丹即地黃飲子去石斛、肉桂、附子，加山藥、牛膝、枸杞、杜仲、楮實(shí)、茴香而成，同是陰陽(yáng)兼理之妙方。

1.2 肝腎虛損，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：肝風(fēng)的病機(jī)，從醫(yī)案中所析，一言以蔽之，乃“身中陽(yáng)氣之動(dòng)變”[6]。腎精肝血的虛耗，陰精不能制約肝陽(yáng)，而導(dǎo)致肝陽(yáng)無(wú)制，化為內(nèi)風(fēng)是常見致病機(jī)制?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》金案“明明肝腎虛餒，陰氣不主上承”、錢五八案“凡腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲，多有痱中之累”、張四九案“肝腎精血?dú)垜v，虛風(fēng)動(dòng)絡(luò)”、徐四一案“水虧風(fēng)動(dòng)，舌強(qiáng)肢麻，中絡(luò)之象”，《臨證指南醫(yī)案·脫》黃案“腎脈不得上縈，肝風(fēng)突起掀旋”，《臨證指南醫(yī)案·痿》沈三六案“是肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)諸脈，乃痿痹之癥，未能驟期速功”，均記載了肝腎精血及陰分虛損，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾竅中絡(luò)，變生諸癥。這一病機(jī)特點(diǎn)也為葉氏創(chuàng)“滋下清上”的治療法則，奠定了基礎(chǔ)。

2 辨證特點(diǎn)

2.1 診脈：葉氏診脈有以脈定病、據(jù)脈鑒病、以脈選方等法，地黃飲子適用之脈多具虛象，左右有不同。葉氏于審癥后，以脈判定病機(jī)，據(jù)此而用藥，如《臨證指南醫(yī)案·脫》徐案“診脈微細(xì)而促”“此皆二氣不相接續(xù)，衰脫之征最速”。葉氏對(duì)于左右手脈象的關(guān)系，大致以右脈屬氣屬陽(yáng)、屬肝屬腎，左脈屬血屬陰、屬肺屬胃來(lái)分析[7]。如《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷废笓?jù)“脈左數(shù)，右緩弱”而斷定其病機(jī)“陽(yáng)根未固，陰液漸涸”。

2.2 審癥：地黃飲子主治肝腎陰虛導(dǎo)致的肢體經(jīng)絡(luò)官竅的“痿廢”，以“肢麻言謇”為其主癥?！杜R證指南醫(yī)案》于痿痹之治，擇用成方頗多，地黃飲子即是其中之一[8]。而葉氏除用于治療“舌喑不能言，二足廢而不為用”“肢麻言謇”主癥外，還用于治療肝腎虧虛、奇經(jīng)不足病機(jī)導(dǎo)致的多種癥狀，包括竅病“兩耳失聰”“二便艱阻”“目泛舌強(qiáng)”“鼾聲呵欠”“溲淋便澀”，肢體經(jīng)絡(luò)病“脊背不舒”“身肢麻木”，情志病“目瞑煩躁”等等，葉氏醫(yī)案詳于特殊略于一般，觀其案中之癥即知其病機(jī)何如。

2.3 其他：據(jù)時(shí)辨病也是葉氏臨床診斷的特點(diǎn)，如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》凌案“交節(jié)病變，總是虛癥”即是此類。地黃飲子是針對(duì)肝腎陰陽(yáng)俱虛立方，葉氏云“春季風(fēng)木主氣，人身內(nèi)應(yīng)乎肝，水弱木失滋榮，陽(yáng)氣變化內(nèi)風(fēng)”，故于冬春季最當(dāng)注意辨病用藥，以固冬藏，以制春病。葉氏云“平素體質(zhì)，不可不論”，重視體質(zhì)與疾病發(fā)生的關(guān)系，在診斷與治療方面，強(qiáng)調(diào)體有所異，治則迥別。

3 治法治則

葉天士根據(jù)地黃飲子適用的陰陽(yáng)并損及肝腎陰虛、陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)的病機(jī)特點(diǎn)，著眼臟腑生理特性，確立了具體治法。《種福堂公選良方》謂“溫養(yǎng)腎精，必佐涼肝”，而《臨證指南醫(yī)案》針對(duì)這一病機(jī)也明確提出“凡此皆肝腎臟陰本虛，鎮(zhèn)補(bǔ)之中，微逗通陽(yáng)為法，以臟液虛，不受純溫藥耳”，而肝為腎之子，補(bǔ)肝不如補(bǔ)腎，葉氏于其中常有“滋水涵木”之論。綜上種種論述，可知葉氏于地黃飲子應(yīng)用之治法，以補(bǔ)肝腎二臟之陰為本，鎮(zhèn)補(bǔ)之中佐以通陽(yáng)，標(biāo)本并治?！扒迳蠈?shí)下”的思想貫穿于葉氏全篇案例。圖本實(shí)下、滋補(bǔ)肝腎是其治療中風(fēng)的精髓所在[9]。“清上實(shí)下”貫穿于地黃飲子的應(yīng)用。

4 制方特點(diǎn)

4.1 陰藥涵養(yǎng)：《黃帝素問(wèn)宣明論方·中風(fēng)論第十》言“凡覺中風(fēng)……慎勿用大熱藥烏、附之類，故陽(yáng)劑剛勝，積火燎原”，劉河間明辨陰陽(yáng)藥之別，葉天士亦遵循此法，于方藥之用，分剛?cè)彡庩?yáng)，曾有“剛?cè)绻鸶?，柔如地味”之論。地黃飲子方中熟地、麥冬、石斛為陰藥柔劑，而桂枝、附子、巴戟天、蓯蓉為陽(yáng)藥，陽(yáng)藥中“桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈”，蓯蓉柔潤(rùn)溫陽(yáng)最合葉氏心意，故臨證多用，即“滋液熄風(fēng)，溫柔藥涵養(yǎng)肝腎”之法。地黃飲子一方“溫柔藥涵養(yǎng)肝腎”為主，佐以溫通之劑，“微逗通陽(yáng)”。葉氏強(qiáng)調(diào)“陰藥中必兼扶胃”，茯苓可助扶胃。“夫精血皆有形，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)”，故多以血肉有情充養(yǎng)。邵新甫于此方之用曰：如內(nèi)奪而厥，則為喑痱，有地黃飲子之通攝下焦法。“平素所閱諸方，僅以泄肝、抑肝、平肝為事。不知補(bǔ)法，都以子母相生同治。蓋壯水木得滋榮，陰充則風(fēng)陽(yáng)內(nèi)熄”，誠(chéng)得斯意。

4.2 辛潤(rùn)溫藥通絡(luò)：“凡腎虛忌燥，以辛潤(rùn)溫藥”，辛潤(rùn)治法是葉氏治法特色。法宗《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中的“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”而立，《臨證指南醫(yī)案》明確提及17處，涉及中風(fēng)、腫脹多病。葉氏言“絡(luò)以辛為泄”，辛潤(rùn)通絡(luò)法，為葉氏受《金匱要略》旋覆花湯啟發(fā)而立，是指由味辛而體潤(rùn)的藥物組成，如當(dāng)歸、柏子仁、桃仁等。辛能通、能散、能行，而潤(rùn)能滋陰血以潤(rùn)燥，二者相配具有通絡(luò)散結(jié)、行氣養(yǎng)血止痛功效的一種治療方法[10]。地黃飲子中蓯蓉、巴戟天即屬辛潤(rùn)溫藥范疇，滋潤(rùn)通絡(luò)，使補(bǔ)而不滯。葉天士的絡(luò)病學(xué)說(shuō)是一套系統(tǒng)完善的理論體系，葉天士絡(luò)病理論體系具有理法方藥完備的內(nèi)容[11]。

4.3 濁藥輕投：葉天士之師王子接于《絳雪園古方選注》云：“飲，清水也。方名飲子者，言其煎有法也。瘖痱之證，機(jī)竅不靈，升降失度，乃用一派重濁之藥，務(wù)在藥無(wú)過(guò)煎，數(shù)滾即服，取其輕清之氣，易為升降，迅達(dá)經(jīng)絡(luò)，流走百骸，以交陰陽(yáng)。”葉天士于《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》凌案、《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷废阜謩e2次提到地黃飲子濁藥輕投，可見其重視。

5 加減變化

5.1 去剛燥，增辛潤(rùn)：《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》金案“口肢麻，舌喑無(wú)聲，足痿不耐行走”，其病機(jī)在于“肝腎虛餒，陰氣不主上承”，法當(dāng)“重培其下，冀得風(fēng)熄”，地黃飲子去桂枝、附子、巴戟天、麥冬，加牛膝、枸杞子、菊花，葉氏以桂枝、附子剛愎，尤為所忌，非陽(yáng)氣大傷，不用此類大熱之品，多以溫潤(rùn)和緩之蓯蓉為用，與河間“凡覺中風(fēng)……慎勿用大熱藥烏附之類”相似，此案仍遵原方滋下清上之意，菊花清上，牛膝、枸杞培下?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》錢案“凡腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲，多有痱中之累”陰陽(yáng)并虛之候，葉氏“滋液熄風(fēng)，溫柔藥涵養(yǎng)肝腎”，地黃飲子去桂枝、附子、山萸、石斛、五味子、麥冬，加當(dāng)歸、沙苑子、枸杞子。當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)益肝腎、辛潤(rùn)通絡(luò)，補(bǔ)而不滯、溫而不燥；沙苑子入帶脈之品，合地黃飲子通補(bǔ)奇經(jīng)之意，加重滋陰，養(yǎng)血滋陰熄風(fēng)，非重專于治風(fēng)而風(fēng)自平。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》張案“中風(fēng)以后，肢麻言謇，足不能行”病機(jī)“肝腎精血?dú)垜v，虛風(fēng)動(dòng)絡(luò)”，葉氏主張當(dāng)用“辛潤(rùn)溫藥”，地黃飲子去桂枝、附子、地黃、麥冬、菖蒲、遠(yuǎn)志等品，僅取原方巴戟天、石斛、五味子加枸杞子、當(dāng)歸、柏子仁、牛膝、小茴香，可謂守方義而更方之變。枸杞子、柏子仁、石斛滋陰填下，五味子收斂固澀，使酸甘化陰；巴戟天、茴香雖是溫?zé)嶂罚挥诖髣╆幦釢?rùn)藥中，助陰生化，而無(wú)煽風(fēng)動(dòng)火之弊端；茴香辛香宣通，與當(dāng)歸辛潤(rùn)通絡(luò)。

5.2 宣竅閉，通脈絡(luò)：中風(fēng)有中經(jīng)絡(luò)、臟腑之別，肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)不得榮養(yǎng)，易為邪侵。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》徐案“水虧風(fēng)動(dòng)，舌強(qiáng)肢麻，中絡(luò)之象”，法當(dāng)“通補(bǔ)下焦，復(fù)以清上”，以地黃飲子去桂枝、附子、巴戟天，加牛膝、羚羊角，宣通經(jīng)絡(luò)，涼肝清上。此即去掉補(bǔ)陽(yáng)藥群，增加宣通經(jīng)絡(luò)藥群。葉氏于炙甘草湯應(yīng)用曾言“姜桂辛溫耗傷陰液”，用意與此相同，羚羊角一味咸寒之品，清熱熄風(fēng)，舒筋通絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》呂案于偏痱一病言“清涼固是正治，然須柔劑，不致傷血”，觀其加減仍不離“中風(fēng)用柔劑”旨?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》張案“脈細(xì)小帶弦，冬季藏納少固，遂至痱中，百余日來(lái)，諸患稍和，惟語(yǔ)言欲出忽謇，多言似少相續(xù)”，其病機(jī)為“腎脈不營(yíng)舌絡(luò)”。葉氏針對(duì)復(fù)雜病機(jī)，分而治之，“早用地黃飲子煎法以治下，晚用星附六君子以益虛宣竅”。守方而用，另并立新方，分時(shí)服用，互不影響，而協(xié)同發(fā)揮效力，即“分時(shí)用藥”，觀其星附六君子一方亦可認(rèn)為葉氏對(duì)于開竅化痰藥群的另一種用法，晨以治下焦，暮以理上焦，并行不悖。

5.3 其他：《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》凌案“目泛舌強(qiáng)，脊背不舒，溲淋便澀，皆腎液不營(yíng)，肝風(fēng)乃張”，葉氏于肝風(fēng)變動(dòng)，注重外界氣候變化的影響，常提及“交節(jié)變動(dòng)”，以地黃飲子去桂枝、附子、巴戟天，加炒枸杞子、沙苑子養(yǎng)陰潤(rùn)劑，以固冬藏，防春木之萌動(dòng)，仍是去陽(yáng)添陰之法，有既病防變之意?！杜R證指南醫(yī)案·溫?zé)帷废浮胺驕匦熬梅訇?，古人立法全以育陰?kù)顭?。但今見癥，陰分固有伏邪，真陽(yáng)亦不肯收納。議仿劉河間濁藥輕投，不為上焦熱阻，下焦根蒂自立，冀其煩躁熱蒸漸緩”。葉天士于伏邪致病一說(shuō)頗為認(rèn)可，醫(yī)案中亦不乏論述，此溫?zé)岱爸。槍?duì)上實(shí)下虛之病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“濁藥輕投”之飲子煎法，其用藥之細(xì)致可見。案中以地黃飲子去山萸肉、麥冬、石菖蒲、肉桂、附子，熟地改熟地炭，刪繁就簡(jiǎn)，以減藥味駁雜、遞相制約之弊。