杭州市第三人民醫(yī)院 浙江 杭州 310009

銀屑病是一種免疫介導的慢性皮膚疾病，頑固難治，常罹患終生。銀屑病的中醫(yī)觀點雜亂繁多，尚未形成統(tǒng)一體系，其中，“從玄府論治”[1]和“從血論治”[2]是兩種主要觀點。雖然二者均有合理性，但其核心內(nèi)容相互矛盾，治法迥異，難以融合形成體系，而且銀屑病的某些特殊臨床現(xiàn)象單用其中一種觀點難以獲得合理解釋。這兩種觀點的核心內(nèi)容源于傷寒、溫病兩種傳染性疾病理論，但銀屑病作為慢性非傳染性疾病，具有其特殊證候，不能從銀屑病的獨有特征出發(fā)進行理論突破，可能是兩種觀點相互矛盾的原因。本文將六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證與銀屑病的辨證進行比較研究，將兩種觀點融會貫通，提出了“玄府寒-血絡熱”的新理論。

1 銀屑病“寒熱二象性”探析

銀屑病的中醫(yī)辨證既有寒象，又有熱象，表現(xiàn)出明顯的“寒熱二象性”，具體如下：①紅色丘疹、斑塊表面覆蓋銀白色鱗屑,紅色辨證為熱象，皮損越紅則熱象越重，白色辨證為寒象，白色鱗屑越厚則寒象越重；鱗屑刮除后其下多有灼熱感，提示為熱象，但皮損的汗出難度遠超太陽傷寒證，提示寒象嚴重；皮損分布具有發(fā)散性，甚至迅速散布全身，辨為熱象，但皮損又有收斂性，如束狀發(fā)、丘疹或斑塊的邊緣緊束，寒主收引，辨為寒象。②銀屑病性關節(jié)炎、指炎的局部紅腫，辨為熱象；但紅腫程度輕微，且伴有疼痛、晨僵和遇冷加重，辨為寒象。③銀屑病病情深受氣候、飲食、年齡等外因影響，既有冬重夏輕的寒象證候，又會因過食溫熱辛辣食物加重，而且血氣旺盛的青壯年病情較重，年老常趨緩，說明有熱象證候。④銀屑病采用光療、日光浴、溫泉浴、汗蒸、火罐、溫熱中藥等溫熱性質(zhì)或者清熱涼血瀉火中藥等寒涼性質(zhì)的治療方法，均能獲得較好療效。銀屑病的“寒熱二象性”提示其病機和辨證論治的復雜性。

2 “從玄府論治”和“從血論治”觀探析

“從玄府論治”觀始于隋代，深受太陽傷寒證的影響，認為銀屑病的核心病機是寒閉玄府。如隋代巢元方《諸病源候論》曰：“風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕與血氣相搏所生，……為干癬也?！贝藭r的玄府概念指狹義玄府，僅指皮膚表面的汗孔，是一種實體結(jié)構(gòu)。及至金代，劉完素演繹放大了玄府概念的內(nèi)涵和外延，如《素問玄機原病式》所言“玄府者，謂玄微府也?！劣谑乐f物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。此時的玄府概念指廣義玄府，泛指人體無限分割的各部之間相互溝通的所有微觀結(jié)構(gòu)，實際上是玄微府。及至當代，王永炎院士[3]主張“五臟六腑皆有玄府”“玄府是氣血津液輸布流通的道路，是神機出入的場所?！庇袑W者[1]據(jù)此提出銀屑病的病機在于“玄府閉郁”，治法以麻黃辛溫發(fā)汗、開通皮膚之玄府，以附子、細辛、桂枝等溫通臟腑之玄府。亦有學者[4]根據(jù)冬重夏輕現(xiàn)象提出銀屑病的病機在于“腎陽不足，陰寒侵膚”，治法以溫陽補虛為主，進一步完善了“從玄府論治”觀。銀屑病好發(fā)于血氣旺盛的青壯年而年老常緩解，溫里補虛法可改善銀屑病但辛熱發(fā)汗溫里食物如蔥、姜、蒜、辣椒、酒反而加重銀屑病，“從玄府論治”觀難以合理解釋這些現(xiàn)象。

“從血論治”觀始于金元時代，受寒涼派“火熱致病”學說影響，熱客皮膚逐漸成為銀屑病病機的主流認識。如元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》曰：“肺毒熱邪……則生瘡癬?！鼻宕~天士創(chuàng)立溫病衛(wèi)氣營血辨證體系后，銀屑病的病機發(fā)展為血熱致病，“熱在血分”被認為是銀屑病的核心病機，涼血活血治法獲得眾多皮科名家的認同。根據(jù)當今銀屑病的微循環(huán)理論，補充完善了血瘀、血燥、血虛內(nèi)容，至此，“從血論治”觀形成，并成為當今銀屑病中醫(yī)理論的核心。血分之病不可汗，直須涼血散血，因此“從血論治”難以解釋發(fā)汗解表、溫里補虛之法治療銀屑病的現(xiàn)象。“從玄府論治”和“從血論治”兩種觀點差異巨大，病位有玄府、血分之分，病性有寒熱之異，治法有溫清之別，提示要深入探析銀屑病的病位病性，才能準確把握銀屑病的病機。

3 “玄府寒-血絡熱”理論的病位、病性探析

下文所敘玄府，具備真實世界的出汗功能，均指狹義玄府?！秱摗匪孕?，比之當今玄府，雖然均有出汗功能，但仍有一定差異。《傷寒論》所述玄府，是位于人體之表的孔隙，只有平面結(jié)構(gòu)，玄府本身沒有再分表里。當今玄府不但包括開口于皮膚表面的汗孔，還包括位于真皮和皮下組織的汗腺導管、分泌部及周圍組織，是具有立體結(jié)構(gòu)的汗腺系統(tǒng)，既有玄府之表，又有玄府之里。比較太陽傷寒證與銀屑病，可以發(fā)現(xiàn)寒邪作用于玄府的特點完全相反。首先是作用時間相反，太陽傷寒證的寒邪襲表、外束玄府時間很短，寒邪與玄府會迅速脫離接觸，或傳變?nèi)肜铮蚝钩鐾饨?；銀屑病的寒邪與玄府長期結(jié)合，難分難離。其次，作用方向相反，太陽傷寒證的寒邪外束玄府，寒邪從外向內(nèi)作用于玄府；而銀屑病從點滴狀向斑塊狀發(fā)展過程來看，初起丘疹的無汗、皮損遇冷加重等寒象均不明顯，隨著丘疹由內(nèi)向外逐漸增厚發(fā)展成斑塊狀時，寒象才愈加明顯，提示銀屑病的寒邪位于玄府之里，自內(nèi)而外作用于玄府。比較結(jié)果提示，太陽傷寒證的病位僅在玄府之表，所以受寒邪的作用時間短，寒邪與玄府易分易離；銀屑病的病位在玄府之里，寒邪長期結(jié)于玄府之里，難分難解，在表之寒可暫時消退而致皮損變薄，但蟄伏于玄府之寒會持續(xù)自內(nèi)向外擴散而致皮損復發(fā)。

血絡一詞首見于《靈樞·血絡論》，此時的血絡概念非常模糊。其后血絡概念不斷發(fā)展，逐漸指向皮膚微小血管，如清代張隱庵所言“血絡者，外之絡脈孫絡，見于皮膚之間”。受微循環(huán)理論的影響，當代血絡主要指人體廣泛分布的小、細血管和毛細血管系統(tǒng)[5，6]。比較溫病血熱證與銀屑病血熱證可以發(fā)現(xiàn)，熱邪作用于血分的特點有顯著差異，二者的發(fā)病速度、時間和范圍均有不同。溫病熱入營血時，病情迅速進入高峰，累及全身，出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、皮膚泛發(fā)斑疹、譫語等生風耗血動血的癥狀，但持續(xù)時間較短，一旦治療有效病情會快速好轉(zhuǎn)，熱邪快速脫離血分，皮疹會迅速消退不留痕跡；銀屑病血熱證的初期皮疹僅是淡紅斑，隨著病程延長，紅斑逐漸加重，面積緩慢擴大，皮損長期固定在局部，熱象不易脫離血分，且無瘀斑等耗血動血現(xiàn)象，僅在活動期皮疹向全身擴散時，才有累及全身血分的癥狀。比較結(jié)果提示，溫病血熱證的病位在全身血分，病性為熱性；銀屑病血熱證的病位局限于皮膚血絡，平素熱邪結(jié)于皮膚血絡，僅在活動期進入全身血分，皮損累及全身?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病血管病變主要位于真皮乳頭層的毛細血管，這與銀屑病熱入血絡的觀點相符。銀屑病初發(fā)之時，紅斑和鱗屑同時出現(xiàn)，紅斑是血絡有熱所致，“絡脈盛色變”，因此，銀屑病的熱入血絡，并非是“久病入絡”，而是與寒入玄府一樣，同時發(fā)生于銀屑病初期。亦有學者認識到銀屑病與“熱壅血絡”有關，但并未將血絡看作是銀屑病的原發(fā)病位，僅是熱盛最終累及所致[7]。有學者依“久病入絡”觀提出從絡治療銀屑病，其核心是從日久生瘀論治[8]，但忽視了血絡之熱在銀屑病發(fā)病中的核心地位。銀屑病的病變雖發(fā)生于皮膚，但同時有兩個病位——玄府之里和皮膚血絡，而且不同病位表現(xiàn)出寒熱不同的病性?！靶?血絡熱”理論更加全面地概括了銀屑病的中醫(yī)病機。

4 “玄府寒-血絡熱”理論的病因、受邪過程探析

不同疾病，其人體受邪過程有所差異，包括受邪方式、部位各有不同，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“邪之中人，或中于陰，或中于陽，上下左右，無有恒常。”直中是常見的人體受邪方式，是指病邪未經(jīng)其他病位而直達病所，具有時間和空間的跨越性，不僅見于傷寒、溫病等傳染性疾病，雜病亦常多見，如中經(jīng)絡、中臟腑等,甚至有人提出“直中血絡”的觀點[9]。銀屑病的皮膚受邪方式亦有“直中”的特點：寒邪不經(jīng)玄府之表而徑入玄府之里，具有空間上的跨越性，表現(xiàn)為銀屑病初起之時寒象不明顯，隨著皮損由里及表逐漸增厚才出現(xiàn)明顯無汗等寒象；銀屑病熱入血絡多發(fā)生于發(fā)熱、咽痛等衛(wèi)、氣分病癥完全痊愈數(shù)十天或數(shù)月后，具有時間上的跨越性。病邪能夠直中皮膚的病因，與患者的先天異稟有關，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)與患者的基因易感性有關。

人體感受病邪，一種疾病的病邪往往是單一的，特別是傳染性疾病的病邪更具唯一性，由于時代所限，很多疾病的病邪難以找到，只能用病性代指病邪。如《傷寒論》所述傷寒之邪，從現(xiàn)代傳染病角度而言，無論感染部位為何，其病邪都是唯一的，而病性卻因其直中或傳變的病位不同而有寒熱差異，具有“一邪兩性”甚至“一邪多性”的特點。如《醫(yī)學心悟·直中三陰諸證》曰：“夫傳經(jīng)之邪，在表為寒，入里即為熱證?！睋?jù)此分析銀屑病的受邪部位和方式，并非寒熱之邪同時分別直中玄府和血絡，而是單一的病邪直中皮膚，累及皮膚的兩個主要超微結(jié)構(gòu)，結(jié)于玄府表現(xiàn)為寒性，結(jié)于血絡表現(xiàn)為熱性，寒熱病性之別皆因病位不同?！靶?血絡熱”理論高度概括了銀屑病“一病兩位、一邪兩性”的特點。

5 “玄府寒-血絡熱”相互關系探析

《素問·營衛(wèi)生會》曰：“營行脈中，衛(wèi)行脈外?！毙悠つw血絡之外，其內(nèi)灌注衛(wèi)氣，功能由衛(wèi)氣所主；皮膚血絡之內(nèi)循行營氣，功能與營血相關。玄府和血絡作為皮膚的超微結(jié)構(gòu)，二者均位于真皮和皮下組織，在空間關系上緊密相連。營在內(nèi)，衛(wèi)之守也；衛(wèi)在外，營之使也。玄府-血絡關系是營衛(wèi)關系的體現(xiàn)，在功能上互根互用。玄府寒-血絡熱，作為銀屑病病機的“一病兩位、一邪兩性”，二者既有寒熱對立的一面，又有玄府-血絡互根互用的一面。

“玄府寒-血絡熱”的寒熱對立，表現(xiàn)為銀屑病的白色鱗屑和紅色斑片之間有明顯的界限,二者間隔著一層薄膜，薄膜之外為玄府寒，薄膜之內(nèi)為血絡熱，刮破薄膜即可暴露血絡，出現(xiàn)滴狀出血現(xiàn)象，這也是銀屑病的典型特征之一。因寒熱隔絕，鱗屑失于濡養(yǎng)而生燥邪，血絡不得宣泄而生瘀邪。一般情況下寒熱基本平衡，極端情況下會呈現(xiàn)嚴重的寒熱對立，一方太過強盛，侵入對方的病位。血絡之熱偏盛成毒，損傷血絡通透性，津液自血絡滲出，濕邪內(nèi)生，濕熱積聚于皮膚，出現(xiàn)多汗、潮濕、膿皰、斑塊變薄、大量脫屑、皮損鮮紅、高熱等，此時熱毒熾盛，寒象不顯，多見于紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病或者反向銀屑病。玄府之寒偏盛侵入血絡，寒凝血絡而生瘀邪，影響關節(jié)周圍絡脈的功能，一般見于銀屑病型關節(jié)炎。有時，寒熱互侵進入對方病位，呈現(xiàn)寒熱錯雜現(xiàn)象，一般見于合并關節(jié)炎的紅皮病型或者膿皰型銀屑病。玄府寒-血絡熱的對立消長，孳生出燥、濕、瘀邪，參與銀屑病的病變過程。

“玄府寒-血絡熱”的互根互用，表現(xiàn)為銀屑病的寒證和熱證有共同進退的現(xiàn)象，一方加重或緩解均會導致另一方的加重或緩解。在寒冷季節(jié)，玄府之寒加重逐漸導致血絡之熱加重；患者年少血氣旺盛或過食辛溫，血絡之熱加重并最終導致玄府之寒加重。針對寒證的治療（角質(zhì)剝脫劑、維生素A或D衍生物、溫泉浴、中藥汗蒸等）在鱗屑變薄的同時亦會改善皮損紅斑等熱象；針對熱證的治療（外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、清熱涼血中藥等）在緩解皮損充血程度的同時亦會改善鱗屑厚度。“從玄府論治”和“從血論治”觀難以單獨解釋的臨床特殊現(xiàn)象，從“玄府寒-血絡熱”互根互用角度出發(fā)，均能獲得合理解釋。

6 “玄府寒-血絡熱”辨證論治體系探析

中醫(yī)辨證體系的重要特點是分層辨證，如傷寒六經(jīng)辨證將人體分為六個層次，溫病衛(wèi)氣營血辨證分為四個層次。“玄府寒-血絡熱”辨證論治體系包含外-中-內(nèi)三個層次，其中，玄府寒-血絡熱的盛衰辨證位于體系的中層，通過分析皮損的寒象或熱象辨別玄府寒-血絡熱的偏盛偏衰，分別施以辛溫散寒、清熱涼血治法或二者兼而有之。桂枝湯的方義非常契合“玄府寒-血絡熱”理論，桂枝可散玄府之寒，白芍可清血絡之熱，但因寒結(jié)玄府、熱結(jié)血絡，難分難解，銀屑病單用桂枝湯治療則力有不逮，故常用麻黃湯等增強散寒之力、清營湯等增加清熱之功。體系的內(nèi)層是辨別素體的寒熱盛衰，素體內(nèi)熱，可用清熱瀉火之劑如瀉心湯、白虎湯之類以助涼血；素體陽虛內(nèi)寒，可用溫陽散寒之藥如附子、肉桂、干姜、細辛之類以助溫通。體系的外層是辨別氣侯的寒熱盛衰，寒冷季節(jié)多用麻桂等發(fā)汗重劑，溫熱季節(jié)多用荊防等發(fā)汗輕劑。在外-中-內(nèi)三層辨證論治的同時，可兼顧玄府寒-血絡熱的派生之邪如燥、濕、瘀邪進行辨證治療。

7 結(jié)語

綜上所述，“玄府寒-血絡熱”理論認為銀屑病核心病機是：因先天異稟，病邪直中皮膚，結(jié)于玄府為寒，結(jié)于血絡為熱，兼生燥、濕、瘀邪，玄府寒-血絡熱既相互對立，又互根互用，二者盛衰推動銀屑病病情的消長變化，素體寒熱和氣候寒熱會影響玄府寒-血絡熱的盛衰變化。“玄府寒-血絡熱”辨證論治體系包含外-中-內(nèi)三個層次：中層玄府寒-血絡熱盛衰、內(nèi)層素體寒熱盛衰和外層氣候寒熱盛衰的辨證論治，并兼顧燥、濕、瘀邪等派生之邪的辨證論治。