天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300250

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）主要累及骶髂、脊柱關(guān)節(jié)，為慢性炎癥性、多系統(tǒng)損害疾病。曾被認(rèn)為是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的一種臨床分型，被稱(chēng)為“類(lèi)風(fēng)濕脊柱炎”。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的逐漸加深，進(jìn)一步研究AS的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、放射學(xué)變化以及分子免疫機(jī)制等，發(fā)現(xiàn)該病不同于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，與RA相對(duì)比，AS是完全獨(dú)立的一種疾病，屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。

1 強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)

1.1 “痹”的溯源：在中醫(yī)學(xué)中，古典醫(yī)籍上并沒(méi)有強(qiáng)直性脊柱炎病名的記載，但類(lèi)似AS的臨床癥狀及表現(xiàn)，在諸多古籍中均有描述，雖論述各有偏頗，但亦有認(rèn)識(shí)上的共同點(diǎn)。起初，強(qiáng)直性脊柱炎被劃屬于痹證范疇。據(jù)考證，“痹”字原作“畀”，“畀”金文中像在箭頭上扎著一小包，其意指表示箭頭帶毒。古人戰(zhàn)斗或狩獵時(shí)，使用箭頭帶毒的弓箭，致使敵人或獵物中箭后出現(xiàn)麻痹而失去反抗能力。金文再加“疒”，造為“痹”，強(qiáng)調(diào)了病理狀態(tài)，指因箭頭帶毒而致麻木，失去知覺(jué)。后被引申為肢體的疼痛或麻木。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書(shū)之前，馬王堆三號(hào)漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》中有“疾畀”記載[1]，可見(jiàn)“畀”疾在古籍醫(yī)書(shū)中早有論述?！氨浴弊钤绯霈F(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》，就痹有專(zhuān)門(mén)論述的篇章，《素問(wèn)·痹論》篇：“黃帝問(wèn)曰：痹之安生？岐伯對(duì)曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄端貑?wèn)》不僅提出了痹的病因病機(jī)，并將痹根據(jù)其疾病性質(zhì)、發(fā)病部位等的不同，進(jìn)行了分類(lèi)，提出了“行痹、痛痹、著痹”；“皮痹、肌痹、筋痹、骨痹、脈痹”；五臟痹，即“心痹、肺痹、腎痹、肝痹、脾痹”等等。漢代《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》亦有痹的記載：“扁鵲……過(guò)洛陽(yáng)，聞周人愛(ài)老人，即為耳目痹醫(yī)?！边@些古籍記載論述，說(shuō)明至少在漢代之前，醫(yī)家已經(jīng)對(duì)“痹”有了初步的認(rèn)識(shí)，“痹”作為疾病病名早有記載論述[2]。

1.2 強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)病名的演變：歷代醫(yī)家對(duì)痹證的病因病機(jī)、發(fā)病部位、病理轉(zhuǎn)歸等認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，將痹證劃分為五體痹、五因痹、五臟痹等，根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的病因、病位、臨床特點(diǎn)的不同，其病在臟為腎，在體為骨，晚期表現(xiàn)為駝背畸形等特點(diǎn)，醫(yī)家將AS冠以“腎痹”“骨痹”“脊強(qiáng)”“竹節(jié)風(fēng)”等名稱(chēng)?！端貑?wèn)·痹論》曰：“腎痹者……脊以代頭?！蹦I主骨，腎氣始衰，骨失所養(yǎng)，肢體彎曲不伸，頭項(xiàng)傾俯，脊彎畸形，脊骨高出于頭?！耙远龃苏邽楣潜浴９潜圆灰选瓋?nèi)舍于腎。”風(fēng)寒濕邪乘虛而入，其入深，內(nèi)搏于骨，邪氣聚于骨而為骨痹。該病亦因駝脊或脊柱強(qiáng)直被稱(chēng)為“龜背”“竹節(jié)風(fēng)”等?，F(xiàn)代醫(yī)家焦樹(shù)德教授在治療痹證方面頗有心得,創(chuàng)立了“尪痹”“大僂”新中醫(yī)病名，起初焦氏將強(qiáng)直性脊柱炎歸于“尪痹”，因其臨床亦表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形或強(qiáng)直，仰俯不能，故稱(chēng)為“尪痹”，證屬腎虛督寒。隨著對(duì)疾病不斷深入的認(rèn)識(shí)，“尪痹”被納入《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3],其主要與西醫(yī)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相對(duì)應(yīng)。而強(qiáng)直性脊柱炎與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是完全獨(dú)立的兩個(gè)疾病，故在中醫(yī)學(xué)上應(yīng)將強(qiáng)直性脊柱炎重新命名，以更好地與西醫(yī)相結(jié)合，完善中醫(yī)理論，夯實(shí)基礎(chǔ)。焦氏根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病、臨床特點(diǎn)，將其名為“大僂”[4]?！按髢E”作為病名自古有之，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·生氣通天論》中寫(xiě)道：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！毖鼮槟I府，督脈總督一身之陽(yáng)經(jīng)，為陽(yáng)氣之海，腎督虧虛，寒邪趁虛而入，陽(yáng)氣不得開(kāi)闔，寒氣瘀滯，乃生大僂。本病內(nèi)因?yàn)槟I督陽(yáng)虛，外因則是寒邪入內(nèi)，陽(yáng)虛寒勝，筋骨失養(yǎng)，不能滋榮，以致脊柱彎曲，而成大僂。“大”其一含義排行第一，指人體最大之支柱，再則亦有重要、程度深之意，表示該病病情深重。“僂”一指彎腰駝背，亦指駝背的人，因AS臨床晚期的癥狀表現(xiàn)與“僂”十分相似，故焦老提出將AS中醫(yī)命名為“大僂”，形象地說(shuō)明了該病的臨床表現(xiàn)及病位。亦有學(xué)者提出將強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)命名為“僂痹”[5]，指出該病從中軸脊柱關(guān)節(jié)起病，臨床癥狀多表現(xiàn)為腰背部疼痛，AS亦屬痹證范疇。

1.3 AS中醫(yī)病名規(guī)范化的意義：中醫(yī)學(xué)是在漫長(zhǎng)的臨床實(shí)踐中累積出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，病名作為疾病的基礎(chǔ)概念，是中醫(yī)理論體系的重要組成部分。隨著西醫(yī)學(xué)的融入，中醫(yī)學(xué)在不斷地完善、夯實(shí)理論基礎(chǔ)，構(gòu)建理論體系，并利用現(xiàn)代化技術(shù)深入研究細(xì)胞、分子學(xué)，為中醫(yī)推向世界提供更有力的證據(jù)。一個(gè)疾病名稱(chēng)的命名，要求其既能反應(yīng)該病的基本屬性，亦可概括其主要特征，指導(dǎo)臨床的診斷、治療。痹證在中醫(yī)的歷史長(zhǎng)河中歷經(jīng)千年的演變、發(fā)展，由病位皮、肌、筋、骨、脈痹；病因濕痹、熱痹、寒痹等，演變地更加細(xì)化，更符合中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展要求。西醫(yī)學(xué)中風(fēng)濕病包羅萬(wàn)象，主要分為彌漫性結(jié)締組織病、骨關(guān)節(jié)炎、晶體性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，其中包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等幾十種疾病。中醫(yī)學(xué)亦從痹證作為一級(jí)病名，劃分出二級(jí)、三級(jí)病名，強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病名，由痹證、骨痹、腎痹、龜背、竹節(jié)風(fēng)到尪痹、大僂、僂痹，體現(xiàn)了歷代醫(yī)家對(duì)于該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，梳理強(qiáng)直性脊柱炎病名在中醫(yī)學(xué)歷史中的演變、發(fā)展，到現(xiàn)代有機(jī)地與西醫(yī)體系相結(jié)合，對(duì)于中醫(yī)基礎(chǔ)、理論的充實(shí)有著極其重要的意義，同時(shí)中西醫(yī)相結(jié)合有助于將中醫(yī)推向國(guó)際，不僅國(guó)人認(rèn)可中醫(yī)，我們也要向世界證明中醫(yī)的力量。

2 強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)

2.1 風(fēng)寒濕熱外邪入侵：《黃帝內(nèi)經(jīng)》以病機(jī)立名痹證，并根據(jù)病因的不同將痹證分為行痹、痛痹、著痹，提出了風(fēng)、寒、濕是痹證的致病因素。漢代張仲景《金匱要略》記載“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩者，此名濕痹”[6]，此處強(qiáng)調(diào)了太陽(yáng)病由濕邪致病，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥，稱(chēng)為濕痹，指出了濕痹主要以濕邪致病，但并非濕為獨(dú)立的致病因素，風(fēng)、寒與濕邪兼夾致病，此處強(qiáng)調(diào)了濕邪相對(duì)偏勝的病機(jī)，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云濕勝者為著痹，乃同病異名。清代《馬培之醫(yī)案》中指出：“一著風(fēng)寒濕邪，則經(jīng)氣不行，腰脊板強(qiáng)?！碧崾玖搜拱鍙?qiáng)，癥如“大僂”之病由風(fēng)、寒、濕外邪入侵所致。暑邪作為痹證的致病因素首見(jiàn)于華佗的《中藏經(jīng)·論痹》，其曰“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”，溫病學(xué)家代表之一葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦提出“有暑傷氣，濕熱入絡(luò)而為痹者”，同樣將暑熱列為了痹證致病因素之一[7]。

2.2 肝腎兩虛，督脈阻滯：《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出痹證的基本病機(jī)，風(fēng)寒濕為外因，其內(nèi)因必有正氣虛損，終至發(fā)病。隋·巢元方《諸病源候論》中指出：“肝主筋而藏血。血為陰,氣為陽(yáng)。陽(yáng)氣,精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋……若虛,則受風(fēng),風(fēng)寒搏于脊膂之間,冷則攣急,故令背僂?！逼湓敿?xì)闡述了背僂的病因病機(jī)為肝血虧虛，風(fēng)寒之邪趁虛而入，邪氣伏于背脊，以導(dǎo)致脊柱彎曲?！秱浼鼻Ы鹨健吩啤把惩凑呓允悄I氣虛弱”。焦樹(shù)德提出強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的根本在于腎督陽(yáng)虛，加之風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，陽(yáng)氣開(kāi)闔不得，氣血運(yùn)行受阻，瘀滯經(jīng)脈所致[8]。腎藏精，主骨生髓，腎氣虧虛以致筋骨失養(yǎng)，久而成瘀，出現(xiàn)筋脈拘急，脊柱彎曲。督脈為一身“陽(yáng)脈之?！?，督脈陽(yáng)氣虧虛，不得推動(dòng)溫煦，則見(jiàn)背脊畏寒，邪犯督脈，項(xiàng)背強(qiáng)直，可見(jiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的病因與腎虛督虧相關(guān)。范永升[9]指出強(qiáng)柱的病機(jī)為腎督虧虛，實(shí)邪阻滯，該病屬“腰痛”“痹證”范疇，并指出諸實(shí)邪的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為濕邪內(nèi)阻。治療上以除濕止痛為根本，辨證論治予以清解通絡(luò)、溫陽(yáng)散寒之法，在臨床中亦取得了良好療效。另有一些學(xué)者亦認(rèn)為該病病位在骨，主要涉及腎、肝、脾三臟。

2.3 痰瘀病理產(chǎn)物的生成：《景岳全書(shū)·風(fēng)痹》中指出：“蓋痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！逼湓茩C(jī)體正氣虧虛，氣無(wú)力推動(dòng)，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，痰瘀內(nèi)生，郁而化熱，血瘀阻滯，痰濁、熱邪伏于筋骨經(jīng)脈，妨礙氣血通行，不通則痛；邪伏于脊背、關(guān)節(jié)，而致背脊彎曲畸形，而致本病。

綜上所述，強(qiáng)直脊柱炎的病因病機(jī)是內(nèi)外因素相互作用，內(nèi)因?yàn)槿梭w正氣虧虛，加之外因風(fēng)寒濕熱等致病邪氣內(nèi)侵，以致氣血凝滯，邪留于關(guān)節(jié)、脊柱，終致筋脈、脊骨失養(yǎng)，出現(xiàn)疼痛，甚至彎曲變形，病位在骨，涉及腎、肝、脾三臟，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。

3 強(qiáng)直性脊柱炎的論治

3.1 古代醫(yī)者對(duì)于AS的論治：《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“頸項(xiàng)肩背痛……天井主之”，最早提出治療頸部、肩背疼痛等痹證可采用針刺的方法，并記載了針刺的穴位和手法?！秱摗贰督饏T要略》中張仲景首先提出痹證辨證論治的思想，根據(jù)痹證的分型列舉很多治療方劑，其治法主要以除濕、散寒、止痛為根本，如“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，其中白虎加桂枝湯、烏頭湯、防己黃芪湯等是痹證治療的常用方藥?！秱浼鼻Ы鹨健分?，孫思邈提出治療痹證可用獨(dú)活寄生湯治以肝腎虧虛之痹證，犀角湯治療熱毒流注于四肢以致關(guān)節(jié)腫痛之歷節(jié)病。在《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士在前人的基礎(chǔ)上對(duì)痹證論治進(jìn)行了總結(jié)，指出了痹證風(fēng)濕熱痹與風(fēng)寒濕痹在病因病機(jī)以及論治上的不同，還提出了痹證日久，以致邪留經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，當(dāng)用蟲(chóng)蟻之藥以搜風(fēng)剔絡(luò)、解痙止痛從而達(dá)到攻通邪結(jié)之效。

3.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)AS的論治：近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的論治有著更加深入的研究，這些名老中醫(yī)的治療經(jīng)驗(yàn)極大的豐富了中醫(yī)臨床。焦樹(shù)德[10]在治療中重視補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)督脈，其根本大法以補(bǔ)腎祛寒、強(qiáng)督助陽(yáng)為中心，并創(chuàng)制補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯，作為治療AS基本方之一；焦氏還善用經(jīng)方，運(yùn)用桂枝芍藥知母湯治療陽(yáng)虛熱郁痹證；在治療的同時(shí)還十分注意脾胃的調(diào)護(hù)，并善用引經(jīng)藥，如用牛膝、桃仁、澤蘭相配伍，以治療膝關(guān)節(jié)腫大疼痛，可達(dá)去腐生新之效。房定亞認(rèn)為AS應(yīng)歸于“筋痹”[11]，其主要病機(jī)為肝失疏泄，肝氣瘀滯，肝血不得濡養(yǎng)，以致筋脈拘攣。在治療上以舒筋通絡(luò)、解痙止痛為法。方中常用蜈蚣、白芍、威靈仙、葛根、山慈菇、生甘草等藥物，房氏亦十分重視中藥的現(xiàn)代藥理研究，從中汲取精華，從而對(duì)中藥藥性的理解更加深刻，臨床遣方用藥也更加精確[12]。朱良春[13]認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎與中醫(yī)“腎痹”相似。該病發(fā)病以腎虛督虧為本,邪犯經(jīng)絡(luò)為標(biāo),在治療上以補(bǔ)益腎督、養(yǎng)血補(bǔ)氣為法。臨床遣方用藥常用仙靈脾、補(bǔ)骨脂、地黃、葛根、蜂房等以補(bǔ)益腎督；當(dāng)歸、黃芪、白芍、黨參等以養(yǎng)氣補(bǔ)血。朱氏善用蟲(chóng)類(lèi)藥治療AS，臨床常常烏梢蛇、蜂房、僵蠶、地鱉蟲(chóng)、蜈蚣、全蝎同用，此為朱老治療痹證的一大特色。朱氏在《蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用》等論著中，詳盡論述了蟲(chóng)類(lèi)藥在治療風(fēng)濕病中的應(yīng)用,并首創(chuàng)益腎蠲痹丸治療AS?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，益腎蠲痹丸可改善組織滑膜炎癥，對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨的細(xì)胞缺損有一定的修復(fù)作用，還具有免疫調(diào)節(jié)，可起到抗炎、消腫以及鎮(zhèn)痛作用[14-16]。

4 小結(jié)

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性、炎癥性、難治性疾病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，西醫(yī)治療主要應(yīng)用非甾體抗炎藥、慢作用藥、激素、生物制劑等，在臨床上取得一定療效，但不良反應(yīng)亦多見(jiàn)。中醫(yī)學(xué)在幾千年的經(jīng)驗(yàn)累積、傳承中，眾多醫(yī)家對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展長(zhǎng)河中，中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)研究理念、機(jī)制，充實(shí)中醫(yī)理論支撐，規(guī)范疾病的中醫(yī)病名、研究中藥的藥理機(jī)制，更進(jìn)一步向世界展示了我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的魅力。強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)命名由痹證→歷節(jié)→竹節(jié)風(fēng)→尪痹→大僂、僂痹，雖目前關(guān)于AS的中醫(yī)病名尚有爭(zhēng)議，但醫(yī)家對(duì)于風(fēng)濕病的研究越來(lái)越細(xì)化，中西醫(yī)結(jié)合將AS由風(fēng)濕病的一級(jí)病名向二級(jí)、三級(jí)細(xì)分化，在古代醫(yī)家大量累積經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代學(xué)者進(jìn)一步繼承、發(fā)展，提出強(qiáng)直脊柱炎的病因病機(jī)是內(nèi)外因素相互作用，該病病位在骨，涉及腎、肝、脾三臟，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。治療上多以益腎強(qiáng)督為主，輔以祛痰化瘀等，眾家各有所長(zhǎng)，明顯改善了患者生活質(zhì)量，結(jié)合西藥治療，可以有效減少不良反應(yīng)。但目前中醫(yī)藥的作用機(jī)制尚未完全闡明，有待于大量的基礎(chǔ)研究，為強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)理論探索與治療更一步的發(fā)展提供支撐。