徐國暑 陳嘉斌 董 珍 余志紅 謝鑫靈 占義平 柴可群#

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

柴可群主任中醫(yī)師系第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥防治腫瘤工作三十余載，經(jīng)過臨床不斷總結歸納，凝煉出柴氏中醫(yī)防治腫瘤四則四法，即基本治則為扶正為本、祛邪有度、全程調(diào)神、隨證而治，抗癌四法為健脾補腎、化痰解毒、疏肝解郁、溫陽通絡[1-2]，辨治腫瘤，有的放矢。

中醫(yī)古代文獻有類似肝癌病癥的記載，如“肥氣”“痞氣”“積氣”等之稱。《難經(jīng)》：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足?！薄吨T病源候論》：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚?！\得脾積，脈浮大而長，饑則減，飽則見腸，起與谷爭，累累如桃李，起見于外，腹?jié)M嘔泄，腸鳴，四肢重，足脛腫厥，不能臥，是主肌肉損……色黃也?！薄妒備洝罚骸胺e氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消?！币陨蠈Ω伟┎灰自缙诎l(fā)現(xiàn)、病變發(fā)展迅速、晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)、疾病預后差等特征都作了較為詳細的論述。柴師診治肝癌十分重視辨證論治，主張?zhí)烊讼鄳?、順時調(diào)治，獲得滿意療效。筆者有幸跟隨老師臨診，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 因機述要，剖析病變進程

柴師認為肝癌病性多為本虛標實，正虛為本，邪毒為標，多由感受毒邪、飲食勞倦、七情內(nèi)傷等誘發(fā)，以致肝疏泄失司、脾運化無權，氣機運行失調(diào)，導致氣滯、濕濁、血瘀、痰毒等結聚于肝，日久積塊成形，損及肝腎，其病位在肝，與脾、腎關系密切。肝癌的病因病機歸納如下[3-4]：①飲食不節(jié)，酗酒或恣食肥甘厚膩之品，影響脾之運化，中焦運化失司，氣血運行不暢，水液內(nèi)停，聚濕成痰，痰濁結聚與肝，日久形成腫塊。②感受疫戾之邪，邪毒結聚肝臟，耗傷肝之氣血，影響肝之疏泄，日久導致氣虛血瘀痰凝毒聚，脅下腫塊隆起可見。③情志失調(diào)致氣機逆亂，肝體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，若七情過極或長期抑郁時，則會出現(xiàn)肝失疏泄，氣機逆亂，臟腑陰陽氣血失調(diào)而發(fā)病，導致肝氣郁結或肝氣上逆；肝氣郁結，氣滯血瘀可以形成腫塊；肝氣橫逆犯脾，影響脾胃運化，導致氣血津液代謝紊亂而加重積塊的形成。④久病及腎，《素問》“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”，腎藏精，內(nèi)藏元陽元陰，與機體生、長、壯、老、已密切相關，與脾、肝關系密切。生理上，腎為先天之本，脾為后天之本，先后天相互資生，相互促進；肝藏血，腎藏精，精血相互滋生，陰陽互生互制；病理上，脾陽久虛可損及腎陽，導致脾腎陽虛，溫煦無力導致水濕停聚，聚液成痰；肝陰不足可導致腎陰虧虛，而致相火上亢，邪從熱化，煉液成痰，痰、毒、瘀互結而加速疾病發(fā)展。

2 分型論治，參合藥理研究

大多數(shù)經(jīng)過手術、介入、放化療、靶向治療的肝癌患者，其正氣虧虛更加明顯，同時兼夾痰濕瘀毒。通過實踐總結，柴師將肝癌分為氣虛痰濕、肝郁氣滯、肝腎陰虛、肝膽濕熱四型，其中以氣虛痰濕型為多見。

2.1 氣虛痰濕型：癥見乏力倦怠，形體消瘦，面色萎黃，氣短懶言，脘腹脹滿，胃納不佳，舌質(zhì)淡、苔濁膩或白膩，脈細弱或細濡。治法：益氣健脾，化痰利濁。方藥：六君子湯加減。方中四君子健脾益氣，為主藥；半夏、陳皮化痰降逆止嘔，為輔藥；甘草兼為使藥，調(diào)和諸藥。全方補脾氣，化痰濕，使從扶脾治本中兼化痰濕，標本兩顧。痰濕較重的常加用薏苡仁、豬苓、芡實，健脾利濕，伴有形寒肢冷，陽氣不足之癥的，常選用淫羊藿、鎖陽，溫補肝腎，助陽化濕。

2.2 肝郁氣滯型：癥見右脅部脹痛，右脅下腫塊，胸悶不舒，善太息，納呆食少，時有腹瀉，舌苔、薄膩，脈弦。治法：疏肝健脾，活血化瘀。方藥：柴胡疏肝散或逍遙散加減。方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣；川芎活血化瘀；白芍、甘草平肝緩急。疼痛較明顯者，可加郁金、延胡索以活血定痛。已出現(xiàn)脅下腫塊者，加莪術、桃仁、半夏、地鱉蟲等破血逐瘀，軟堅散結。納呆食少者，加太子參、白術、薏苡仁、神曲等開胃健脾。

2.3 肝腎陰虛型：癥見脅肋疼痛，脅下結塊，質(zhì)硬拒按，五心煩熱，潮熱盜汗，頭昏目眩，納差食少，腹脹大，甚則嘔血、便血、皮下出血，舌紅、少苔，脈細而數(shù)。治法：養(yǎng)血柔肝，涼血解毒。方藥：一貫煎加減。方中以生地、當歸、枸杞滋養(yǎng)肝腎陰血；沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰；川楝子疏肝解郁。出血者，加仙鶴草、白茅根、牡丹皮清熱涼血止血；出現(xiàn)黃疸者，可合茵陳蒿湯清熱利膽退黃；肝陰虛日久，累及腎陰，而見陰虛癥狀突出者，加生鱉甲、生龜版、女貞子、旱蓮草滋腎陰，清虛熱；腎陰虛日久常可陰損及陽而見腎之陰陽兩虛，臨床見形寒怯冷、腹脹大、水腫、腰酸膝軟等癥，可用金匱腎氣丸溫補腎陽為主方加減化裁。

2.4 肝膽濕熱型：癥見脅痛口苦，面目色黃，小便色赤，脾氣急躁易怒，夜寐差，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)有力。治法：清肝瀉火，利濕退黃。方藥：龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草大苦大寒，能上清肝膽實火，又能下瀉肝經(jīng)濕熱，故為君藥；黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，共為臣藥；澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱，導熱下行；肝為藏血之臟，肝經(jīng)實火，易傷陰血，所用諸藥又苦燥滲利傷陰，故用生地養(yǎng)陰，當歸補血，使祛邪而不傷正；肝體陰用陽，性喜疏泄條達而惡抑郁，火邪內(nèi)郁，肝氣不舒，而大劑量苦寒降泄之品，恐肝膽之氣被抑，故用柴胡舒暢肝經(jīng)之氣，引諸藥歸肝經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥，共為佐使藥。

柴師在辨證論治基礎上，常選用具有抗肝癌作用的中草藥，如清熱解毒類的白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、六月雪、垂盆草、矮地茶、馬鞭草、馬齒莧、蒲公英、腫節(jié)風、藤梨根、三葉青等；活血化瘀類的地鱉蟲、蜈蚣、虎杖、丹參、三棱、水蛭等；軟堅散結類的夏枯草、牡蠣等；溫陽補腎的淫羊藿、桑寄生、鎖陽等。辨證時尤其重視舌診，通過辨別苔的有無、厚薄、潤燥、腐膩、偏全、消長變化，判斷臟腑的寒、熱、虛、實及病邪性質(zhì)，病位深淺，病勢進退；主張?zhí)烊讼鄳槙r調(diào)治，春季加用柴胡、白芍等疏肝柔肝之藥，夏季加用藿香、佩蘭、青蒿等清熱利濕解暑之品，秋季加用玉竹、麥冬養(yǎng)陰潤燥之物，冬季加用鎖陽、巴戟天等溫補肝腎之品；注重“肝體陰用陽”特性，平衡陰陽；結合現(xiàn)代藥理研究成果，一藥多用，取得較好的療效[5]。

3 醫(yī)案舉隅

李某，男，56歲。因“肝癌術后4月余”就診?；颊哂?016年1月29日在上海某醫(yī)院行“左半肝切除+腸粘連松解術”，術后病理示肝細胞性肝癌。2016年2月17日至2016年2月29行日“左肝腫瘤術區(qū)切緣灶、心膈角淋巴結轉(zhuǎn)移病灶、腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移病灶”伽瑪?shù)吨委煛?016年6月14日首診，癥見神疲乏力，面色少華，活動后氣急，胃中空冷，稍食易吐，盜汗，尿色偏深，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅、苔糙，脈弱。中醫(yī)辨病為肝積，辨證為肝腎陰虛，治擬滋陰柔肝、健脾和胃為法。處方：柴胡、枳殼、姜半夏各12g，枸杞子、女貞子各15g，淫羊藿、丹參、太子參各30g，玉米須18g，甘草3g。14劑。水煎分服。2016年6月28日二診，癥見乏力、氣急、盜汗、尿色偏深，大便不調(diào)依然，胃部不適稍有緩解，舌紅、苔糙，脈弱。辨證為肝腎陰虛證，仍以滋陰柔肝、健脾和胃為法。處方：太子參、當歸、桑寄生各30g，旱蓮草、女貞子各15g，佛手、青蒿、郁金、竹茹、枳殼各12g，甘草3g。14劑。水煎分服。2016年7月12日三診：乏力、氣急、盜汗較前改善，舌質(zhì)紅、苔少，脈緩。續(xù)予補腎滋陰、養(yǎng)血柔肝、健脾化痰為法。處方：太子參45g，淫羊藿30g，鱉甲、龜版各24g，虎杖、玉米須各18g，青蒿、竹茹、枳殼各12g，紅花9g，甘草3g。14劑。水煎分服。后患者持續(xù)門診隨訪至今，病情平穩(wěn)，生活如常。