韓鋁洲 鄭軍狀 陶方澤

1 余姚市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 余姚 315400

2 慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 慈溪 315300

3 南京市中醫(yī)院 江蘇 南京 210001

臁瘡是指發(fā)生于小腿臁骨部位的慢性皮膚潰瘍。在古代文獻(xiàn)里還有褲口瘡、裙風(fēng)等名，俗稱老爛腳。該病遷延而終生不愈，民間又稱為“銅鑼瘡”。即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下肢慢性潰瘍，常與下肢靜脈病變、外傷等因素有關(guān)。金中梁老中醫(yī)生前從事中醫(yī)教育、臨床工作六十載，日診百余人，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，理論基礎(chǔ)扎實(shí)。擅長中醫(yī)外科及各科雜癥，尤擅從氣血論治中醫(yī)外科疾病[1-2]。筆者有幸隨先生臨證多年，受益良多，現(xiàn)將金師辨治臁瘡的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1 病因病機(jī)

臁瘡為本虛標(biāo)實(shí)之癥，金師認(rèn)為基本病機(jī)乃為血虛。本病多生于小腿中下1/3臁骨(脛骨)部位，小腿位于四末遠(yuǎn)端，血運(yùn)漸弱。根據(jù)臁部特殊生理解剖結(jié)構(gòu)，其周圍的組織較少，故乏血供，可見此處血運(yùn)最衰。故肌膚易失于濡養(yǎng)，最易潰爛?！毒霸廊珪ぱC》載：“是以人有此形，惟賴此血，故血衰則形萎，血敗則形壞，而百骸表里之屬，凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病?！薄杜R證指南醫(yī)案》亦有云：“至虛之處，便是容邪之處?！苯愕貐^(qū)常年多濕，濕性趨下，易襲陰位。臁部位于人體下部，屬陰易受濕邪侵襲?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“傷于濕者，下先受之?！睗裥敖∧w，癥見創(chuàng)面浸淫流水。疾病反復(fù)發(fā)作，病程纏綿難愈。臨床常見有濕阻氣機(jī)，郁而化熱，臁瘡周圍組織紅腫，伴疼痛，創(chuàng)面滲液黃稠、腥臭。臁部血少而氣虧，氣虛則血運(yùn)乏力，使氣血運(yùn)行遲緩，故瘀血由生。《醫(yī)林改錯》故載：“元?dú)馓澨?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！贝送猓’彶〕叹d長，經(jīng)久不愈，前人有云“久病必瘀”，且見創(chuàng)面周圍膚色黧黑，正是瘀血之象。病機(jī)屬虛中夾實(shí)，虛以氣血虛為基本病機(jī)，實(shí)邪以濕、熱、瘀為主。

2 治則治法

2.1 益氣透托，通絡(luò)化瘀：臨證所見臁瘡，病程日久，纏綿難愈?；颊邭庋闾潱行沃荒芩偕?，無形之氣速當(dāng)急固。氣能生血，亦能行血?！堆C論·陰陽水火氣血論》：“運(yùn)血者，即是氣?！迸R床補(bǔ)氣善用黃芪，黃芪為補(bǔ)氣之長，為補(bǔ)中益氣要藥，黃芪亦有“瘡瘍圣藥”之稱，能補(bǔ)氣生血，對臁瘡難斂者，有生肌斂瘡之效。金師重用黃芪，劑量從30g至120g，逐漸加量。久病必有瘀，久病入絡(luò)，金師采用蟲類藥以搜風(fēng)剔絡(luò)、活血祛瘀。其臨床喜用地龍，其性走竄，善于通行經(jīng)絡(luò)，與黃芪相伍，具有補(bǔ)氣行血，通經(jīng)活絡(luò)之功。更因地龍具有極強(qiáng)的自身再生性，且能促進(jìn)人體皮膚創(chuàng)面細(xì)胞的修復(fù)，地龍制劑在臨床中得到廣泛應(yīng)用。正如《素問·是從容論》說：“援物比類，化之冥冥。”

2.2 補(bǔ)腎填精，擇時用藥：腎為先天，主藏精。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！本珓t能化氣血?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》說：“精不泄，歸精于肝而化清血?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“精化為氣?！惫湃艘嘤性疲壕貌〖澳I。臁瘡久延不愈，臟腑精氣虧虛，陰陽不足，會影響陰陽之根本，累及于腎，導(dǎo)致腎臟病變。金師用熟地黃以補(bǔ)腎養(yǎng)血。熟地甘溫質(zhì)潤，補(bǔ)陰益精以生血，熟地乃養(yǎng)血補(bǔ)虛之要藥?！侗静菥V目》載“填骨髓，長肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)臟不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病”。春生夏長，秋收冬藏。冬至節(jié)氣前后，腎虛者，金師常用膠類以補(bǔ)腎填精，偏血虛者用阿膠，偏陰虛者用龜版膠、鱉甲膠。陽虛者用鹿角膠。腎精充實(shí)，翌年春季創(chuàng)面可有轉(zhuǎn)愈之機(jī)。

2.3 重視脾胃，氣血為要：金師推崇陳實(shí)功治療外科病重視脾胃的思想，認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)化精微以養(yǎng)四肢百骸。氣血有余，新肉乃生。《素問·五藏生成篇》說：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”此外，金師認(rèn)為，清熱藥不可久用，以防苦寒?dāng)∥?。《慎齋遺書》有言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣?！碑?dāng)病情平穩(wěn)時，中藥采取隔日服用，病之將愈際亦可隔兩日服。人以胃氣為本，得胃氣者生，失胃氣者死，臁瘡病程通常累月經(jīng)年，需服藥時間長久，恐傷胃氣，故隔日一劑以休養(yǎng)胃氣[3]。

2.4 內(nèi)外并治，煨膿長肉：金師臨證中對于氣血極弱，多病體弱，一般治療難以取效者，金師往往結(jié)合內(nèi)外并治法，用煨膿長肉法?；颊咧’弰?chuàng)面顏色暗淡，滲出穢濁，肉芽組織難生，久久難以收口。金師常先將瘡面清理，予以八一丹、九二丹提膿取腐，煨膿長肉法。往往能使得經(jīng)年不愈之臁瘡漸有向愈之機(jī)。金師同時反對，濫用針刀，過于擴(kuò)大瘡面的急進(jìn)之法，往往容易耗傷氣血，使得病程更為纏綿，認(rèn)為中藥提膿祛腐藥性溫和，更具有優(yōu)勢。

2.5 因地制宜，藥食同補(bǔ)：江南地區(qū)謂魚米之鄉(xiāng)，富產(chǎn)河鮮。金師因地制宜，常囑適食泥鰍、甲魚等血肉有情之物。清代葉天士云：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)，桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈……血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，多用自有益。”通常認(rèn)為血肉有情之品即具有滋補(bǔ)強(qiáng)壯、補(bǔ)精益血功能，可以改善人體虛勞狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體功能。藥食同源，平常進(jìn)補(bǔ)即可《滇南本草》載泥鰍可主治五勞、五熱，小兒脾胃虛弱，久服可以健胃補(bǔ)脾，令人白胖。治諸瘡百癬，通血脈而大補(bǔ)陰分?！睹t(yī)別錄》載鱉肉能主傷中益氣，補(bǔ)不足?！度沼帽静荨芬噍d鱉肉可補(bǔ)勞傷，壯陽氣，大補(bǔ)陰之不足。

3 驗(yàn)案舉隅

俞某，男，73歲。2017年10月14日初診。患者因原發(fā)性血小板增多而長期服用羥基脲類藥，5年余前出現(xiàn)雙下肢皮膚紅腫，伴局部皮膚潰爛，伴疼痛，程度能忍受，活動尚可。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，1月前雙下肢紅腫漸加重，皮膚潰爛范圍變大，伴淡黃色滲出，下肢活動稍受限，在外院予口服抗生素及創(chuàng)面換藥，癥不緩解，故求中醫(yī)診治。癥見雙下肢皮膚色澤黧黑，雙小腿可見多處潰瘍，甚者在右小腿外側(cè)近踝關(guān)節(jié)處，為一不規(guī)則皮膚潰瘍，大小約10cm×8cm，周圍組織紅腫，潰瘍基底部呈灰白色，較多淡黃色滲出，無明顯新鮮肉芽組織。舌質(zhì)黯淡伴齒痕、苔薄白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：臁瘡，辨證為氣虛血瘀，治以益氣活血，清熱利濕。處方：桃仁、當(dāng)歸各12g，紅花、甘草各6g，生地黃、黃芪、薏苡仁各30g，赤芍、炒黨參、蒼術(shù)、牛膝、茯苓各15g，川芎10g，黃柏9g。7劑。每日1劑，早晚分服。囑每日門診換藥。10月21日二診：潰瘍面周圍紅腫減，滲出減少，疼痛稍減，舌質(zhì)黯淡伴齒痕、苔薄白，脈細(xì)澀。前方生地黃改20g，黃柏改6g。7劑。10月28日三診：創(chuàng)面周圍紅腫基本減退，少量滲出，疼痛不明顯，見少量新鮮肉芽組織，前方去生地黃、黃柏，加熟地黃30g，地龍、陳皮各10g，黃芪改40g。7劑。隔日1劑，早晚分服。前后加減共進(jìn)百余劑，臁瘡愈。

按語：長期口服羥基脲類藥會導(dǎo)致皮膚血管毒性反應(yīng)，出現(xiàn)下肢潰瘍,且治療頗為棘手。由于經(jīng)濟(jì)等其他因素，患者及家屬不愿更換治療方案，致慢性下肢潰瘍反復(fù)。前方用桃仁、紅花、熟地黃、赤芍、川芎、當(dāng)歸以活血養(yǎng)血，地龍通經(jīng)活絡(luò)，牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，黃芪、黨參益氣以行血、生血，薏苡仁、蒼術(shù)、茯苓清熱利濕，生地黃、黃柏清熱涼血，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣養(yǎng)活，祛瘀通脈，清熱利濕之功。

4 結(jié)語

臁瘡是一種中醫(yī)外科常見疾病，往往纏綿難愈，屬于中醫(yī)藥優(yōu)勢病種。金師發(fā)煌古義，自出機(jī)杼，在該病治療上頗有心得，多可縮短病程，提高療效。金師指出，臁瘡為慢性疾病，但治療仍當(dāng)注意分期而治，早期以袪邪為要，中后期以益氣透托，活血化瘀通絡(luò)法，注意虛實(shí)夾雜之側(cè)重點(diǎn)不同；用藥需注意顧護(hù)脾胃，反對濫用針刀，處方多益氣健脾養(yǎng)血，以資脾胃生生之機(jī)，佐以清熱、祛濕、通絡(luò)、祛膿提腐之品，又常于方中加血肉有情之品，鼓舞氣血；重視調(diào)護(hù)，尤其是藥食同源之品選用，飲食宜忌為重點(diǎn)，結(jié)合患者體質(zhì)，借藥食以助體。

以上所錄，雖僅為金師治療臁瘡經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴，但金師辨證用藥精煉，臨證特色可見一斑，今仍有些許借鑒意義，以供同道參考。