趙廣然，于天洋，劉彥麟，孫遠(yuǎn)征

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，哈爾濱 150006）

疼痛作為癥狀在臨床上十分常見，長(zhǎng)期以來一直困擾著人們，而且疼痛極易反復(fù)出現(xiàn)，難以徹底解決，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段匱乏且多存在副作用[1-2]。針刺止痛以其操作簡(jiǎn)單有效、方便易行及無明顯毒副作用被稱為“綠色療法”，在治療痛癥方面受到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可[3-4]。

孫遠(yuǎn)征教授從事針灸臨床工作四十余年，根據(jù)臨床治療痛癥四十余年的經(jīng)驗(yàn)將循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴和運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合，創(chuàng)造性地提出了循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法且在臨床上治療痛癥屢試不爽、療效甚佳[5-6]，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法

循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法是由循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴和運(yùn)動(dòng)療法2 個(gè)部分組成的復(fù)合針刺方法，是一種在循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴的基礎(chǔ)上配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來緩解疼痛的方法。所謂“循經(jīng)”即辨別疼痛部位所在的經(jīng)絡(luò)；“遠(yuǎn)取”即避開痛處及不便施針處，選擇疼痛部位所在經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端取穴；“動(dòng)法”即運(yùn)動(dòng)療法，分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指針刺后配合患者主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)痛處部位。它根據(jù)疼痛部位特點(diǎn)和辨證歸經(jīng)治療痛證，是傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)循行學(xué)說和“標(biāo)本根結(jié)”理論的現(xiàn)代應(yīng)用。

2 作用機(jī)理

循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴法以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)循行學(xué)說及“標(biāo)本根結(jié)”理論為理論依據(jù)[7]，將“上病下治”“經(jīng)脈所過，主治所及”運(yùn)用于臨床實(shí)踐，《靈樞·始終》篇中“病在上者取之下”為本法理論雛形，同時(shí)又結(jié)合了《標(biāo)幽賦》的“根結(jié)”理論[8]，及《靈樞·衛(wèi)氣》所載“足太陽(yáng)之本，在跟以上五寸中，標(biāo)在兩絡(luò)命門，命門者，目也……”的“標(biāo)本”理論。一般來說，“根”指分布在四肢的井穴，“結(jié)”分布在頭胸腹三部，因此也稱“四根三結(jié)”，“標(biāo)”指經(jīng)氣彌漫的散布部位，一般在頭面胸背上部，“本”取根本之義，指經(jīng)氣集中的本源部位，一般在四肢下部。“標(biāo)本”較之“根結(jié)”描述范圍更廣泛、籠統(tǒng)且抽象，而“根結(jié)”描述相對(duì)具體?！皹?biāo)本”“根結(jié)”說明了四肢經(jīng)氣所起之處與經(jīng)氣所歸之處的頭胸腹部之間的密切關(guān)系，更加強(qiáng)調(diào)了四肢與頭面、胸腹的縱向聯(lián)系[9]，如《標(biāo)幽賦》所言：“更窮三根四結(jié)，依標(biāo)本而刺無不痊?！边@為循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴提供了充足的理論依據(jù)。

循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法的另一重要組成部分就是運(yùn)動(dòng)療法，運(yùn)動(dòng)療法最早來源可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，早在《素問·上古天真論》中就提倡動(dòng)以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神，動(dòng)靜結(jié)合，形神共養(yǎng)。其中的“動(dòng)”指的就是運(yùn)動(dòng)，“導(dǎo)引”“五禽戲”“氣功”就是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中運(yùn)動(dòng)療法的典型代表，流傳數(shù)千年依舊在廣泛運(yùn)用[10]。何廣新提出針刺運(yùn)動(dòng)療法是指針刺的同時(shí)運(yùn)動(dòng)患部[11]，具體是指針刺期間主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患處及相關(guān)部位，痛癥患者通過運(yùn)動(dòng)疼痛部位能夠加速血液循環(huán)、松解粘連進(jìn)一步消除炎癥以達(dá)到緩解疼痛的作用[12]，不僅能夠充分調(diào)動(dòng)患者自身潛能[13]，而且可以增強(qiáng)針刺的針感，伴隨著運(yùn)動(dòng)患部針感增強(qiáng)，疼痛感就會(huì)明顯減輕，針感增強(qiáng)的同時(shí)還會(huì)在患部產(chǎn)生熱感，運(yùn)動(dòng)至患部溫?zé)?、出汗時(shí)也可感覺疼痛明顯減輕[14-15]。但是疼痛發(fā)作時(shí)患者往往由于疼痛劇烈難以進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)，在這種情況下，導(dǎo)師孫遠(yuǎn)征提出的循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法的優(yōu)勢(shì)便展現(xiàn)了出來，循經(jīng)脈在患部的遠(yuǎn)端先刺一針，由于針刺能夠起到即刻鎮(zhèn)痛作用，此時(shí)配合主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)局部血液的運(yùn)行進(jìn)而起到行氣、松解粘連以達(dá)到緩解疼痛的目的，最大程度解決了疼痛發(fā)作時(shí)難以進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)的問題，事半功倍。針刺后患者可根據(jù)疼痛程度主動(dòng)調(diào)整疼痛部位的活動(dòng)范圍，因此治療更加具有針對(duì)性，減少了患者因被動(dòng)牽拉帶來的痛苦[16]。

3 適應(yīng)癥、選穴原則及主要代表病癥治療方法

3.1 適應(yīng)癥 適應(yīng)癥以肩頸痛（肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩手綜合征、落枕等）、腰痛（腰間盤突出疼痛、腰扭傷等）、踝關(guān)節(jié)扭傷等一系列軟組織痛癥為主，其他疾病也可辨病靈活運(yùn)用。

3.2 選穴原則 選取針感強(qiáng)易得氣且方便患者活動(dòng)的遠(yuǎn)端穴位（一般為五腧穴），一般首選本經(jīng)穴位，如果本經(jīng)遠(yuǎn)端穴位不便于進(jìn)行帶針運(yùn)動(dòng)，可選擇同名經(jīng)遠(yuǎn)端穴位或者表里經(jīng)遠(yuǎn)端穴位。

3.3 治療方法及操作方法 選取最常見且最具代表性的3種適應(yīng)癥介紹選穴及治療方法，分別為肩痛、腰痛、踝扭傷。

3.3.1 肩痛 肩痛以肩關(guān)節(jié)周圍炎和肩手綜合征為主。孫遠(yuǎn)征認(rèn)為若疼痛以肩前部肩前穴附近為主，屬手太陰肺經(jīng)型，治療取手太陰肺經(jīng)滎穴魚際穴；若疼痛以肩前部肩髃穴附近為主，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)型，治療取手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴合谷穴；若疼痛以肩外側(cè)肩髎穴附近為主，屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)型，治療取手少陽(yáng)三焦經(jīng)輸穴中渚穴；若疼痛以肩后部臑俞穴附近為主，屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)型，治療取手太陽(yáng)小腸經(jīng)輸穴后溪穴；混合型兼而取之[17]。

3.3.2 腰痛 孫遠(yuǎn)征認(rèn)為若疼痛以脊柱正中為主，屬督脈型，治療取督脈走行于面部的水溝穴[18]；若疼痛以脊柱兩側(cè)為主，屬足太陽(yáng)膀胱型，治療取疼痛側(cè)的膀胱經(jīng)走行于面部的攢竹穴，以及膀胱經(jīng)的同名經(jīng)手太陽(yáng)小腸經(jīng)走行于手部的養(yǎng)老穴、后溪穴[5-6]。

3.3.3 踝扭傷 孫遠(yuǎn)征認(rèn)為若疼痛以外踝丘墟穴附近為主，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)型，治療取本經(jīng)遠(yuǎn)端瞳子髎穴[19]；若疼痛以內(nèi)踝照海穴附近為主，屬足少陰腎經(jīng)型，治療取其表里經(jīng)的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的攢竹穴[20]。

3.3.4 操作方法 針具選用規(guī)格0.4 mm×40 mm 針灸針，患者取端坐位，針刺局部，醫(yī)生雙手及針具常規(guī)消毒后垂直刺入皮膚25～30 mm 左右（根據(jù)具體穴位而異），提插捻轉(zhuǎn)瀉法至得氣后，由另一名醫(yī)師指導(dǎo)并協(xié)助患者活動(dòng)患部（如患側(cè)肩關(guān)節(jié)，包括前屈、外展、后伸、內(nèi)收、等動(dòng)作，針對(duì)活動(dòng)受限的動(dòng)作可加強(qiáng)活動(dòng)），活動(dòng)以患者耐受為度。每隔10 min 捻轉(zhuǎn)1 次，捻轉(zhuǎn)完再次活動(dòng)患部，活動(dòng)與留針時(shí)間共20 min。具體疾病操作方法詳見病案舉例。

4 病案舉例

4.1 肩關(guān)節(jié)周圍炎 王某，男，52 歲，2017 年9 月7日就診。主訴：右肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限3 個(gè)月，加重1 周。該患者3 個(gè)月前于夜間睡覺時(shí)肩部感受風(fēng)寒后出現(xiàn)右肩冷痛不適，漸致關(guān)節(jié)疼痛，伴活動(dòng)受限，上舉及背伸時(shí)疼痛，難以忍受。行右肩部X 線：未見明顯異常。診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎，給予中藥離子導(dǎo)入、TDP 照射治療及局部封閉治療，疼痛癥狀略有緩解，近1 周因勞累后疼痛及活動(dòng)受限加重?，F(xiàn)患者主要表現(xiàn)為右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩部自覺疼痛拘急不適，患側(cè)手臂上舉不能過頭，背伸手僅到腰部。若被動(dòng)活動(dòng)患肢則有撕裂樣疼痛，疼痛向上臂外側(cè)、后側(cè)放散。舌淡苔薄白，脈緊。中醫(yī)診斷為肩痹，手陽(yáng)明、手太陽(yáng)經(jīng)型；西醫(yī)診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎。治療：針刺患側(cè)合谷穴、后溪穴。囑患者取端坐位，經(jīng)嚴(yán)格消毒后選合谷、后溪穴刺入0.5 寸深，行提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針，同時(shí)囑患者活動(dòng)患側(cè)肩部（以上舉和背伸運(yùn)動(dòng)為主），每次治療20 min。前后針刺治療6 次，患者肩部疼痛明顯減輕，上舉幅度明顯增大，背屈時(shí)手基本可達(dá)肩胛骨下角。囑患者平時(shí)要增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，例如練習(xí)爬格、背伸等訓(xùn)練。繼續(xù)上述針刺治療10 次后，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯改善，疼痛消失。

按：本例患者在肩貞及上臂外后側(cè)等部位疼痛，通過辨經(jīng)絡(luò)可知病在手陽(yáng)明及手太陽(yáng)經(jīng)。因此，選取陽(yáng)明經(jīng)合谷穴、太陽(yáng)經(jīng)后溪穴為主穴進(jìn)行治療。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，合谷是陽(yáng)明經(jīng)之原穴，具有行氣活血，通經(jīng)止痛之效。后溪為手太陽(yáng)經(jīng)輸穴。孫遠(yuǎn)征認(rèn)為兩穴并用同時(shí)配合活動(dòng)患側(cè)肢體，可以疏通陽(yáng)明經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)氣血，增強(qiáng)通絡(luò)止痛之效。

4.2 肩手綜合征 孟某，女，54 歲，2017 年9 月20日就診。主訴：左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴左手腫脹3 天。患者于40 天前出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、左側(cè)肢體麻木、行走不穩(wěn)等癥狀，查頭部MRI 示腦梗死。入院后給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。3 天前因活動(dòng)過度出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴左手腫脹。現(xiàn)患者左側(cè)肢體麻木，左肩關(guān)節(jié)疼痛，左手腫脹，多夢(mèng)，納差，二便尚可。神清語(yǔ)利，左肩關(guān)節(jié)肩髃穴、肩貞穴附近疼痛明顯，并向上臂外側(cè)、后側(cè)放散，左手腫脹，左側(cè)上肢肌力減弱，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，左側(cè)巴氏征（+）。舌淡苔薄，脈沉。中醫(yī)診斷為肩痹，手陽(yáng)明、手太陽(yáng)經(jīng)型；西醫(yī)診斷為肩手綜合征。治療：經(jīng)嚴(yán)格消毒后針刺患側(cè)合谷穴、后溪穴。合谷、后溪進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，同時(shí)囑患者家屬協(xié)助患者帶針活動(dòng)左側(cè)上肢20 分鐘。針刺3 次后，患者左肩關(guān)節(jié)疼痛緩解，但患者自述左手仍有腫脹不適。針刺治療5 次后，患者左肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，左手腫脹基本消除。

按：孫遠(yuǎn)征認(rèn)為肩手綜合征是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腦梗后1～3 個(gè)月內(nèi)，該病是由于反射性交感神經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等原因而出現(xiàn)患側(cè)上肢疼痛、活動(dòng)受限和手部腫脹，嚴(yán)重阻礙其上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。孫遠(yuǎn)征結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)，認(rèn)為合谷穴和后溪穴其下有尺、橈神經(jīng)的分布，刺激這些穴位可能通過激活高位中樞發(fā)放下行抑制沖動(dòng)或是針刺信號(hào)與疼痛信號(hào)在脊髓水平整合時(shí)針刺信號(hào)產(chǎn)生抑制作用來實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[21]。

4.3 踝關(guān)節(jié)扭傷 金某，男，27 歲，2018 年9 月15日就診。主訴：左踝關(guān)節(jié)扭傷1 日。患者1 天前因打籃球奔跑跳躍，左踝關(guān)節(jié)扭挫，疼痛難忍，不能站立及行走，伴踝關(guān)節(jié)腫脹。自行冰塊冷敷?；颊弑蝗吮橙朐\室。診見痛苦貌，左踝關(guān)節(jié)腫脹拒按，丘墟穴附近疼痛劇烈，略作活動(dòng)則大呼疼痛，左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片未見明顯異常，形體適中，面色少華。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈澀。中醫(yī)診斷為踝扭傷，瘀血阻滯型；西醫(yī)診斷為踝關(guān)節(jié)軟組織損傷。治療：經(jīng)嚴(yán)格消毒后針刺左側(cè)瞳子髎。患者取端坐位，進(jìn)針得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，囑患者活動(dòng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)，行針1 次/10 min，共留針30 min 以增強(qiáng)針刺感應(yīng)。針入瞳子髎行手法后，患者左踝關(guān)節(jié)疼痛立止，喜笑顏開，自行試探活動(dòng)左踝關(guān)節(jié)，10 min 后再行捻轉(zhuǎn)催氣手法時(shí)，患者即可站立，試探緩慢行走。30 min 后，可正常行走，余左踝關(guān)節(jié)略微腫脹，鞏固治療2 次即痊愈。

按：孫遠(yuǎn)征認(rèn)為此例是循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法治療急性痛癥最具有代表性的病例?；颊咦篚钻P(guān)節(jié)扭傷，關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)不利，且具有丘墟穴附近疼痛之特點(diǎn)，經(jīng)絡(luò)辨證當(dāng)屬跌仆損傷后足少陽(yáng)經(jīng)氣血瘀滯不通，不通則痛，故依據(jù)循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法辨經(jīng)絡(luò)選取足少陽(yáng)膽經(jīng)遠(yuǎn)端瞳子髎穴行較強(qiáng)手法刺激。孫遠(yuǎn)征認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷取瞳子髎，符合循經(jīng)遠(yuǎn)取的基本理論，并且認(rèn)為瞳子髎治療本病具有良好的療效。針刺同時(shí)囑患者活動(dòng)患處，以增強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)之功，故疼痛立止。

5 結(jié)語(yǔ)

疼痛是一種常見的病癥，往往容易被人們所忽視，使得疼痛得不到及時(shí)有效的治療，遷延反復(fù)而演變?yōu)殡y以治療的病癥，最后常影響人們的身心健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將疼痛分為傷害性疼痛、炎癥性疼痛和神經(jīng)性疼痛，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而臨床尚無特效藥物，治療效果有限，且長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)較大[22-23]。中醫(yī)針刺止痛療法在國(guó)內(nèi)外獲得了越來越多的關(guān)注。孫遠(yuǎn)征教授從事臨床工作四十余年，認(rèn)為疼痛的病因病機(jī)多與外感六淫、情志內(nèi)傷、瘀血阻滯、氣血虧虛等因素有關(guān)，在治療上結(jié)合傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)循行學(xué)說、“標(biāo)本根結(jié)”等理論，根據(jù)疼痛部位特點(diǎn)及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法，成為針刺止痛中典型方法的代表。尤其肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩手綜合征、踝扭傷等軟組織痛癥都是循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法治療的優(yōu)勢(shì)病種，臨床上運(yùn)用數(shù)十年，取穴精少、操作簡(jiǎn)便、效果反饋好且持續(xù)時(shí)間久，臨床上深受廣大患者好評(píng)[24-26]。