姜立娟，李玉國(guó)，崔 巍，崔 渺，張文風(fēng)

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人口老齡化進(jìn)程加快等因素影響，胰島素抵抗發(fā)病率急劇上升，嚴(yán)重危害著人類(lèi)健康。胰島素抵抗是導(dǎo)致2 型糖尿病、肥胖和多種心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是多種代謝紊亂的共同特征，其主要表現(xiàn)為胰島素效應(yīng)器官（如肝臟、骨骼肌、脂肪等）對(duì)胰島素作用的反應(yīng)性與敏感性降低，影響葡萄糖利用，脂肪分解，蛋白質(zhì)代謝。胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明。中醫(yī)認(rèn)為胰島素抵抗與脾運(yùn)化失司密切相關(guān)，故本文從脾主運(yùn)化角度切入，探討胰島素抵抗的中醫(yī)內(nèi)涵。

1 脾主運(yùn)化理論

脾居中焦，與胃以膜相連，為后天之本，氣血生化之源。中醫(yī)學(xué)所言之脾，不單指脾臟。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“古人不名脺，而名為散膏。散膏即脺也，……即脺與脾為一臟也?！笨梢?jiàn)，現(xiàn)代解剖學(xué)中的脾和胰腺均屬中醫(yī)脾之范疇[1]。脾主運(yùn)化是脾最核心的生理功能，包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液，涉及脾對(duì)飲食物的消化吸收、對(duì)精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)輸送以及將水谷精微化生為氣、血、精、津液等生命活動(dòng)所需基本物質(zhì)的整個(gè)過(guò)程[2]。

脾主運(yùn)化理論萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并由張景岳在《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》中首次被提出。脾主運(yùn)化包含脾主運(yùn)與脾主化，二者相輔相成，缺一不可。運(yùn)者，《說(shuō)文》曰：“運(yùn)，移徙也”，故“運(yùn)”指的是脾將水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)至全身，并將精微物質(zhì)利用后所產(chǎn)生的剩余部分（包括汗液、尿液等）輸送排出體外?；撸墩f(shuō)文》載：“匕，變也”，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》謂：“物生謂之化，物極謂之變”，故“化”即變化，指脾的氣化功能，將水谷精微化生為氣、血、精、津液等機(jī)體所需物質(zhì)及其相互轉(zhuǎn)化[3]。

2 胰島素抵抗的病因病機(jī)

胰島素抵抗其病因主要是稟賦不足、年老體弱、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)及情志內(nèi)傷等。各位醫(yī)家對(duì)于胰島素抵抗病機(jī)的認(rèn)識(shí)各不相同。石光等[4]認(rèn)為胰島素抵抗的病機(jī)關(guān)鍵為脾虛不運(yùn)。林秀群等[5]認(rèn)為胰島素抵抗的病機(jī)為濕邪為患及陽(yáng)氣不足。潘善余等[6]認(rèn)為，胰島素抵抗的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧損，標(biāo)實(shí)與痰濁瘀血熱毒內(nèi)阻等相關(guān)。筆者通過(guò)查閱古籍文獻(xiàn)及臨床，認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，虛有脾虛、腎虛、陰虛、陽(yáng)虛之分，實(shí)有水濕、痰濁、血瘀之別。其中，脾虛不化，健運(yùn)失司是胰島素抵抗的基礎(chǔ)病機(jī)，水濕、痰濁、血瘀可加重胰島素抵抗。

2.1 脾虛不化，健運(yùn)失司是胰島素抵抗的基礎(chǔ)病機(jī) 李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出：“百病皆有脾胃衰而生也。”脾氣虛弱，飲食水谷不能化生為精微物質(zhì)；脾失健運(yùn)，運(yùn)化水谷精微功能失常，水濕、痰濁、瘀血內(nèi)生，阻于四肢、肌肉、血液；脾主運(yùn)化水濕，喜燥惡濕，脾虛水液不化，聚而成濕，停而為痰，留而為飲，積而成水，濕濁內(nèi)生，日久化熱，導(dǎo)致胰島素抵抗。素體陽(yáng)亢，氣化失司，痰濕聚而不化；脾虛運(yùn)化無(wú)力，水谷精微化生無(wú)力，聚為濕邪，郁久化熱，或多食肥甘厚膩辛辣之品，內(nèi)生濕熱之邪，變生胰島素抵抗。肝藏血，主疏泄，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，土壅木郁，脾胃失健，飲食壅而生熱，滯而生痰，痰濁無(wú)法運(yùn)化代謝，停聚脈道，變生胰島素抵抗。先天稟賦不足或年老體弱則腎虛，腎虛命門(mén)火衰，不能為脾陽(yáng)蒸化水谷，導(dǎo)致水液代謝運(yùn)化失職，痰濕瘀結(jié)于內(nèi)，發(fā)為胰島素抵抗。

2.2 水濕、痰濁、瘀血加重胰島素抵抗 腎主調(diào)節(jié)水液而司開(kāi)闔。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，有溫煦、氣化作用。腎開(kāi)闔不利，水濕內(nèi)停，聚而為痰；腎陽(yáng)虛衰，不能溫運(yùn)脾陽(yáng)，致水谷精微化生失司，聚而為痰。血生于脾，脾氣虛弱，水谷精微不能化生為血，導(dǎo)致血之生化不足或血行滯緩而凝結(jié)成瘀。脾主統(tǒng)血，脾虛則統(tǒng)攝血液失司，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，津液流于脈外，郁積日久，化為痰濁；瘀血阻滯絡(luò)中氣機(jī)，氣不化津，化生痰濁，表現(xiàn)為胰島素抵抗。唐容川《血證論·瘀血》提到：“血積既久，亦能化為痰水?！闭f(shuō)明津血同源，痰瘀可互相滲透，加重胰島素抵抗。肥胖亦是產(chǎn)生胰島素抵抗的主要原因之一，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“消癉……偏枯……肥貴人膏粱之疾也?！边^(guò)食肥甘，中焦脾土受損，脾之清陽(yáng)當(dāng)升不升，胃之濁陰當(dāng)降不降，中焦郁滯，脾失運(yùn)化，水谷精微壅滯不化而積聚成痰濕，產(chǎn)生肥胖，進(jìn)而出現(xiàn)胰島素抵抗。

3 脾主運(yùn)化與胰島素抵抗

胰島素抵抗不僅指效應(yīng)器官對(duì)胰島素作用的反應(yīng)性和敏感性降低，還伴有葡萄糖耐量降低、血脂異常及肥胖，導(dǎo)致代謝綜合征。血糖為脾所運(yùn)化之水谷精微的重要成分，胰島素由胰腺分泌，是機(jī)體唯一調(diào)控血糖的激素[7]。

脾的生理功能與胰島素的功能一致。根據(jù)古代文獻(xiàn)記載，胰腺屬脾臟之范疇。胰腺作為消化器官，具有內(nèi)分泌和外分泌兩大功能。正常情況下，胰島素通過(guò)促進(jìn)血循環(huán)中葡萄糖進(jìn)入靶器官合成糖原使血糖降低，促進(jìn)脂肪及蛋白質(zhì)的合成[8]。脾的功能失常，胰腺的功能也會(huì)受到影響。食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪等）必須依靠胰腺外分泌的各種消化酶消化，才能被機(jī)體利用，與脾運(yùn)化水谷精微功能相似；脾運(yùn)化升清以滋養(yǎng)諸臟，通過(guò)代償性分泌更多胰島素來(lái)維持對(duì)糖類(lèi)物質(zhì)的代謝，相當(dāng)于胰腺內(nèi)分泌功能[9]。脾的病理亦與胰島素的生理學(xué)特性密切相關(guān)。脾胃為后天之本，“脾為胃行其津液”，脾胃功能相輔相成，升降協(xié)調(diào)。脾失健運(yùn)，無(wú)法正常利用和輸布血糖等精微物質(zhì)，聚積于體內(nèi)而使血糖升高，此為胰島素分泌不足所致的血糖升高[10]?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。”脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濁陰不降，脾主運(yùn)化失司，失卻為胃行其津液，水谷不化，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)郁滯，精微不能正常布散于臟腑形骸，使外周組織攝取和利用葡萄糖的能力降低，無(wú)法有效地清除循環(huán)血液中的血糖，胰島素的敏感性和反應(yīng)性相對(duì)下降。

4 運(yùn)用脾主運(yùn)化理論改善胰島素抵抗

對(duì)于胰島素抵抗的治療原則古籍中并無(wú)確切描述。李東垣曰：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也。”認(rèn)為消渴病多由元?dú)獠簧?，脾氣不足百病自生，治療?dāng)以健脾益氣為本。岳仁宋教授認(rèn)為，消渴病的重要病機(jī)是脾失健運(yùn)、精不正化，治療上應(yīng)重視運(yùn)脾和健脾[11]。所以，對(duì)于胰島素抵抗的治療應(yīng)以健脾助運(yùn)為主，輔以化濕祛痰、逐瘀通絡(luò)等。

4.1 補(bǔ)脾益氣滋陰 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”脾胃氣虛，受納與健運(yùn)失司，津液不布，胃燥傷津，故見(jiàn)口干，口渴欲飲；脾主肌肉，脾虛散精無(wú)權(quán)，四肢肌肉無(wú)所稟受，而見(jiàn)肥胖或肌肉消瘦，倦怠乏力，多食；脾虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，精關(guān)不固則小便頻數(shù)量多。治以玉液湯合滋膵飲加減。用藥應(yīng)選益氣但無(wú)溫燥之弊，養(yǎng)陰生津但不過(guò)于滋膩之品，如黃芪、山藥、地黃、葛根、知母、天花粉、雞內(nèi)金等。

4.2 健脾祛濕化痰 脾居中州，性喜燥惡濕，主運(yùn)化水液。脾失健運(yùn)，運(yùn)化水液功能減退，水濕滯于中焦，聚而成痰，痰濕內(nèi)聚影響脾的運(yùn)化。二者互為因果，加重脾運(yùn)化功能失調(diào)。癥見(jiàn)肥胖，胸悶，納呆，困倦等。治以六君子湯加減，健脾益氣，祛濕化痰。六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，半夏、陳皮燥濕化痰；人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫，健脾燥濕；茯苓甘淡，健脾滲濕。苓術(shù)相配，健脾助運(yùn)使氣行濕化，以杜生痰之源，健脾祛濕之功益著。

4.3 活血化瘀 脾為后天之本，脾氣虛弱，氣虛無(wú)力行血，而致血瘀；脾陽(yáng)不足，陽(yáng)虛則寒，寒邪客于脈道，而致血瘀；痰濕阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀。津血同源，陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，津虧血少，血行艱澀而致瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物，又可作為致病因素，影響機(jī)體各臟腑、經(jīng)絡(luò)，引發(fā)多種胰島素抵抗相關(guān)疾病及并發(fā)癥。臨床上應(yīng)提前介入，防患于未然，或者“先安未受邪之地”[12]，防治并發(fā)癥，并將活血化瘀法貫穿于胰島素抵抗治療的始終。常用藥物有桃仁、紅花、川芎、澤蘭、穿山甲等。

5 小結(jié)

綜上所述，“脾主運(yùn)化”與胰島素抵抗密切相關(guān)。隨著胰島素抵抗的發(fā)病率逐年升高，各位醫(yī)家也越來(lái)越重視脾臟在糖尿病及其并發(fā)癥辨證論治的具體應(yīng)用。胰島素抵抗的基礎(chǔ)病機(jī)為脾虛不化，健運(yùn)失司，水濕、痰濁、瘀血是其病理產(chǎn)物。治療上應(yīng)重視脾的運(yùn)化功能，輔以祛濕、化痰、逐瘀，恢復(fù)氣血津液的正常輸布，發(fā)揮改善胰島素抵抗的作用。