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桂枝附子湯與白術(shù)附子湯方證辨析

2021-03-27 14:10王桂彬劉興興尹炳驛
吉林中醫(yī)藥 2021年7期
關(guān)鍵詞:湯證仲景濕氣

王桂彬,荊 琳,劉興興,尹炳驛,潘 麗,龐 博

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部,北京 100053)

桂枝附子湯與白術(shù)附子湯見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治》:“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若大便堅(jiān),小便自利者,去桂加白術(shù)湯(即白術(shù)附子湯)主之”。綜觀《傷寒雜病論》,關(guān)于白術(shù)附子湯的記載共有兩處,均為桂枝附子湯去辛散之桂枝,加苦溫燥濕之白術(shù)而成。但《金匱要略》之白術(shù)附子湯諸藥用量?jī)H為前者的一半。然相比《傷寒論》而言,由于《金匱要略》散佚較多,故暫以《傷寒論》所載之方為藍(lán)本進(jìn)行探討。

1 桂枝附子湯與白術(shù)附子湯方證的傳統(tǒng)解讀

1.1 病邪病位 歷代醫(yī)家對(duì)于兩方病邪所在病位的注解見仁見智,多集中在風(fēng)邪與濕邪、內(nèi)濕與外濕盛衰之辨析。“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩”,風(fēng)濕之邪外犯,邪尚未離表,搏結(jié)于肌表;閉阻陽(yáng)氣,氣血運(yùn)行不暢,則見身痛而不能自轉(zhuǎn)側(cè);“不嘔不渴”說明邪未入少陽(yáng),陽(yáng)明,病邪依然在太陽(yáng)之表。邪氣久居易循經(jīng)入腑,而致膀胱氣化不利;加之中土素虛,運(yùn)化失司,外則營(yíng)衛(wèi)生化乏源,內(nèi)則津液代謝失常,故出現(xiàn)“小便不利,大便反快”之證[1-2]。濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣,表陽(yáng)虧耗,氣血不暢,故脈浮虛而澀。因此,本證屬風(fēng)寒濕邪痹阻肌表,表陽(yáng)不足。桂枝附子湯屬風(fēng)重于濕之證,痹著肌表,阻滯營(yíng)衛(wèi),氣血不利。當(dāng)以桂枝四兩為君,旨在走表而祛風(fēng),與附子相配,有加強(qiáng)溫通之意。且桂枝附子湯證當(dāng)作為太陽(yáng)病類證列于太陽(yáng)病篇,提示其臨床表現(xiàn)以表證為主,身痛惡寒之證多與太陽(yáng)表證相似;而關(guān)于白術(shù)附子湯證,中醫(yī)院校五版教材《傷寒論》認(rèn)為是在服桂枝附子湯后,風(fēng)邪已去,寒濕之氣仍存留于體內(nèi),繼服白術(shù)附子湯旨在溫經(jīng)祛寒,除濕止痛[3-4],雖言及“風(fēng)去濕存”的病機(jī)改變,但并未對(duì)白術(shù)附子湯具體之病位、病勢(shì)作進(jìn)一步詳細(xì)闡釋。

1.2 藥物加減 關(guān)于該方藥物具體加減,《傷寒論》較《金匱要略》更為詳細(xì)。經(jīng)方制方之法與遣方用藥,均是為證情而設(shè)。兩方所不同之處,一為大便硬,小便自利,則去桂枝;二為大便不硬,小便不利,則不去桂枝。如此看來,對(duì)仲景加減桂枝一味的理解,應(yīng)當(dāng)著眼于二便情況來闡述該方所對(duì)應(yīng)的病理狀況。傳統(tǒng)解讀為桂枝附子湯證為表陽(yáng)虛而風(fēng)邪偏盛,風(fēng)勝于濕而偏表,故加桂枝以實(shí)表陽(yáng)而散風(fēng)氣;白術(shù)附子湯證屬里陽(yáng)虛而濕邪偏盛,濕勝于風(fēng)而在里,配白術(shù)以敦脾土而燥濕氣;甘草附子湯證為表里陽(yáng)氣皆虛而風(fēng)濕俱盛,故術(shù)附并用助陽(yáng)祛濕。趙志恒等[5]認(rèn)為,白術(shù)附子湯病機(jī)為風(fēng)濕相搏兼表陽(yáng)虛證且濕邪偏重,故治療上當(dāng)顧其本,行溫陽(yáng)燥濕之法,重在術(shù)附;桂枝附子湯以祛風(fēng)為主,輔以溫經(jīng)助陽(yáng),可開寒痹祛風(fēng)濕,重在桂附。

1.3 濕邪與二便 關(guān)于“大便堅(jiān),小便不利”與濕邪的關(guān)系[6-7],諸家對(duì)于“大便堅(jiān),小便不利”的解讀,集中體現(xiàn)在:1)里濕已祛,濕邪稽留于表?;颊叻霉鹬Ω阶訙?,由服藥前的小便不利、大便溏泄轉(zhuǎn)為大小便正常,說明里氣已和,而表濕未除,此基于“術(shù)附并走皮內(nèi)逐水氣”而言;2)此為“脾不得為胃行氣津液”之脾約證。外濕困脾,脾失健運(yùn),則不能為胃行其津液,不可下順于大腸,故大便堅(jiān),偏滲膀胱則小便數(shù),此將“小便自利”解讀為“小便過通、小便數(shù)”;3)脾氣散精失職,水濕泛溢于肌膚。中土斡旋失職,不能制水,濕性重濁,易阻遏氣機(jī)損傷陽(yáng)氣。若影響到膀胱氣化者則可見小便不利;若影響到脾則可見大便堅(jiān),此大便堅(jiān)并非熱傷津液而是濕邪困脾,致人體水液分布不均,脾濕而腸燥所致,此論著眼于“濕邪與二便”;4)“大便硬,小便自利”應(yīng)為“大便溏,小便自利”,認(rèn)為原文有錯(cuò)簡(jiǎn)之處。胡希恕認(rèn)為桂枝附子湯為太陰少陰合病而表證明顯者,故用桂枝生姜解表,白術(shù)附子湯為太陰少陰合病表證輕而里證重者,但用生姜解表[8]。倪海廈則提出白術(shù)附子湯證當(dāng)沒有脈浮等表證,僅為關(guān)節(jié)煩疼,此時(shí)脾臟濕氣下滲大腸而生便溏之證,故去祛風(fēng)走表之桂枝,賴附子溫通之力將白術(shù)燥濕之功帶到四肢關(guān)節(jié)。筆者認(rèn)為,拘泥于原文以證測(cè)方,易有斷章取義之虞。對(duì)于兩方的認(rèn)識(shí),應(yīng)當(dāng)從風(fēng)濕病源頭、病邪位置、病理反映及藥物加減等方面綜合辨證分析,方可正確領(lǐng)悟仲景制方思想。

2 風(fēng)濕當(dāng)以微汗而治,旨在表里氣和

疾病的發(fā)生均是內(nèi)外合邪作用的結(jié)果,風(fēng)濕病亦不例外[9]。天有六氣,人身亦有六氣,六淫為禍,源于人體六氣之偏。濕為六淫之一,性濡滯,平人素日土德不及,同氣相感故發(fā)而為病?!端氖バ脑础癫「础穂10]:“濕病者,太陰濕旺,而感風(fēng)寒也”,人體之濕得外淫邪氣擾動(dòng)而發(fā)。筆者認(rèn)為,仲景在條文中故意將“風(fēng)濕”與“濕家”區(qū)別開來,濕家即素體中濕之人,而風(fēng)濕病是指濕家在邪氣感召下而發(fā)病。故仲景將風(fēng)濕病因歸結(jié)于“傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷寒冷所致也”,風(fēng)濕為病,外有邪氣戕害,或風(fēng),或寒,或兼而有之,內(nèi)有濕氣浸淫。雖攘外必先安內(nèi),然欲除風(fēng)濕之害根,當(dāng)除外藩之?dāng)_,亦需固內(nèi)國(guó)之安,是其治也。

關(guān)于風(fēng)濕病的治法,原文強(qiáng)調(diào)“風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,法當(dāng)汗出而解……蓋發(fā)其汗,汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風(fēng)濕俱去也”。后世之人將其歸結(jié)為“微汗法”[11],認(rèn)為風(fēng)為陽(yáng)邪,其性輕揚(yáng)開泄,易于從表而散;濕為陰邪,其性濡滯,難以速去,不可驟汗而解。筆者認(rèn)為,表氣和而里氣暢,三焦氣血津液運(yùn)行無(wú)阻,則表里氣通,身和而無(wú)病。然夾風(fēng)之邪外侵,氣郁于表,表氣不通,里氣不暢,三焦氣血津液運(yùn)行不利,或阻于經(jīng)脈,發(fā)為身體煩疼,不能自轉(zhuǎn)側(cè);或流滯于關(guān)節(jié),發(fā)為骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸。濕病在表者,汗而發(fā)之,然宜取微汗,如仲景服桂枝湯后啜熱粥所舉,營(yíng)衛(wèi)和而表氣通。然表邪易去,里氣難復(fù),若取大汗,則胃氣必傷,中氣斡旋之功失權(quán),三焦決瀆之功失職,雖外侵之風(fēng)已去,然內(nèi)體之濕益增,失其治也。故風(fēng)濕之治,難在表里氣和,難在三焦津氣通暢。但求表邪去,而里氣未和,易生它證,后世之人對(duì)于白術(shù)附子湯的爭(zhēng)辯,便源于此[12]。

3 兩方病邪部位不同,病理反映亦不同

濕痹之候,當(dāng)小便不利,大便反快。乃濕邪內(nèi)淫,飲入于胃,失于受氣,精氣難以上輸,故下流溢于大腸。故素體中濕之人,當(dāng)利小便而實(shí)大便,是其治也。白術(shù)附子湯證的“大便硬,小便自利”則與濕痹之候的“小便不利,大便反快”相反,而仲景反去桂枝加白術(shù)燥濕之品,歷來成為諸多醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

3.1 微汗之義,顧護(hù)里氣 關(guān)于治風(fēng)濕之法,《痙濕暍病脈證治》提及“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去也”,故微汗之法是治療風(fēng)濕病的要領(lǐng)所在,臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)病邪之深淺、病性之虛實(shí),“其在皮者,汗而發(fā)之;其實(shí)者,散而瀉之”[13]。筆者認(rèn)為,桂枝附子湯為衛(wèi)陽(yáng)不振,風(fēng)濕襲表之證,然素體之濕仍須重視。臨床所見風(fēng)濕諸癥,病人主訴亦多圍繞“煩疼不利”之表證,是故表象易現(xiàn),內(nèi)象難詳。平素內(nèi)濕之人,未受外邪擾動(dòng),形體尚可,不見諸多煩擾之證;恰內(nèi)外合邪之際,外邪內(nèi)擾,為禍?zhǔn)剂?。故仲景言“汗之微者”,是著眼于在里之氣,疏表之時(shí)而顧護(hù)里氣,此為證情而設(shè),亦為治未病而設(shè)?!帮L(fēng)濕相搏,一身盡疼痛”以風(fēng)濕浸淫于外為著,故云“法當(dāng)汗出而解”,微汗之法重在和表氣,祛表邪而不擾于內(nèi),輕揚(yáng)取汗,使得外疏內(nèi)通,在內(nèi)之濕自可分消而散。若取大汗,必傷及里氣而變生它證。

3.2 濕邪輾轉(zhuǎn),流滯皮下 藥隨方變,而方隨證轉(zhuǎn),故遣方用藥當(dāng)以證為著眼點(diǎn)。然則風(fēng)濕既滯留于表,法當(dāng)從汗而解,而仲景又另制白術(shù)附子湯,“若大便堅(jiān),小便自利”是順承上條桂枝附子湯證而來,即用桂枝附子湯治療之后出現(xiàn)的癥狀。此處唯以二便作為辨別點(diǎn),著實(shí)有深意在。桂枝附子湯證當(dāng)有濕痹之候,故用桂枝附子湯溫散其風(fēng)濕,使其從表而解,當(dāng)屬正治。然而白術(shù)附子湯證,是由于“風(fēng)氣去而濕氣猶在”,桂枝附子湯使用不當(dāng)而出現(xiàn)大汗,大汗已發(fā),中土之濕從內(nèi)驟散,而外存留于皮中。細(xì)究原文之“大便硬”,一為濕不在里(腸胃),加之小便利,則里氣已通,濕氣已散,故雖現(xiàn)便堅(jiān)津虧之表象,實(shí)為中土之濕轉(zhuǎn)而流滯于皮下。然則大汗發(fā),脾胃之氣必傷,故此皮下之濕,無(wú)力鼓動(dòng),需用白術(shù)健脾胃之氣,土氣運(yùn)行,中土斡旋之力,使得流滯之濕氣外達(dá)皮膚,而治其死肌也。尤在涇[14]云:“去桂枝之辛散,加白術(shù)之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中,而逐水氣,亦因勢(shì)利導(dǎo)之法也”。再則方后所注服后“其人如冒狀,此以術(shù)附并走皮內(nèi)”,說明此方術(shù)附相配以祛皮下肌腠之濕。甘草附子湯證亦用到桂枝、白術(shù)、附子三味,桂枝附子相合以治療“骨節(jié)疼煩、掣痛、難以屈伸、惡風(fēng)”等衛(wèi)陽(yáng)不振,風(fēng)濕稽留體表之證。且桂枝有降逆氣之功,故治療“汗出短氣,小便不利”,白術(shù)附子相合以并走皮中,治療“身微腫”,如此一來,甘草附子湯制方之理明矣。故認(rèn)為,桂枝附子湯與白術(shù)附子湯兩方癥狀相同,而證候不同,病理反映亦不同,臨床應(yīng)細(xì)辨之。

4 從兩方藥物加減角度再認(rèn)識(shí)兩方證

4.1 制方演變 從藥物組成來看,桂枝附子湯為桂枝去芍藥加附子湯,亦由桂枝湯發(fā)展而來?!疤?yáng)病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之”,太陽(yáng)病雖誤下,未有傳變,脈促者,病在表,下傷脾陽(yáng),陽(yáng)衰胃逆,濁氣壅滯在上,則生?脹,故去芍藥酸寒收斂之性,恐其留胸中之邪,而奪桂枝之性,以此便更為辛溫扶陽(yáng)之劑[15]?!疤?yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止。其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之”。太陽(yáng)病發(fā)汗太過,令汗出如水流漓,固表之陽(yáng)已衰,見汗漏不止,故加附子溫陽(yáng)走表以實(shí)表陽(yáng)之力,附子溫通,由內(nèi)達(dá)外。由此可見,桂枝附子湯去芍藥酸收之性,畏其流滯關(guān)節(jié)濕氣,更加附子溫通之力,實(shí)表陽(yáng)而走四肢,由此可見,桂枝附子湯證應(yīng)以表陽(yáng)虛證為主,風(fēng)濕入于榮衛(wèi),羈留于表而現(xiàn)諸多煩痛之證。宜用桂枝湯去芍藥之收斂以和榮衛(wèi),脈澀為無(wú)陽(yáng),宜用附子補(bǔ)陽(yáng)以散風(fēng)濕[16]。故徐靈胎曰:“此即桂枝去芍藥加附子湯,但彼桂枝用三兩,附子用一枚,以治下后脈促胸滿之證;此桂枝加一兩,附子加二枚,以治風(fēng)濕相搏身疼脈浮澀之證”。

4.2 藥證辨析 許啟蒙[17]認(rèn)為白術(shù)附子湯不是桂枝附子湯證服藥后濕去風(fēng)存,病情好轉(zhuǎn),而是仲景假設(shè)的風(fēng)濕輕證。是一證設(shè)二方,以適用于病情輕重緩急之不同。且其認(rèn)為桂枝附子湯中應(yīng)該有白術(shù),而白術(shù)附子湯亦為錯(cuò)簡(jiǎn),而改為去白術(shù)加桂枝湯,其大膽質(zhì)疑有一定道理。關(guān)于其認(rèn)為“大便堅(jiān),小便不利”乃病輕濕微,風(fēng)邪偏盛,故應(yīng)去白術(shù)之燥,加桂枝以祛風(fēng)的觀點(diǎn),筆者認(rèn)為其有兩點(diǎn)值得商榷:一是其認(rèn)為白術(shù)性燥,濕輕之證不可用之。然《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“主風(fēng)寒濕痹,死肌,痙,止汗,除熱,消食,作煎餌,久服,輕身延年,不饑”,所謂死肌者,濕侵肌肉也。白術(shù)健脾燥濕,助脾胃運(yùn)化之力,且其質(zhì)多脂液,故潤(rùn)而能燥,燥脾土而養(yǎng)胃陰,是中土之正藥也;再者“小便自利”提示里氣尚未被擾而出現(xiàn)氣逆之象,《神農(nóng)本草經(jīng)》論桂枝,開端即言“主咳逆上氣”,可見桂枝有降逆氣之功,后世醫(yī)家多拘泥于桂枝發(fā)汗、溫通之力,而忽略其降逆氣之特長(zhǎng)。張錫純亦謂之“導(dǎo)引三焦下通膀胱,以利小便”,此處若留桂枝難脫畫蛇添足之虞[18]。里氣下行之機(jī)尚未受阻,故去桂枝,是著眼于其“降逆氣”;邪氣尚存皮中,故加白術(shù),是著眼于其“與附子相合并走皮中”[19],如此一來,兩方證治明矣。

5 小結(jié)

醫(yī)理圓通,然需追本溯源,綜觀全象,萬(wàn)不可斷章取義,自圓其說。仲景制方各有其功,桂枝附子湯與白術(shù)附子湯兩方癥狀相同,而證候不同,病理反映亦不同。仲景言“汗之微者”,是著眼于在里之氣,疏表之時(shí)而顧護(hù)里氣,此為證情而設(shè),亦為治未病而設(shè)。風(fēng)氣易去,濕氣難除,臨床變化錯(cuò)從復(fù)雜,或侵襲于表,或滯留于肌腠,或內(nèi)淫于里,當(dāng)細(xì)細(xì)辨之,然總不脫離取微汗這一總綱,而微汗出者,亦是“陰陽(yáng)和者,病自愈”之體現(xiàn)。

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