李勝，馮志海

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌病科，河南 鄭州 450000

《傷寒論》中的熱利是指臨床以身熱、里急后重感、腹痛、大便反復、痢下赤白膿血為主要癥狀，伴隨口渴、口苦、汗出、肛門灼熱感的疾病。其病位首要在胃腸，病因首要是肝郁脾虛、熱邪壅塞大腸。中醫(yī)又將其歸屬于痢疾、泄瀉、腸澼、腸風等范疇[1]。《素問·至真要大論》曰：“暴注下迫，皆屬于熱。”指出熱邪為下利的主要病理因素。《素問·宣明五氣》謂：“大腸小腸為泄?！敝赋鱿吕〔∥皇滓谖改c。因此葛根黃芩黃連湯、黃芩湯和白頭翁湯三方所主均為熱利，屬熱證；且三方均原載于仲景《傷寒論》，故而稱其為“熱利三證”。以下從病因、病機、方證、方藥和臨床應用等方面對其進行比較分析。

1 病因病機比較分析

1.1 葛根黃芩黃連湯證 《傷寒論》中闡述葛根芩連湯的條文是第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。

上條文可以看出，葛根黃芩黃連湯證病因病機是：太陽病，桂枝證，本當汗解，而誤用下法，表證誤下后，病邪入里化熱，熱迫腸道，使大腸傳導太過而發(fā)為熱利；從“脈促者，表未解也”來看，說明雖經(jīng)誤下，而表證仍在，邪正相爭，故其下利仍以表證為主；從“喘而汗出”來看，說明邪熱內(nèi)迫陽明，肺與大腸相表里，且熱性炎上，肺受灼熱而喘，外蒸于肌表則汗出。由此可見，葛根黃芩黃連湯之下利常伴有身熱、口渴、肛門灼熱、喘而汗出、脈促等癥?？傊?，葛根黃芩黃連湯既有陽明經(jīng)脈的表證，又有里熱證。

1.2 黃芩湯證 《傷寒論》中記錄黃芩湯的條文如下：第172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！钡?33條：“傷寒脈遲六七日，反與黃芩湯欲徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死?！?/p>

從第172條條文可以看出，黃芩湯證病因病機是：太陽少陽合病而自下利，則在表之寒邪郁而為里熱，侵犯少陽，為半表半里，當以少陽受邪為主，乃少陽邪熱下迫于腸，疏泄不利，故下利。第333條中“傷寒脈遲”病在足太陰脾，必有下利，如延誤六七日治療，可傳厥陰，此本為陰寒至極，雖有發(fā)熱現(xiàn)象，不可運用清熱之法，若反用黃芩湯，必致胃氣大傷，腹中應有冷痛下利，不欲飲食，今反能食，便是除中，極為兇險；從第333條可以看出，黃芩湯證治則以清熱止利為主，忌用寒證。由此可見，黃芩湯之下利常伴有肛門灼熱感，腹痛，甚至里急后重感，同時可見發(fā)熱、口苦、咽干、目眩等癥；總之，黃芩湯證是太陽少陽合病，偏少陽受邪為主，膽熱內(nèi)郁而致的下利。

1.3 白頭翁湯證 《傷寒論》中陳述白頭翁湯的條文如下：第371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！钡?73條：“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！?/p>

以上條文可以看出，白頭翁湯證病因病機是：厥陰熱利，乃肝經(jīng)濕熱壅塞于腸道，熱毒熏灼腸胃氣血所致。從第371條“熱利下重者”可以看出，熱毒下迫，故見里急，濕邪黏滯，阻遏氣機，故見下重；從373條“下利，欲飲水者，以有熱故也”可以看出，因為有熱毒在內(nèi)，毒熱傷津，且濕熱蘊結(jié)，津液不化，故見渴欲飲水。山田宗俊在《傷寒論集成》中提到“此亦系今之痢疾，下重謂下部沉重，又謂之后重，身熱下利，腹里拘急，下部沉重，后世所謂熱毒痢也。白頭翁湯可以解其熱毒?！盵2]因而可知，白頭翁湯證之下利常伴隨腹痛，里急后重感，肛門熾熱，渴欲飲水等癥；總之，白頭翁湯是以厥陰熱利為主治，亦屬熱證。

綜上所述，“熱利三證”中葛根黃芩黃連湯證、黃芩湯證、白頭翁湯證三方所主病證均屬熱利，實證，其病因病機不同。葛根黃芩黃連湯證以協(xié)熱下利為主治，內(nèi)外同在，但以里證為主；黃芩湯證雖為太陽少陽合病下利，但偏重在少陽，為少陽膽火下迫所致；白頭翁湯證為厥陰下利證，為肝經(jīng)濕熱之邪內(nèi)壅于腸道，損絡傷津而致。

2 主要癥狀比較分析

2.1 下利 三方均有下利主證，但下利特點不同，葛根黃芩黃連湯證，為太陽表證未解，病邪入里化熱，熱迫腸道，使大腸傳導太過，其利為水樣便，伴隨肛門灼熱感；黃芩湯證，為少陽膽火下迫而致，其利為黏液便；白頭翁湯證，為熱毒熏灼腸胃氣血，化為膿血，其利為黏液膿血便，伴隨里急后重感。

2.2 發(fā)熱 三方均有發(fā)熱癥狀，但所屬病機和發(fā)熱特點不同，葛根黃芩黃連湯證為太陽表證未解，故見發(fā)熱，伴隨汗出、頭疼等表證癥狀；黃芩湯證，為太陽少陽合病，重在少陽，無論太陽病證，亦或是少陽半表半里之證，均可出現(xiàn)發(fā)熱，可有往來寒熱特點；白頭翁湯證，乃熱毒深陷血分，正邪交爭，故常有發(fā)熱，其熱勢較重。

2.3 口渴 三方證病機均有邪熱內(nèi)蘊，津液受損，故口渴癥狀均存在，葛根黃芩黃連湯是因傷寒表證未解，邪陷陽明，故見身熱口渴之陽明癥狀；黃芩湯證，為少陽膽火內(nèi)郁胃腸，傷津耗液，故見口苦、口渴癥狀；白頭翁湯證，為毒熱傷津，且濕熱蘊結(jié)，津液不化，故見口渴欲飲水。

3 方藥分析及現(xiàn)代臨床運用

3.1 葛根黃芩黃連湯證 本方既能清熱止利，又有透表之效，為內(nèi)外雙解之劑。主治協(xié)熱下利，臨床以下利、身熱、口渴、汗出、苔黃、脈數(shù)為辨證要點，方中以葛根為君，甘辛而涼，入脾胃經(jīng)，既能退熱解表，又能助脾胃清陽之氣升發(fā)，從而治下利；以苦寒之黃芩、黃連為臣藥，有清內(nèi)熱，燥濕邪，厚腸胃，止下利的作用；甘草甘緩和中，為方中諸藥調(diào)和之品，為本方佐使。四藥配伍運用，外疏內(nèi)清，內(nèi)外同治，使表邪解，里熱清，熱利自愈?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，該方能治療腸炎、腸傷寒、細菌性痢疾[3]、胃腸型感冒[4]等屬表證未解，里熱甚者，還可用于治療2型糖尿病、肺炎等疾病。

3.2 黃芩湯證 其主要功用為清熱，緩急止利，和中止痛，主治熱瀉熱痢，本方清熱燥濕功效稍遜，多治療濕熱泄瀉、大便不暢、口苦兼身熱者。方中以黃芩為主，其性苦寒，主清里熱，芍藥性味酸苦，斂陰效佳，兼有柔肝止痛之效，芩芍共濟，酸苦相施，清熱燥濕為本，止痛固澀為標，配伍精當；甘草大棗配伍，補氣調(diào)中，達到使用苦寒之品正氣不傷之效。諸藥配伍，共奏清熱止利之功?，F(xiàn)代研究表明，黃芩湯具有抗菌、抗炎、解熱、止痛、增強免疫、保肝降酶的作用[5]，可以治療胃腸炎、痢疾等疾病[6]。

3.3 白頭翁湯證 為醫(yī)治熱毒血痢的經(jīng)典之方，臨床以腹痛、里急后重、肛門灼熱感、下痢膿血、赤多白少、甚則純鮮血、渴欲飲水為辨證要點，方中選用白頭翁為君藥，苦寒之品，能涼肝疏肝，尤善清下焦?jié)駸?，是醫(yī)治濕熱與毒熱下利的要藥；黃連、黃柏配伍，前者主清中焦之火，入腸胃，后者善清下焦?jié)駸?，兩藥共施，加強君藥解毒、清熱之效，尤能燥濕止痢；秦皮為佐使藥，其性寒，能清肝膽和大腸之濕熱，味苦澀，收斂固澀而止痢。四藥共用，共奏清熱解毒、涼血止痢之功[2]?，F(xiàn)代可用于治療痢疾、胃腸炎等疾病，具有抗菌作用[7]，婦科疾病，例如月經(jīng)病、帶下病等疾病[8]。

《傷寒論》“熱利三證”中葛根黃芩黃連湯證、黃芩湯證和白頭翁湯證為臨床醫(yī)治熱利的代表方，均有清熱、止痢、解毒之效，但臨床實踐中選方用藥，需以病因病機為主，重在分辨主證異同，聯(lián)系臨床表現(xiàn)，辨證論治，配伍精當，方能收到明顯療效。