肖武平，張小杉

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis， RA)是以侵襲性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、異質(zhì)性、系統(tǒng)性自身免疫疾病，確切發(fā)病機(jī)制不明；其基本病理改變包括滑膜炎、血管翳形成，漸進(jìn)性關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA關(guān)節(jié)外病變可導(dǎo)致多器官損害，尤以心血管系統(tǒng)為著；若不及時(shí)治療甚至可危及生命。RA累及心臟最主要表現(xiàn)為心律失常，其次為心包炎、心肌病、瓣膜病及冠狀動(dòng)脈疾病[1]，最終可發(fā)展為心力衰竭。既往研究[2-4]表明，RA是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但RA累及心臟多呈隱匿性，早期極少有明顯臨床癥狀，一旦出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)減低，提示心臟功能不可逆受損。早期準(zhǔn)確評(píng)估RA患者心臟功能十分重要。超聲心動(dòng)圖是目前最常用的評(píng)價(jià)心臟功能的手段，除常規(guī)M型、二維、彩色多普勒、頻譜多普勒及組織多普勒超聲外，二維應(yīng)變、壓力-應(yīng)變環(huán)等超聲新技術(shù)均已在評(píng)估心肌結(jié)構(gòu)、功能等方面發(fā)揮重要作用。本文對(duì)超聲心動(dòng)圖評(píng)估RA累及心血管系統(tǒng)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 RA心肌病變

1.1 二維超聲心動(dòng)圖 目前二維超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)RA患者心功能的最常用方法，CARZA-GARCIA等[5]觀察105例RA患者，發(fā)現(xiàn)54.29%(57/105)存在心室功能障礙，包括左心室收縮功能異常(19例)、舒張功能異常(34例)及右心室功能異常(26例)，其中49例合并肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PAH)。RA所致左心室形態(tài)和功能改變與左心室中間段室壁力學(xué)損害密切相關(guān)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)應(yīng)力校正的中段室壁縮短率(stress-corrected midwall fractional shortening， sc-MFS)可早期評(píng)估其力學(xué)損害程度，約50%以上常規(guī)超聲心動(dòng)圖所示左心室收縮功能指標(biāo)正常且無心臟癥狀的RA患者sc-MFS異常[6]。一項(xiàng)對(duì)66例RA患者右心功能的研究[7]結(jié)果顯示，其中29例(29/66，43.94%)合并PAH，RA合并PAH患者三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(tricuspid annular plane systolic peak velocity，TAPSPV)和三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE)均明顯低于健康人(對(duì)照組)和未合并PAH的RA患者(非PAH組)，而非PAH組的TAPSPV和TAPSE與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 多普勒超聲心動(dòng)圖 RA患者發(fā)生心力衰竭主要表現(xiàn)為左心室舒張功能障礙，可能與左心室肥厚、間質(zhì)纖維化、缺血及淀粉樣沉積有關(guān)。RA患者舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉?E)/舒張?jiān)缙诙獍臧戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度(E')及舒張晚期二尖瓣血流峰值流速(A)均顯著高于，其E、E/A則均顯著低于正常對(duì)照組[8]。評(píng)估心室收縮功能的超聲方法較多。組織多普勒脈沖波頻譜成像可通過檢測(cè)收縮期二尖瓣環(huán)峰值速度(peak systolic mitral annulus velocity， S')評(píng)估左心室收縮功能，評(píng)估左心室縱行心肌纖維收縮功能效果最優(yōu)。CIOFFI等[9]發(fā)現(xiàn)RA患者左心室縱向縮短速度降低，其S'顯著低于健康對(duì)照者。

1.3 斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù) 斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖(speckle tracking echocardiography， STE)利用追蹤超聲斑點(diǎn)成像(speckle tracking imaging， STI)，采用分析軟件自動(dòng)追蹤ROI內(nèi)心肌組織在心動(dòng)周期中的位置，計(jì)算其運(yùn)動(dòng)軌跡，并與原始位置(第1幀圖像)相比較而計(jì)算整個(gè)ROI內(nèi)各點(diǎn)心肌的應(yīng)變及應(yīng)變率、旋轉(zhuǎn)和位移，從而準(zhǔn)確反映心肌運(yùn)動(dòng)，全面評(píng)價(jià)左心室收縮功能；其實(shí)用性及可行性均已獲得證實(shí)[10-11]。對(duì)于RA患者，在靜息或應(yīng)激狀態(tài)下，即使二維及多普勒超聲心動(dòng)圖均顯示收縮參數(shù)正常，STE仍可檢出心肌應(yīng)變受損[12]。有研究[13]利用STI評(píng)估RA患者心肌損害程度，結(jié)果顯示RA組左心室整體縱向應(yīng)變(left ventricular globle longitudinal strain， LVGLS)和右心室整體縱向應(yīng)變(right ventricular globle longitudinal strain， RVGLS)均較健康人減低，且與病程呈負(fù)相關(guān)。馮秀婕等[14]同樣發(fā)現(xiàn)，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)≥50% RA患者的二維超聲心動(dòng)圖參數(shù)相比正常對(duì)照者無顯著差異，而LVGLS、左心室整體圓周應(yīng)變(left ventricular global circumferential strain, LVGCS)、左心室整體徑向應(yīng)變(left ventricular global radial strain, LVGRS)、左心室整體面積應(yīng)變(left ventricular global area strain, LVGAS)則顯著降低。以上結(jié)果提示，STI能早期發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能正常的RA患者心肌功能損害，幫助臨床醫(yī)師正確判斷心肌功能狀態(tài)。

1.4 左心室壓力-應(yīng)變環(huán)技術(shù) 左心室壓力-應(yīng)變環(huán)(pressure-strain loops， PSL)[15-16]是評(píng)估心肌功能的指標(biāo)，系通過軟件結(jié)合左心室應(yīng)變和非侵入性估計(jì)的左心室壓力曲線，根據(jù)二尖瓣及主動(dòng)脈瓣開放、關(guān)閉時(shí)間確定左心室等容期和射血期持續(xù)時(shí)間而生成，PSL面積即心肌做功(myocardial work， MW)量。計(jì)算MW時(shí)，應(yīng)考慮變形和后負(fù)荷，以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心功能。RUSSELL等[17]研究證實(shí)，以無創(chuàng)和有創(chuàng)方法所獲左心室PSL面積的相關(guān)性和一致性均較高。OBERHOFFER等[18]研究特納綜合征(Turner syndrome， TS)，發(fā)現(xiàn)TS患者與健康對(duì)照者的整體縱向峰值應(yīng)變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而整體心肌做功指數(shù)顯著升高。另一項(xiàng)研究[19]發(fā)現(xiàn)，左心室PSL技術(shù)對(duì)于早期定量評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎患者左心室收縮功能具有一定優(yōu)勢(shì)。

2 冠狀動(dòng)脈病變

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是RA累及心臟的表現(xiàn)之一。李廣霞等[20]發(fā)現(xiàn)，高頻超聲可早期診斷RA患者動(dòng)脈粥樣硬化病變，并指導(dǎo)臨床治療。AMIGUES等[21]采用超聲心動(dòng)圖評(píng)估RA患者心肌血流儲(chǔ)備(myocardial flow reserve， MFR)，結(jié)果顯示29%的RA患者M(jìn)FR降低，而其平均左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricle mass index， LVMI)較高，MFR與LVMI呈顯著負(fù)相關(guān)。另一項(xiàng)分析室壁-運(yùn)動(dòng)和灌注異常的研究[22]結(jié)果顯示，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖中，67%的RA患者室壁運(yùn)動(dòng)和灌注評(píng)估呈缺血表現(xiàn)。

3 心臟瓣膜病變

RA患者瓣膜結(jié)構(gòu)異常多表現(xiàn)為瓣葉增厚、脫垂或結(jié)節(jié)。BECKHAUSER等[23]采用二維超聲心動(dòng)圖觀察184例無心臟癥狀RA患者，發(fā)現(xiàn)瓣膜病變檢出率(28/184，15.22%)明顯高于對(duì)照者(7/122，5.74%)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography， TEE)圖像更清晰，診斷瓣膜疾病的敏感性更高。既往研究[24-25]指出，TEE對(duì)RA患者心臟瓣膜病的檢出率較高，其中二尖瓣反流最為常見。超聲心動(dòng)圖可早期發(fā)現(xiàn)RA患者心臟瓣膜病變，TEE更能彌補(bǔ)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的不足，為臨床早期診斷及治療RA合并心臟瓣膜病變提供影像學(xué)依據(jù)。

4 心包病變

心包炎是RA累及心臟的較常見表現(xiàn)。30%～50%的嚴(yán)重RA患者可經(jīng)超聲心動(dòng)圖或尸檢發(fā)現(xiàn)心包炎。RA合并心包炎常無明顯臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胸膜性胸痛或心包積液(呼吸困難、疲勞、低血壓)相關(guān)癥狀[26-27]。超聲心動(dòng)圖能發(fā)現(xiàn)心包增厚、鈣化，為診斷心包炎提供依據(jù)[28]。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷心包積液非常敏感、可靠，于疾病早期即可發(fā)現(xiàn)微量心包積液；出現(xiàn)中-大量心包積液時(shí)，并可于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)。

5 心律失常

心律失常是RA患者最常見的心臟并發(fā)癥之一，其機(jī)制尚不明確，有學(xué)者[29]認(rèn)為與全身炎癥反應(yīng)的直接或間接作用有關(guān)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征及室性心律失常是導(dǎo)致RA患者心源性猝死的主要原因[30]。超聲心動(dòng)圖可監(jiān)測(cè)心律失常所致心臟結(jié)構(gòu)及功能異常。SHONO等[31]發(fā)現(xiàn)，RA患者二尖瓣反流加劇的主要原因是陣發(fā)性房顫頻繁發(fā)作導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，最終可致心力衰竭。

6 心力衰竭

心力衰竭是RA患者最嚴(yán)重心血管并發(fā)癥之一。RA患者心力衰竭的原因尚不明確，持續(xù)性全身性炎癥反應(yīng)可能通過各種機(jī)制促進(jìn)心力衰竭發(fā)生發(fā)展[32]，主要機(jī)制包括內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈僵硬度增加及心肌、血管重塑等，通過增加心肌后負(fù)荷和降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備而促進(jìn)心力衰竭發(fā)展。

一項(xiàng)對(duì)355例RA患者的研究[33]通過超聲心動(dòng)圖結(jié)合N末端前腦利鈉肽(N-terminal-pro brain natriuretic peptide， NT-pro BNP)發(fā)現(xiàn)其中115例(115/355，32.39%)存在心力衰竭。另一項(xiàng)研究[34]通過檢測(cè)E/E'、二尖瓣血流E/A、E峰減速時(shí)間等綜合評(píng)估217例RA患者的心功能，發(fā)現(xiàn)其中53例(53/217，24.42%)伴左心室舒張功能障礙。BIRDANE等[35-36]提出，對(duì)于左心室收縮功能正常、病程較長(zhǎng)的RA患者，二尖瓣及肺靜脈血流異常提示舒張功能異常。傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心力衰竭、尤其亞臨床心力衰竭的預(yù)警能力有限，有待超聲新技術(shù)就此發(fā)揮更高效能。

7 小結(jié)與展望

超聲心動(dòng)圖可評(píng)估RA患者心臟結(jié)構(gòu)和功能，在RA累及心血管系統(tǒng)患者的診斷和管理中具有重要作用。超聲新技術(shù)可檢出與RA嚴(yán)重程度相關(guān)的早期心肌收縮功能障礙，提供可靠的預(yù)后信息；心肌做功考慮了后負(fù)荷對(duì)心臟應(yīng)變的影響，有助于更準(zhǔn)確地評(píng)估心臟整體功能。隨著超聲新技術(shù)對(duì)RA患者心臟功能評(píng)估效能的不斷提高，將會(huì)為臨床提供更為豐富有效的數(shù)據(jù)資料，為RA患者心臟受累的早期診斷和干預(yù)、治療提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。