楊 凱，史利卿，季 坤*，馬建嶺，王梁敏，李扭扭，董尚娟，溫紹惠，李 淵，王麗云，王 穎

（1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100076；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸熱病科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性[1]。屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。筆者團(tuán)隊(duì)開展了慢性咳嗽系列研究近15 年，提出寒飲伏肺是CVA 的主要病機(jī)之一，從寒飲伏肺論治，臨床收效顯著?，F(xiàn)具體論述如下，供同道探討，以冀為CVA 的臨床辨治提供依據(jù)。

1 從寒飲論治咳嗽變異性哮喘的古今認(rèn)識(shí)

咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽常見病因，以頑固性、刺激性干咳為唯一或主要臨床表現(xiàn)，故諸醫(yī)家多將其歸屬于“咳嗽”范疇，亦有部分從“久咳”“頑咳”“哮咳”“痙咳”論治，以示其病程長，遷延難愈的臨床特點(diǎn)。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，臨床常見部分CVA 患者對(duì)冷空氣尤為敏感，每因受涼誘發(fā)咳嗽發(fā)作或加重。此類因寒邪引起的CVA， 中醫(yī)又多從“寒咳”論治。有關(guān)寒咳的論述古代早有記載。《素問·咳論》云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！薄峨y經(jīng)·四十九難》亦云“形寒飲冷則傷肺”。《諸病源候論·咳嗽病諸候》中提及寒咳之名并詳細(xì)闡述其病機(jī)，言：“咳嗽者，肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也”“又有十種咳，一曰風(fēng)咳，……二曰寒咳……”。近年來，從寒飲論治CVA 越來越受到關(guān)注，臨床有效驗(yàn)案屢有報(bào)道[2-3]。如苗青[4]提出了“微寒微咳”“寒留三焦”的新認(rèn)識(shí)，根據(jù)寒邪所在病位之不同加以辨治，取得頗佳療效。

2 寒飲伏肺是咳嗽變異性哮喘的主要病機(jī)之一

CVA 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚不完全明確，目前普遍認(rèn)為與氣道炎癥反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性以及氣道重塑等有關(guān)[5]。CVA 患者多因感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重，其中冷空氣刺激是重要誘因之一，患者對(duì)冷空氣的敏感性與其咳嗽癥狀顯著相關(guān)[6]。與非CVA 咳嗽患者相比，CVA 患者受冷空氣刺激誘發(fā)的比例更高，同時(shí)受冷空氣誘發(fā)者有更明顯的氣道高反應(yīng)[7]。冷空氣刺激還會(huì)引起支氣管收縮、炎性細(xì)胞浸潤以及炎性因子釋放增加等病理變化[8]。由此可見，冷空氣刺激在CVA 的發(fā)生發(fā)展及病變過程中發(fā)揮著重要作用。

冷空氣刺激屬中醫(yī)寒邪病因，感寒而引起的咳嗽，中醫(yī)謂之為“寒咳”。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為寒咳具有寒飲留伏、遇寒而發(fā)的特點(diǎn)，因此又可稱為“寒飲伏肺證”或“寒咳證”。結(jié)合古今認(rèn)識(shí)及“多層病機(jī)”“伏邪病機(jī)”及“肺脾相關(guān)”等中醫(yī)理論，認(rèn)為寒飲伏肺是CVA 的主要病機(jī)之一。該病機(jī)的形成主要因于外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致肺脾陽虛，又因失治誤治，祛寒不盡，寒飲留伏于肺，復(fù)因形寒飲冷，內(nèi)外合邪，肺失宣降，肺氣上逆所致。既往臨床觀察發(fā)現(xiàn)CVA 寒飲伏肺證以咳嗽，咽癢，遇寒則咳、得溫咳緩，無痰或痰少色白清稀呈泡沫，形寒背冷，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉緊或弦滑為主要辨證要點(diǎn)，部分患者可兼有惡風(fēng)、自汗、口淡不渴，胃寒，腹脹、納差，便溏等肺脾陽虛之癥狀表現(xiàn)。寒飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則化，故CVA患者咳嗽以遇寒則咳，得溫咳緩為主要特征。此外，臨證中仍需重視背冷一癥。寒邪易傷陽氣，陽氣不足，則肺俞失于溫煦；此外寒邪易阻遏氣機(jī)，陽氣被遏，則督脈不能通達(dá)，故臨床多兼見形寒背冷表現(xiàn)。

3 咳嗽變異性哮喘寒飲伏肺的病機(jī)特點(diǎn)

3.1 內(nèi)外合邪，肺失宣降 CVA 寒飲伏肺證的主要病因在于寒飲病邪，其產(chǎn)生亦不離外感與內(nèi)傷兩大因素。自然界六淫寒邪、久居寒濕之地或夏季慣用空調(diào)，寒邪由口鼻或皮毛而入，此乃外感之因也；既往反復(fù)應(yīng)用抗生素及清熱類藥物，或恣食寒涼食物，或平素陽虛體質(zhì)者，導(dǎo)致肺脾陽虛，寒飲內(nèi)生，此皆為內(nèi)生之因也。寒飲之邪或從感或從內(nèi)生，若因失治誤治，祛寒不盡，寒飲留伏于肺，則為寒飲伏邪，若再遇形寒飲冷之因素，則內(nèi)外之寒合并傷肺，致使肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽，且反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。如《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》記載“形寒飲冷，內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳，……故內(nèi)外得寒，皆能傷之，而為冷嗽，……晝靜夜甚。得溫則止，遇寒即發(fā)是也?！边@與CVA 患者遇寒咳重、遇溫咳止、夜間咳甚的臨床特點(diǎn)不謀而合。由此可見，寒飲內(nèi)伏是CVA 寒飲伏肺證發(fā)病的宿根，復(fù)感寒邪是發(fā)病的主要誘因。

3.2 兼夾風(fēng)邪，共同為患 筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為慢性咳嗽病機(jī)涉及多種病因要素，可獨(dú)立致病，亦常相兼為患，其中風(fēng)邪伏肺是慢性咳嗽的基本病機(jī)[9]。CVA 作為慢性咳嗽主要病因之一，必兼夾風(fēng)邪伏肺的病機(jī)特點(diǎn)，如《素問·玉機(jī)真臟論》云：“風(fēng)者，百病之長也，……病入舍于肺，……發(fā)咳上氣?！憋L(fēng)邪為六淫之首，?？杉鎶A寒、熱、燥等外邪共同為患。風(fēng)屬陽邪，而肺為五臟六腑之華蓋，故風(fēng)邪入侵，最易傷肺?！盁o風(fēng)不作癢”， 風(fēng)邪伏于內(nèi)，每因六淫之邪及異味、冷空氣等外邪引動(dòng)，邪犯于肺，肺氣上逆而見咳嗽咽癢[10]，因此CVA 寒飲伏肺證患者常見咽癢則咳、聞及刺激性氣味誘咳或加重之特點(diǎn)。

CVA 寒飲伏肺證具有兼夾風(fēng)邪之特點(diǎn)，其又與外感風(fēng)寒咳嗽有別。寒飲伏肺者屬內(nèi)傷咳嗽，主因肺脾陽虛，又因形寒飲冷，致肺被寒傷，發(fā)為咳嗽，治當(dāng)以疏風(fēng)宣肺、溫陽化飲為要；而風(fēng)寒咳嗽則屬外感咳嗽，風(fēng)寒六淫之邪氣由皮毛入里上逆犯肺，治以疏風(fēng)散寒、解表祛邪為急。外寒易散，而虛體難補(bǔ)，故寒飲伏肺者病程更為纏綿、咳嗽更為難解。此外，二者又可相互影響，若肺中寒飲留伏日久，必耗傷肺陽，或平素肺脾陽虛，則易外感寒邪而發(fā)病；反之若外感風(fēng)寒之邪，祛邪不盡，久羈之寒則留伏于肺，又可形成寒飲伏肺之證。

3.3 肺脾相關(guān)，尤為突出 CVA 寒飲伏肺證患者除具有咳嗽，咽癢，咯痰等肺系癥狀以外，常兼有胃寒，腹脹、納差，便溏等脾胃陽虛之表現(xiàn)。其臨床特點(diǎn)顯示該病證病位主要在肺，與脾胃密切相關(guān)。如《素問·咳論篇》言：“久咳不已……此皆聚于胃，關(guān)于肺……”。《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》言：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”。首先，CVA 寒飲伏肺證的病位主要在肺。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵。風(fēng)寒外襲，必內(nèi)舍于肺，若祛邪不盡，寒飲久羈，留伏于肺，再因感寒因素，則內(nèi)外合邪，肺氣上逆，故發(fā)為咳嗽。其次，CVA 寒飲伏肺證與脾胃有著密切關(guān)系。一方面，肺與脾胃經(jīng)脈相連。肺的經(jīng)脈，“起于中焦， 下絡(luò)大腸，還循胃口， 上膈屬肺”，因此過食寒涼，留伏于脾胃，寒飲必循經(jīng)脈上犯于肺，使肺氣受寒凝滯， 影響肺之宣降功能。另一方面，肺屬金為脾之子，脾屬土為肺之母，二者共同參與津液代謝。若肺脾陽虛，氣不化津，轉(zhuǎn)輸水液不利，津液停聚，日久若從寒化，易變生寒飲，痰濁之病理產(chǎn)物，循經(jīng)上犯于肺，肺失宣降，肺氣上逆則發(fā)為咳嗽。

3.4 虛實(shí)夾雜，病程遷延 CVA 寒飲伏肺證的病性為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，其中以肺脾陽虛為本，寒飲留伏為標(biāo)。陽虛與寒飲之間又可相互轉(zhuǎn)化、互為影響，因?qū)嵵绿摗⒁蛱撝聦?shí)，邪不易去，正不得復(fù)，從而導(dǎo)致CVA 寒飲伏肺證病程纏綿，遷延難愈。若寒飲伏藏、久戀于肺，必致肺脾陽氣漸損，津液代謝失常，久則寒飲又自內(nèi)而生；反之，素體肺脾陽虛者，衛(wèi)外功能失調(diào)，極易外感寒邪，若失治誤治，祛邪不盡，寒飲稽留，內(nèi)伏于肺，久則必又復(fù)傷肺脾陽氣。CVA 寒飲伏肺虛實(shí)夾雜，病程遷延難愈，故臨證時(shí)需謹(jǐn)記辨識(shí)虛實(shí)，分清主次，標(biāo)本兼顧。

4 疏風(fēng)宣肺、溫陽化飲是咳嗽變異性哮喘寒飲伏肺證的主要治法

針對(duì)CVA 寒飲伏肺證，諸多醫(yī)家側(cè)重于溫肺化飲之法，處方以小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯、苓桂術(shù)甘湯等經(jīng)典方劑最為常見。應(yīng)用以上方劑治療雖取得一定臨床療效，但作用有限，謹(jǐn)遵CVA 寒飲伏肺證之肺脾陽虛、寒飲兼風(fēng)邪伏肺的病機(jī)特點(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立疏風(fēng)宣肺，溫陽化飲之治法，擬定疏風(fēng)溫肺止咳方，注重肺脾同治。該方以止嗽散合苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方加減化裁而成，由炙麻黃、青風(fēng)藤、茯苓、白術(shù)、桂枝、前胡、厚樸、炙紫菀、炙款冬花、清半夏、黃連、炙甘草組成。諸藥相合，溫散并行、肺脾同治、標(biāo)本兼顧，使肺氣開宣，風(fēng)邪外出，中陽得健，寒飲得化，共奏疏風(fēng)溫肺止咳之功效。此外，“肺為嬌臟，不耐寒熱”，遣方用藥宜宣降共施，寒溫并用。疏風(fēng)宣肺之時(shí)不易發(fā)散太過，以免耗傷正氣。溫陽化飲之品亦不可過于溫燥，以防助生濕熱、痰熱，而致咳嗽遷延難愈。

5 小結(jié)

結(jié)合古今認(rèn)識(shí)及團(tuán)隊(duì)研究成果，筆者團(tuán)隊(duì)提出寒飲伏肺是CVA 的主要病機(jī)之一，認(rèn)為該病機(jī)具有內(nèi)外合邪、兼夾風(fēng)邪、肺脾相關(guān)，虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，并創(chuàng)立疏風(fēng)宣肺、溫陽化飲之法，臨床取得較好療效。CVA 寒飲伏肺證病因病機(jī)復(fù)雜，臨證時(shí)需精準(zhǔn)辨治，抓住主要病機(jī)，兼顧兼夾之證，注重肺脾同治。從寒飲伏肺辨治CVA，切合臨床實(shí)際，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治之優(yōu)勢。