賀夢雪，孫增濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000）

支氣管擴(kuò)張癥（簡稱“支擴(kuò)”）是常見的慢性氣道炎癥性疾病，由于慢性炎癥的反復(fù)發(fā)作、不斷的纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁受到破壞，致使支氣管樹出現(xiàn)擴(kuò)張、甚至變形，同時可伴有大量萎縮的支氣管，在萎縮部位遠(yuǎn)端的相鄰氣道及肺泡均出現(xiàn)肺不張[1]，臨床癥狀表現(xiàn)為長期慢性咳嗽、咳大量濃痰和反復(fù)咯血[2]。美國調(diào)查顯示支擴(kuò)的患病率為213/10萬，在2013 年的美國臨床實(shí)踐研究的結(jié)果表明支擴(kuò)的發(fā)生率（2001 年以來每年增長8%）非常普遍[3]。我國局部地區(qū)支擴(kuò)發(fā)病率超過1.0%[4]?；颊叱Ｒ蚋腥径辜膊》磸?fù)發(fā)生，疾病的反復(fù)發(fā)生又造成患者機(jī)體免疫功能低下，而這又會進(jìn)一步導(dǎo)致患者容易反復(fù)發(fā)生感染形成這一惡性循環(huán)。且支擴(kuò)更會與其他慢性氣道炎癥性疾病相結(jié)合，如支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病，意大利分析了2002－2015 年支氣管擴(kuò)張患者的流行調(diào)查顯示支氣管擴(kuò)張患者哮喘發(fā)生率（16.6% vs. 6.2%，P＜ 0.000 1）和慢性阻塞性肺疾?。?3.3% vs. 6.4%，P＜0.000 1）更高[5]。我國上海地區(qū)的研究證明，支擴(kuò)更常與哮喘共存，且支擴(kuò)患者若伴有哮喘則其臨床癥狀更重，急性加重更為頻繁，生活質(zhì)量更低[6]。西醫(yī)根據(jù)我國2012 年成人支擴(kuò)診療專家共識治療方案多以對癥治療為主，包括物理療法（排痰、呼吸機(jī)訓(xùn)練）、抗菌藥物治療、咯血治療和手術(shù)等方法[7]。雖然能控制急性發(fā)作病情，但疾病常反復(fù)發(fā)作，長期來看安全性方面仍然堪憂。隨著對中醫(yī)學(xué)古代著作的不斷深入研究，中醫(yī)對支氣管擴(kuò)張疾病的治療經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，在減少并發(fā)癥、提高療效與患者生活質(zhì)量等方面有優(yōu)勢明顯。黃元御在對經(jīng)典的獨(dú)特理解基礎(chǔ)上的“一氣周流”學(xué)術(shù)思想在現(xiàn)代臨床上的應(yīng)用日益廣泛，因此筆者從黃元御“一氣周流”理論探析支擴(kuò)的病因病機(jī)與治療方法。

1 一氣周流之理論概括

黃元御熟讀中醫(yī)經(jīng)典，將黃帝、岐伯、越人、仲景尊為“四圣之術(shù)，爭光日月”，其在繼承了陰陽、五行、六氣學(xué)說以及相關(guān)氣化理論等內(nèi)容之后，參以己見，形成了自己獨(dú)特的中醫(yī)理論思想，后代醫(yī)家統(tǒng)一概括為“一氣周流”[8]?！耙粴庵芰鳌睆?qiáng)調(diào)中氣的斡旋升降、肝心肺腎四維之功能的輪轉(zhuǎn)以及人體的平衡統(tǒng)一，該理論既提出了新的氣機(jī)輪轉(zhuǎn)方式，也對臟腑理論進(jìn)行了補(bǔ)充，從而成為該理論的核心。

1.1 一氣周流之“一氣” 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有對一氣的理論描述。《素問·六微旨大論篇》云：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！笨梢娭嗅t(yī)最初即認(rèn)為是氣的升降循環(huán)變化引起萬物的變化，而這種氣的升降出入就是一氣的流通往返。黃元御在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的氣機(jī)變化理論之上，創(chuàng)新性地提出了陰陽、五行也是在一氣之氣機(jī)變化過程中產(chǎn)生的[9]?！端氖バ脑础り庩栕兓费裕骸瓣庩栁磁校粴饣烀！?，認(rèn)為陰陽二氣始為一氣，陰陽在一氣的升降運(yùn)動之中得以產(chǎn)生?！端氖バ脑础の逍猩恕吩疲骸拔逍兄?，有生有克，……其相生相克，皆以氣而不質(zhì)也，成質(zhì)則不能生克矣?！笨梢娢逍兄嗌嗫艘彩峭ㄟ^“氣”得以實(shí)現(xiàn)的。

1.2 一氣周流之“周流” “周流”則是指藏于少陰腎水的“一氣”，在中土之脾升清的作用下，中氣向左旋轉(zhuǎn)，為己土，己土由左路化為清陽上行，先為肝木，升而不止，則生心火，中氣向右旋轉(zhuǎn)，則為戊土，然后在戊土之胃降濁的作用下，陽降而化陰，由右路化為濁陰下行，先為肺金，降而不止，則為腎水，形成了以中焦脾胃為軸，帶動左路之肝木、心火上升，右路之肺金、腎水下降，這樣一種周流循環(huán)生理圈?！端氖バ脑础り庩栕兓吩唬骸扒鍧嶂g，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”可見中土為氣機(jī)升降協(xié)調(diào)之動力，一氣的周流都是在中土的升降斡旋之下產(chǎn)生的。彭子益《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》云：“人身中氣為軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”[10]。人體之氣若升降失調(diào)則發(fā)而為病，天地之氣若流轉(zhuǎn)失序則發(fā)而為災(zāi)，據(jù)此天人統(tǒng)一觀念，認(rèn)為天之氣和人之氣均處在動態(tài)平衡之中，形成“周流”的動態(tài)變化。

2 以一氣周流為指導(dǎo)之病因病機(jī)

中醫(yī)無支擴(kuò)病名的直接記述，根據(jù)其癥狀，大致采用“咳嗽”“肺癰”“咯血”等病名。對于本病的病因病機(jī)，古代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中認(rèn)為因正虛致?。惶迫荽ㄔ凇堆C論·咳血》言：“或外感失血，病由皮毛，內(nèi)合于肺，……或腎經(jīng)陰虛，陽氣不附，上越而咳”，指出本病病位在肺，與心肝脾胃腎皆有關(guān)聯(lián)。后世醫(yī)家大多認(rèn)為支擴(kuò)之病因病機(jī)不離痰、熱、瘀、虛，病位在肺、脾、腎、肝。何聰睿等[11]通過對現(xiàn)代文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)挖掘顯示，支擴(kuò)的主要病理證素依次為痰、熱、氣虛、陰虛、火旺。李建生[1]在長期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上認(rèn)為，支擴(kuò)的基本病機(jī)為正虛日久致痰瘀，痰熱、瘀日久則成毒痹阻于肺。黃元御認(rèn)為，人體內(nèi)環(huán)境為統(tǒng)一體，機(jī)體各個臟腑之間相互影響，形成以中樞脾胃為軸，升清降濁，土樞四象的模式。因此在治療支擴(kuò)時，宜從一氣周流觀念出發(fā)，重視中土之氣的作用，不可孤立辨證某一臟。中軸斡旋正常、陰陽升降有序方能正氣存內(nèi)，邪不可干。綜合黃元御書中之“咳嗽”“肺癰”等篇之觀點(diǎn)，結(jié)合黃元御之一氣周流理論分析支擴(kuò)之病因病機(jī)概括如下。

2.1 中氣失于斡旋 中氣陽衰土濕是支擴(kuò)發(fā)生的根本原因。“中者，土也”，重視土在疾病中的作用最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有體現(xiàn)。后代醫(yī)家如李東垣之《脾胃論》中認(rèn)為由于脾胃虛弱，致使陽氣不能生長，五臟之氣不生，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了脾胃學(xué)說。黃元御在此基礎(chǔ)上的《四圣心源·中氣》認(rèn)為，四維之病，皆因于中氣。中氣者，是調(diào)和水火之機(jī)關(guān)，升降金木之樞軸，即所謂之土，土為木火金水之母，左旋化木化火，右轉(zhuǎn)則化金化水?！端氖バ脑础ぞA滋生》云：“五臟皆有精，……五臟皆有神，……五臟皆有血，……五臟皆有氣，……總有土氣所化生也?！闭J(rèn)為五臟之氣血精神總由中焦脾胃所化生。因此若患者的脾胃發(fā)生功能障礙，則在一氣周流中中氣失于斡旋，會出現(xiàn)脾之不升，胃之不降，左路肝木疏于升發(fā)的肝郁、右路肺金缺于斂降的肺瘀所致的咳嗽、咳痰、咯血等一系列臨床表現(xiàn)?！端氖バ脑础ち鶜馄姟吩疲骸耙磺袃?nèi)外感傷雜病，盡緣土濕也?！薄端氖バ脑础し伟b根源》認(rèn)為：“肺癰者，濕熱之郁蒸也，陽衰土濕，肺胃不降，氣滯痰生，胸膈瘀塞，濕郁為熱，淫泆熏蒸，濁瘀臭敗，腐而為膿?！边M(jìn)一步證實(shí)了黃元御認(rèn)為中氣失于斡旋在支擴(kuò)疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。

2.2 左路疏于升發(fā) 血瘀是支擴(kuò)的常見病機(jī)也是各個證候的主要兼證。黃元御認(rèn)為，病之初起，與木氣之郁有必不可分的關(guān)系?！端氖バ脑础吩疲骸案沃鞑匮才K腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也，……實(shí)則直升，虛則遏限，升則流暢，陷則凝瘀?！闭J(rèn)為肝血充實(shí)則直而升，肝血虧虛則遏而陷，升則血脈通暢，陷則血脈凝滯。因此己土上行，肝木正常升發(fā)，血不至于瘀滯才得以疏泄布散全身，而各種影響乙木疏泄之因素都會導(dǎo)致血瘀這一重要病理因素的出現(xiàn)?？妊侵U(kuò)的常見癥狀。肝為風(fēng)木，與膽相表里，膽為相火，肝主疏泄，主清陽之氣，若肝郁日久化火，則血不和，火怒則會發(fā)生咳血、吐血。從經(jīng)絡(luò)關(guān)系來看，《靈樞·經(jīng)脈第十》云：“肝足厥陰之脈…… 其支者,復(fù)從肝別貫肺,上注肺。”肝經(jīng)之氣郁滯，郁而化火循經(jīng)上侮于肺，致肺氣上逆，可見咳嗽、咳痰等癥狀。且肝郁日久影響四輪周流之氣機(jī)，必會傷及津液，津液匱乏，中土之氣受損，影響一氣之周流。若肝火無以下降溫煦腎水，也易見腎陽虧虛。

2.3 右路缺于宣降 唐容川云：“肺主氣，咳者氣病也，故咳血屬之于肺。”支擴(kuò)之病位首先在肺。肺為嬌臟，氣統(tǒng)于肺，肺金缺于宣降，津液不布，聚而為痰儲于肺中，肺氣上逆，可見咳逆、氣喘。黃元御在《四圣心源·肺癰根源》曰：“肺氣壅塞，內(nèi)外不得泄路，痞悶喘促，痰嗽彌增?！薄端氖バ脑础た人愿础费裕骸翱人哉?，肺胃之病也，……胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作。”皆強(qiáng)調(diào)在中土失于斡旋之后，右路肺金缺于宣降，肺氣不行，則致痰瘀甚至血瘀等病理因素出現(xiàn)后導(dǎo)致的咳嗽、咳痰等癥狀。而痰內(nèi)伏于肺，瘀久化熱，熱與毒相壅結(jié)于肺，灼傷肺絡(luò)，迫血妄行溢出肺絡(luò)之外，則會出現(xiàn)咳血癥狀。

3 以一氣周流為指導(dǎo)之治療原則

3.1 補(bǔ)中氣以斡旋氣機(jī) 根據(jù)一氣周流理論治療支擴(kuò)，首當(dāng)補(bǔ)中氣以斡旋氣機(jī)，使左路肝木升發(fā)、右路肺金斂降得當(dāng)，相火下行、腎水上濟(jì)如常。中土之脾胃為氣血精神之源，后天之本。張仲景云：“四季脾旺不受邪?！逼樯抵?，陽衰土濕，痰飲內(nèi)留，變生諸病。中氣也是黃元御之一氣周流理論運(yùn)動的中樞核心，故支擴(kuò)治療時應(yīng)重土培補(bǔ)中氣，健脾化痰以達(dá)到恢復(fù)一氣周流之樞紐作用。黃元御認(rèn)為中氣之治，崇陽補(bǔ)火，則宜參、姜。臨床可用黨參、黃芪等補(bǔ)益中氣健脾之品，甘草、茯苓培土泄?jié)瘛Ｆ浯文I為水臟，陽虛無以溫化水濕，故成痰成飲?！端氖バ脑础ぱ觥费裕骸耙云⑾葜?，全因土濕，土濕之故，全因水寒。”認(rèn)為腎寒會導(dǎo)致脾濕，則中氣不運(yùn)，阻礙中氣發(fā)揮己土上升、戊土下降之功能。《景岳全書·雜證漠·咳血論治》云：“故凡病血者雖有五臟之辨，然無不由于水虧，…… 此其病標(biāo)固在肺，而病本則在腎也”。因此在治療支擴(kuò)時發(fā)揮溫腎助陽之作用，有一舉兩得之功用。治療時可選用干姜、附子、肉桂溫腎暖脾扶陽，蜀椒暖腎之氣，生地黃、牛膝滋養(yǎng)腎陰以陰中求陽。古人云：“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治己病，下醫(yī)治大病?！蔽床∠确溃阑加谖慈灰恢笔侵嗅t(yī)在治療疾病中的重大優(yōu)勢，也是眾多醫(yī)家作為醫(yī)者追求的最高境界[12]。從中醫(yī)未病先防之角度來看，時刻注意顧護(hù)脾胃之后天之本、補(bǔ)養(yǎng)腎之先天之精，更可以起到增強(qiáng)患者體質(zhì)、減少支擴(kuò)再感染的次數(shù)、提高患者生存質(zhì)量的效果。陶凱[13]在治療支擴(kuò)時以補(bǔ)虛作為支擴(kuò)緩解期主要治療原則，包括補(bǔ)脾氣、滋腎陰。常用干姜、肉豆蔻、山藥、黨參等藥使機(jī)體正氣充足。

3.2 調(diào)肝氣以條達(dá)氣機(jī) 黃元御在一氣周流立論基礎(chǔ)上重視左路肝木升發(fā)條達(dá)的理論思想的尤其體現(xiàn)在對木郁的認(rèn)識[14]。黃元御在《四圣心源·厥陰風(fēng)木》中說到：“凡病之起，無不因于木氣之郁。以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也?！闭J(rèn)為風(fēng)木為五臟之賊，百病之長，疾病的發(fā)生與肝木疏于條達(dá)有很大關(guān)聯(lián)?！端氖バ脑础っ}解法》云：“氣降而不至于固結(jié)者，賴肝血之疏泄也?！笨梢姼问l達(dá)與氣滯、血瘀之形成緊密相關(guān)。若情志不暢，肝氣郁滯，氣結(jié)于脈，可化火，甚則血瘀。肝火犯肺所致咯血也是支擴(kuò)的主要癥狀。因此在治療時要調(diào)肝疏肝以條達(dá)肝木氣機(jī)。黃元御常用柴胡、防風(fēng)、當(dāng)歸、地黃等滋肝疏風(fēng)。若肝血瘀滯不行，可加桂枝、牡丹皮、桃仁、赤芍、紅花等可共奏奇功。武維屏[15]在治療支擴(kuò)時，認(rèn)為其與肝相關(guān)性最高，提倡調(diào)肝理肺法，常用四逆散、小柴胡湯加減條達(dá)氣機(jī)。

3.3 通肺氣以斂降氣機(jī) 《四圣心源·肺癰根源》言：“此緣濕旺肺郁，風(fēng)閉皮毛，衛(wèi)氣收斂，營郁為熱，熱邪內(nèi)閉，蒸其痰涎而化癰膿故也。”支擴(kuò)的發(fā)生與肺郁有很大關(guān)聯(lián)。肺氣郁閉日久化熱，治療需通肺氣以清肺熱。正如《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》云：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，稗其肺葉不致焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣?！庇衣贩谓饠拷凳д{(diào)，肺金不能斂降入腎水中，使火不交水，水寒而上熱火飛，氣機(jī)不降而水火陰陽離絕。在此理論基礎(chǔ)上，黃元御認(rèn)為右路肺氣壅滯，痞滯不通，可加陳皮、杏仁以理肺；若其零星咯吐，血色紅鮮而不凝，雖有肺金熱，然并非實(shí)火，可酌情稍加麥冬、貝母之輩，略清肺熱，側(cè)柏葉以清金斂血；若因戊土不降而致肺氣上逆，痰多、用橘皮、半夏、杏仁、五味子斂肺降逆以通肺氣[16]。

4 小結(jié)

《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成?！敝U(kuò)作為一種慢性氣道炎癥性疾病，無論病理因素如何變化，黃元御皆從疾病之根本中氣入手，辨證論治。黃元御認(rèn)為疾病的產(chǎn)生與中土之氣虧虛，左路肝木不升，右路肺金不降的氣化周流循環(huán)不暢有關(guān)。因此利用“一氣周流”理論，重視中土之氣且重視扶助陽氣的作用，不僅在支擴(kuò)發(fā)作期有助于斡旋周流之氣機(jī)，更可以在支擴(kuò)的緩解期達(dá)到中醫(yī)未病先防的效果，使左路肝木條達(dá)升發(fā)，右路肺金沉靜斂降，恢復(fù)機(jī)體周流輪轉(zhuǎn)之運(yùn)動，達(dá)到人體平衡統(tǒng)一，為臨床治療支氣管擴(kuò)張?zhí)峁┝诵碌闹委煼较蚝退悸?。但在臨床實(shí)際應(yīng)用時也要與辨證治療相結(jié)合，不可盲目應(yīng)用，其臨床靈活應(yīng)用還需更深層次的探究。