雷慧君 吳妍 呂慧芳 陳小兵

1965年Lauren 根據(jù)組織學(xué)差異將胃癌分為兩種亞型：腸型和彌漫型，因其簡(jiǎn)便性及明顯的指導(dǎo)意義，Lauren 分型至今仍廣泛應(yīng)用于臨床，成為胃癌最經(jīng)典的分型之一。彌漫型胃癌的腫瘤細(xì)胞粘附性差，呈廣泛浸潤(rùn)，很少或沒有腺體形成，細(xì)胞通常為小圓形，散在或簇狀排列，間質(zhì)纖維增生明顯[1]。

腸型及彌漫型胃癌在發(fā)生發(fā)展及預(yù)后方面存在顯著的差異。彌漫型胃癌預(yù)后更差，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高，更容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。近年來胃癌的發(fā)病率一直在下降，但這主要?dú)w功于腸型胃癌的明顯減少，而彌漫型胃癌呈穩(wěn)定或上升趨勢(shì)。目前，全身化療在胃癌治療中仍發(fā)揮主要作用，有薈萃分析顯示腸型胃癌患者接受全身化療后總生存期（overall survival，OS）明顯改善，而彌漫型胃癌患者可能無法從中獲益[3]。真正應(yīng)用于胃癌臨床治療的靶向藥物較少，且彌漫型胃癌HER-2 陽性率顯著低于腸型胃癌（4.3%vs.23.6%）[4]，提示多數(shù)彌漫型胃癌患者無法接受曲妥珠單抗治療。免疫治療為彌漫型胃癌治療帶來了新希望，但彌漫型胃癌獨(dú)特的腫瘤微環(huán)境也為免疫治療帶來困境與挑戰(zhàn)。

1 彌漫型胃癌免疫治療的困境

彌漫型胃癌具有獨(dú)特的腫瘤微環(huán)境，細(xì)胞外基質(zhì)重塑導(dǎo)致腫瘤基質(zhì)結(jié)構(gòu)致密、血管生成，基因組穩(wěn)定導(dǎo)致的低腫瘤抗原表達(dá)，表現(xiàn)出“冷腫瘤”表型。

1.1 致密的腫瘤基質(zhì)結(jié)構(gòu)

全基因組分析提示，與腸型胃癌相比，彌漫型胃癌與細(xì)胞-基質(zhì)相互作用和細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）成分有關(guān)的基因表達(dá)發(fā)生了改變[5]，這與彌漫型胃癌間質(zhì)纖維增生明顯的病理特征相匹配。ECM 是腫瘤微環(huán)境基質(zhì)的非細(xì)胞成分，癌癥進(jìn)展過程中ECM 的廣泛重塑導(dǎo)致其密度和組成發(fā)生改變，使ECM 變得“僵硬”，造成一個(gè)乏氧的腫瘤微環(huán)境，在這一過程中同時(shí)存在如基質(zhì)金屬蛋白酶等因子的釋放，促進(jìn)了腫瘤血管生成，有助于癌癥增殖、存活和侵襲、轉(zhuǎn)移[6]。致密的腫瘤基質(zhì)結(jié)構(gòu)影響免疫細(xì)胞向腫瘤組織遷移，與低密度基質(zhì)相比，高密度基質(zhì)中T 細(xì)胞增殖顯著降低[7]。同時(shí)高密度基質(zhì)也是腫瘤對(duì)治療原發(fā)耐藥的原因之一，ECM“僵硬”阻礙了腫瘤內(nèi)藥物有效吸收和輸送。

1.2 腫瘤抗原低表達(dá)

癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）[8]和亞洲癌癥研究小組（Asian Cancer Research Group，ACRG）[9]在分子水平對(duì)胃癌患者進(jìn)行了分層。TCGA 分型中20% 屬于基因組穩(wěn)定（genomically stable，GS）型，主要對(duì)應(yīng)Lauren 彌漫型。其特點(diǎn)是Ras 同族體基因家族成員A（Ras homolog gene family member A，RhoA）突變或RHO 家族GTP 酶激活蛋白融合。另外，根據(jù)ACRG 分型，彌漫型胃癌大多屬于微衛(wèi)星穩(wěn)定性/上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（microsatellite stable/epithelial-mesenchymal transition，MSS-EMT）亞型，特點(diǎn)是CDH1 基因表達(dá)缺失，較少的體細(xì)胞突變。無論是GS 亞型還是MSS-EMT 亞型都表現(xiàn)出免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境，對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療反應(yīng)較差。同樣，彌漫型胃癌是免疫原性較差的腫瘤，腫瘤突變負(fù)荷低，新抗原很少。

CDH1 基因突變?cè)趶浡臀赴┲谐Ｒ姡忌l(fā)性彌漫型胃癌的23%～33%，占遺傳性彌漫型胃癌的50%[10]。本課題組前期的研究中已證實(shí)由CDH1 基因編碼的E-鈣黏著蛋白在細(xì)胞粘附中扮演重要角色，E-鈣黏著蛋白的丟失有助于腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移[11]。RHOA基因突變是彌漫型胃癌特有的，近期的研究發(fā)現(xiàn)致癌性RHOAY42C突變是彌漫型胃癌中最常見的RHOA突變，與彌漫型胃癌的不良預(yù)后相關(guān)[12]。RHOAY42C通常與CDH1 丟失同時(shí)發(fā)生，促進(jìn)肌動(dòng)蛋白/細(xì)胞骨架重排和黏著斑激酶（focal adhesion kinase，F(xiàn)AK）的活性，進(jìn)一步激活YAP/TAZ，PI3K/AKT 和β-連環(huán)蛋白。CDH1、RHOA 突變基因的分析及其他突變基因的發(fā)現(xiàn)，有助于新抗原的鑒定以及彌漫型胃癌患者分層和干預(yù)，從而提高免疫治療療效。

1.3 免疫抑制的腫瘤微環(huán)境

在腫瘤微環(huán)境中募集更多的效應(yīng)T 細(xì)胞是提高腫瘤免疫原性的重要步驟，但免疫抑制的腫瘤微環(huán)境可能導(dǎo)致這些效應(yīng)T 細(xì)胞的功能減低，因此除了增加浸潤(rùn)細(xì)胞的數(shù)量外，效應(yīng)T 細(xì)胞的再活化對(duì)于改善和維持免疫療法的抗癌功效必不可少。關(guān)于彌漫型胃癌腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+T 細(xì)胞的研究結(jié)果目前仍存在爭(zhēng)議，Pernot 等[13]的研究證明，與腸型胃癌相比，彌漫型胃癌具有較少的CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞和Tregs，顯示出“冷腫瘤”表型，與不良預(yù)后相關(guān)。Kim等[14]同樣證實(shí)了彌漫型胃癌具有較少的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，且腫瘤細(xì)胞PD-L1 陽性率很低。然而也有研究表明彌漫型胃癌中觀察到CD8+T 細(xì)胞聚集，但這些腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+T 細(xì)胞表現(xiàn)出細(xì)胞因子減少、抗腫瘤活性下降的“耗竭型”[15]。這種爭(zhēng)議可能是由于彌漫型胃癌的異質(zhì)性導(dǎo)致的。進(jìn)一步根據(jù)腫瘤微環(huán)境對(duì)彌漫型胃癌進(jìn)行分層對(duì)于指導(dǎo)彌漫型胃癌的免疫治療的選擇具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 彌漫型胃癌免疫治療現(xiàn)狀

2.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過阻斷T 細(xì)胞活化的共抑制信號(hào)通路來激活宿主的免疫系統(tǒng)以對(duì)抗惡性腫瘤，具有療效持久、安全性更佳的特點(diǎn)。近年來，PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)在多種惡性腫瘤中獲得了巨大成功。KEYNOTE-059 研究中pembrolizumab 單藥治療在三線及以后的晚期胃癌中顯示出的抗腫瘤活性和安全性[16]，使得pembrolizumab 獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療三線及三線以后腫瘤表達(dá)PD-L1（CPS≥1）的復(fù)發(fā)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃或胃-食管交界腺癌。另外，PD-1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑是首個(gè)不限癌種的免疫療法，被FDA 批準(zhǔn)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性MSI-H/dMMR 實(shí)體瘤患者。在胃癌二線治療臨床研究中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑療法表現(xiàn)出一定的抗腫瘤活性，但結(jié)果仍差強(qiáng)人意。pembrolizumab對(duì)比紫杉醇二線治療晚期胃癌或胃-食管結(jié)合部癌的KEYNOTE-061 研究中，pembrolizumab 對(duì)比化療在CPS≥1 的患者中并未觀察到明顯的生存優(yōu)勢(shì)，中位OS 分別為9.1 個(gè)月和8.3 個(gè)月，中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為1.5 個(gè)月和4.1 個(gè)月[17]。對(duì)于胃癌的一線治療，CheckMate-649 研究是一項(xiàng)基于既往未經(jīng)治療的不可切除的胃及胃-食管結(jié)合部癌患者的隨機(jī)、開放Ⅲ期臨床研究，nivolumab 聯(lián)合化療組對(duì)比單純化療組在CPS≥5、CPS≥1 及全人群組中均觀察到了PFS 及OS 的獲益[18]。雖然成果令人矚目，但免疫檢查點(diǎn)抑制劑在彌漫型胃癌治療上仍存在一定的局限性。與腸型胃癌相比，彌漫型胃癌腫瘤細(xì)胞及腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞中觀察到更低的PD-L1 表達(dá)率[19]。KEYNOTE-061 研究根據(jù)Lauren 分型對(duì)胃癌患者進(jìn)行了亞組分析，顯示彌漫型與腸型患者均能從免疫治療中獲益，但彌漫型胃癌（HR=0.88，95%CI：0.54~1.45）療效不及腸型胃癌（HR=0.66，95%CI：0.40~1.11）[17]。然而，Kundel 等[20]通過對(duì)KEYNOTE-061、KEYNOTE-062 及ATTRACTION-2 的薈萃分析顯示，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在彌漫型胃癌和腸型胃癌中療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。免疫檢查點(diǎn)療法的發(fā)展使晚期胃癌患者有了新選擇，但在治療晚期彌漫型胃癌中的作用效果仍有待進(jìn)一步確證。

2.2 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗通過將腫瘤細(xì)胞、腫瘤相關(guān)抗原及腫瘤相關(guān)肽導(dǎo)入患者體內(nèi)，誘導(dǎo)宿主主動(dòng)特異性免疫來產(chǎn)生抗腫瘤作用。CEA 是胃癌常見過表達(dá)的免疫治療靶標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)將使用編碼CEA 的重組腺相關(guān)病毒載體與免疫刺激佐劑結(jié)合使用的疫苗方案，可打破對(duì)弱免疫原性自身抗原的耐受性，提高抗腫瘤反應(yīng)[21]。一項(xiàng)包含HLA-A24 結(jié)合肽疫苗的臨床試驗(yàn)中，該疫苗包含新型的癌癥睪丸抗原和抗血管生成肽（包括DEPDC1、URLC10、FoxM1、Kif20A 和VEGFR1），證實(shí)肽疫苗療法是安全的，并有望在晚期胃癌患者中誘導(dǎo)特異性T 細(xì)胞反應(yīng)[22]。目前尚無腫瘤疫苗用于彌漫型胃癌的亞組數(shù)據(jù)。腫瘤疫苗在抗腫瘤治療中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是以腫瘤特異性新抗原為靶點(diǎn)的個(gè)體化新抗原疫苗。1）有效的腫瘤疫苗需要聯(lián)合應(yīng)用免疫佐劑，引發(fā)炎癥反應(yīng)，提高腫瘤免疫原性。2）對(duì)于個(gè)體化新抗原疫苗，由于靶向的是作為體細(xì)胞突變的新抗原，其具有更好的腫瘤特異性[23]。另外，腫瘤疫苗能夠誘導(dǎo)強(qiáng)效和持久的CD4+和CD8+T 細(xì)胞免疫[24]。提示腫瘤疫苗可能是治療低免疫原性、CD8+T 浸潤(rùn)少且功能低下的彌漫型胃癌的有效免疫療法。然而，腫瘤疫苗應(yīng)用于胃癌仍有許多亟待解決的問題，包括腫瘤特異性新抗原的鑒定、克服腫瘤的免疫微環(huán)境、優(yōu)化腫瘤疫苗的給藥劑量及途徑等。

2.3 過繼性T 細(xì)胞療法

過繼性T 細(xì)胞療法通過將患者自身的T 細(xì)胞進(jìn)行體外改造、擴(kuò)增后回輸至患者體內(nèi)，發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。如CAR-T 細(xì)胞療法是通過基因工程技術(shù)將抗原識(shí)別區(qū)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域組成的工程化融合受體（chimeric antigen receptor，CAR）表達(dá)于T 細(xì)胞表面，通過MHC 非限制性的方式對(duì)含有靶抗原的腫瘤細(xì)胞特異性識(shí)別并發(fā)揮細(xì)胞毒作用?？笴D19 CAR-T 已在化療難治性血液腫瘤中血液腫瘤獲得較好成果，被FDA 批準(zhǔn)用于B 細(xì)胞白血病的治療。然而，CAR-T 細(xì)胞療法在胃癌治療中仍處于起步階段，目前的CAR-T 療法均處于臨床試驗(yàn)階段，尚無已公開發(fā)表的結(jié)果。由于胃癌表面抗原表達(dá)的高度異質(zhì)性，尋找理想的表面抗原是胃癌CAR-T 細(xì)胞療法最重要的挑戰(zhàn)之一。Claudin18.2（CLDN18.2）是一種胃特異性膜蛋白，在彌漫型胃癌中表達(dá)更高[25]。Jiang 等[26]利用雜交瘤和人源化技術(shù)scFv 作為靶向部分開發(fā)了CLDN18.2 特異性CAR-T 細(xì)胞，在CLDN18.2 陽性胃癌PDX 模型中觀察到腫瘤部分或完全消除。目前已有3 項(xiàng)CLDN18.2 為靶標(biāo)的CAR T 細(xì)胞Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在招募中，包括NCT03159819、NCT03874897和NCT04404595。另外，靶向前列腺干細(xì)胞抗原[27]的CAR-T 細(xì)胞及靶向Trop2/PD-L1 的雙特異性CAR-T 細(xì)胞[28]等已在胃癌動(dòng)物模型中被證明具有明顯抗腫瘤活性。除此之外，CAR-T 療法仍需克服的問題包括T 細(xì)胞歸巢障礙難以定植于腫瘤靶組織，缺氧、免疫抑制的腫瘤微環(huán)境，T 細(xì)胞衰竭等。

3 免疫治療時(shí)代彌漫型胃癌的治療策略

3.1 篩選能夠獲益的患者

雖然相對(duì)于腸型胃癌來說彌漫型胃癌對(duì)免疫治療反應(yīng)不佳，但仍有少部分彌漫型胃癌患者應(yīng)用免疫治療療效明顯。因此，篩選出這部分人群對(duì)于彌漫型胃癌的治療意義顯著。MSI 狀態(tài)被認(rèn)為是免疫治療療效良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但彌漫型胃癌中MSI-H 或dMMR 的腫瘤占比少，開發(fā)新的生物標(biāo)志物勢(shì)在必行[14]。腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）≥10 個(gè)突變/Mb 被FDA 批準(zhǔn)成為第二個(gè)不限癌種應(yīng)用PD-1 抑制劑的適應(yīng)證，但研究者提出不同癌種的TMB差異很大，目前仍難以制定通用的高TMB 定義，因此這項(xiàng)適應(yīng)證仍存在較大爭(zhēng)議[29]。另外，CPS<1 被證明不能從免疫治療中獲益，CPS≥5 的患者應(yīng)用免疫治療生存率更佳[18]。近期的研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞、炎癥T 細(xì)胞相關(guān)基因表達(dá)水平、EBV 病毒、腸道菌群等可能是預(yù)測(cè)胃癌免疫治療療效的潛在生物標(biāo)記物，多種生物標(biāo)志物聯(lián)合評(píng)估是未來免疫治療預(yù)測(cè)及預(yù)后的趨勢(shì)[30,31]。Ge 等[32]基于蛋白質(zhì)組學(xué)將彌漫型胃癌進(jìn)一步分為三個(gè)亞型：PX1、PX2 和PX3。其中PX3 亞型DNA 突變數(shù)最多，富含免疫應(yīng)答相關(guān)蛋白，預(yù)示可能從免疫治療中獲益，但仍需更詳細(xì)的研究。對(duì)彌漫型胃癌患者進(jìn)行分層是篩選免疫治療目標(biāo)人群下一個(gè)要解決的關(guān)鍵問題?？傊?，每例患者均應(yīng)根據(jù)其遺傳背景及免疫情況個(gè)體化用藥，精準(zhǔn)治療仍是未來免疫治療不變的方向。

3.2 聯(lián)合療法

腫瘤免疫逃逸是一個(gè)復(fù)雜的過程，任何單一的免疫療法都很難做到治愈癌癥。聯(lián)合其他療法可能將那些對(duì)免疫療法原發(fā)耐藥的“冷腫瘤”變成發(fā)炎的“熱腫瘤”，可能是未來最大限度提高免疫療法療效的有效手段。

除了CheckMate-649 研究，ATTRACTION-4 研究在亞洲人群中同樣證實(shí)了免疫聯(lián)合化療在胃癌中的療效。這項(xiàng)隨機(jī)、多中心的Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，在HER-2 陰性晚期胃癌一線治療中，nivolumab+化療組對(duì)比安慰劑+化療組PFS 和ORR 明顯改善，療效更優(yōu)且不良反應(yīng)可控[33]。盡管已經(jīng)取得了一定成功，但目前的方案通常只是在標(biāo)準(zhǔn)的化療方案中簡(jiǎn)單增加免疫療法，并未對(duì)治療中用藥劑量、途徑、時(shí)機(jī)等進(jìn)行優(yōu)化。因此，進(jìn)一步研究化療及免疫治療的相互作用機(jī)制，探索個(gè)體化治療方案對(duì)于晚期胃癌治療具有重要意義。

共抑制受體如LAG-3、TIGIT、TIM-3 等在T 細(xì)胞上表達(dá)，與PD-1 共同抑制T 細(xì)胞功能，使T 細(xì)胞功能失調(diào)[34]。與這些共抑制受體抑制劑聯(lián)合應(yīng)用是提高PD-1/PD-L1 抑制劑療效的手段之一。目前部分聯(lián)合療法已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)，用于治療進(jìn)展期胃癌及食管胃結(jié)合部癌，包括NCT02935634、NCT03662659和NCT04062656 等。原位腫瘤疫苗是直接將各種生物及化學(xué)制劑直接注射至腫瘤部位，使腫瘤自身成為抗原，啟動(dòng)抗腫瘤免疫，其優(yōu)勢(shì)在于可使抗腫瘤藥物直接進(jìn)入腫瘤微環(huán)境，克服了組織穿透性差的問題，并提高腫瘤免疫原性[35]。因此，腫瘤疫苗聯(lián)合其他免疫療法或許是彌漫型胃癌免疫治療的新思路。

免疫聯(lián)合靶向治療是目前探索的方向之一。瑞戈非尼聯(lián)合nivolumab 的Ⅰb 期臨床試驗(yàn)入組了25例三線及三線以上治療的晚期胃癌患者，中位PFS為5.6 個(gè)月（95%CI：2.7～10.4 個(gè)月），中位OS 為12.3個(gè)月（95%CI：5.3～未達(dá)到）[36]。對(duì)于難以從抗HER-2治療中獲益的彌漫型胃癌患者來說，免疫聯(lián)合抗血管靶向治療值得期待。小鼠模型中，靶向FAK 在腫瘤微環(huán)境中觀察到了減少的纖維化和免疫抑制細(xì)胞數(shù)量，并且使先前無反應(yīng)的小鼠模型對(duì)過繼性T 細(xì)胞療法和免疫檢查點(diǎn)抑制劑產(chǎn)生反應(yīng)[37]。多項(xiàng)FAK 抑制劑聯(lián)合免疫治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，為改善RHOA突變的彌漫型胃癌免疫治療療效帶來可能。

研究顯示，放療24h 后發(fā)現(xiàn)PD-L1 表達(dá)上調(diào)，并誘導(dǎo)持續(xù)的炎癥反應(yīng)[38]。因此，輻射也被認(rèn)為是一種免疫佐劑。有部分個(gè)案報(bào)道提示放療聯(lián)合免疫治療在胃癌中的作用，然而目前尚無臨床研究能夠證明二者聯(lián)用有更好的療效。此外，鑒于放療同時(shí)具有免疫刺激作用及免疫抑制作用，與免疫治療聯(lián)合時(shí)，放療的模式及劑量仍需進(jìn)一步探索[39]。

4 結(jié)語

免疫治療已被廣泛應(yīng)用于臨床，在胃癌中已獲批三線及一線治療，并且仍在探索更多的適應(yīng)證。彌漫型胃癌由于細(xì)胞外基質(zhì)重塑導(dǎo)致腫瘤基質(zhì)結(jié)構(gòu)致密、血管生成，基因組穩(wěn)定導(dǎo)致的低腫瘤抗原表達(dá)，并表現(xiàn)出“冷腫瘤”表型，形成了獨(dú)特的免疫微環(huán)境，在免疫治療時(shí)代仍存在許多現(xiàn)實(shí)問題。然而隨著對(duì)免疫治療的進(jìn)一步研究，繼續(xù)探索新的篩選方法和治療策略，有望更加充分認(rèn)知這些困境、克服這些難題，將使更多的彌漫型胃癌患者獲益，為這部分難治胃癌患者帶來新希望。