章林祥 顏吉捷 白廣建 胡一為 江禮俊 郭凱 侯舒銘 黃星 劉鐵龍

患者男性，38 歲，主訴右側(cè)腰背部疼痛1 周，于2018年11月25日就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院。腰椎CT 平掃示L4 椎體溶骨性破壞，右側(cè)腎上腺區(qū)見10.0cm×9.1cm×10.1cm 低密度影（圖1）。行右側(cè)腎上腺穿刺活檢，病理結(jié)果提示腎上腺皮質(zhì)癌。考慮腎上腺腫瘤較大，手術(shù)風(fēng)險高，患者并未立刻接受手術(shù)治療。一周后，患者主訴雙下肢無力并伴有放射痛。體格檢查示腰椎壓痛和叩擊痛?；颊叽嬖诎┌Y家族史：其父親和大伯均在45 歲前死于肺癌（圖2）。18FDG PET/CT 示全身多處攝取率異常升高，特別是L4 椎體、右側(cè)腎上腺和左側(cè)枕葉。上述結(jié)果提示L4椎體病灶可能來源于腎上腺皮質(zhì)癌。腰椎MRI 示L4 椎體溶骨性破壞且伴有一椎旁軟組織腫塊(圖3)。病灶在T1 加權(quán)像上顯示為低信號，T2 加權(quán)像上為混雜信號影。行后路腰椎腫瘤切除重建內(nèi)固定術(shù)(圖4)，將腫瘤組織分塊完整切除。術(shù)中可見腫瘤組織質(zhì)脆，呈白色魚肉狀，包膜不完整，將切緣組織送術(shù)中冰凍提示無腫瘤組織殘余。術(shù)后患者的下肢癥狀緩解，病理結(jié)果提示未分化多形性肉瘤(圖5)。免疫組織化學(xué)示Vimentin（+）,CD68（+）（圖6），Ki67（30%+）。由于該患者同時患有兩種原發(fā)性惡性腫瘤，并且存在癌癥家族史，高度懷疑該患者有李法美尼綜合征，建議行基因檢測?；驕y序結(jié)果顯示抑癌基因P53 突變（exon8:c.C817T:p.R273C），證實患有李法美尼綜合征?；颊吆笾翉?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院進行右側(cè)腎上腺腫瘤和左側(cè)枕葉腫瘤切除（病理提示左側(cè)枕葉為轉(zhuǎn)移灶），術(shù)后規(guī)律服用米托坦。針對腰椎病灶，患者接受了術(shù)后放療（質(zhì)子束，總劑量30Gy/5f）。在27 個月的隨訪期間，患者并未出現(xiàn)明顯的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，同時未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性癌癥。

圖1 患者術(shù)前腰椎CT 圖像

圖2 患者家庭譜系圖

圖3 患者術(shù)前MRI

圖4 椎扳切除術(shù)后暴露的脊髓

圖5 顯微鏡下可見高度變異性的梭狀、圓形、多邊形細(xì)胞叢生，部分單細(xì)胞呈乳頭狀生長。可見腫瘤巨細(xì)胞，細(xì)胞核較細(xì)，可見部分核仁，間質(zhì)廣泛出血（H&E×400）

圖6 免疫組織化學(xué)檢測CD68（SP 法×100）

小結(jié)未分化多形性肉瘤是一種常見的軟組織腫瘤，先前也被稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤[1]，具有侵襲性，且局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率高[1-6]。骨未分化多形性肉瘤常見于50～70 歲男性[7-8]，預(yù)后較差，5年生存率為30%～50%[9-10]。未分化多形性肉瘤可見于全身各處，但約60%位于四肢[1,11]，骨原發(fā)性未分化多形性肉瘤較為少見[12]，常好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、股骨和肱骨近端[12-13]，僅極少部分累及脊柱。

目前，脊柱未分化多形性肉瘤的主要治療手段是手術(shù)切除，完整切除且切緣陰性有助于提高患者生存率。?zkurt 等[13]報道廣泛切除患者的5年生存率高達81.9%，而切緣陽性患者僅為33.3%。Goertz 等[1]回顧性分析了192例未分化多形性肉瘤患者，發(fā)現(xiàn)切緣陰性的患者總體生存率更高。在治療上，單純手術(shù)切除的效果并不佳[12,14]，特別對于切除不徹底的患者，局部復(fù)發(fā)（25%～75%）和遠處轉(zhuǎn)移率較高[13]。放療可以作為輔助治療手段[15]。在一項大樣本前瞻性研究中，患有四肢高級別未分化多形性肉瘤的患者，接受腫瘤切除和術(shù)后放療后，10年無復(fù)發(fā)生存率為62%，總體生存率高達80%[14,16]。Goertz 等[1]同樣發(fā)現(xiàn)輔助放療能夠降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高患者總體生存率?；熢诩怪捶只嘈涡匀饬鲋械膽?yīng)用尚存在爭議，且該腫瘤對一線的化療方案（阿霉素+異環(huán)磷酰胺）缺乏敏感性。有研究者分析了140例四肢未分化多形性肉瘤患者，發(fā)現(xiàn)輔助化療對預(yù)后無影響[4,12]。而Weiner等[8]對3例骨未分化多形性肉瘤患者施行了完全切除加輔助化療的治療方案，結(jié)果顯示3例患者在48 個月的隨訪時間內(nèi)均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Bacci 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，在接受手術(shù)治療和新輔助化療的患者中，70%能夠存活6.5年，遠高于接受單純手術(shù)治療的患者。

該例患者同時患有兩種原發(fā)性惡性腫瘤，且存在癌癥家族史，基因檢測結(jié)果也證實其患有李法美尼綜合征。李法美尼綜合征患者患惡性腫瘤的風(fēng)險遠高于正常人[18]。有報道稱，60 歲前女性患癌風(fēng)險接近100%，男性高達73%[18-19]。李法美尼綜合征主要會引起的癌癥有乳腺癌、骨軟組織肉瘤、腦瘤和腎上腺皮質(zhì)癌?；颊邞?yīng)該避免輻射暴露和烷化劑，這些因素會誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生[20]。目前，在治療脊柱未分化多形性肉瘤時，是否給予李法美尼綜合征患者輔助放化療具有爭議。因為該類患者極其罕見，沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來為治療方案提供支撐。有研究證實，在李法美尼綜合征的治療上，如果原發(fā)腫瘤惡性程度高且預(yù)后很差，有必要采取術(shù)后輔助放化療來控制腫瘤復(fù)發(fā)和提高生存率，術(shù)后輔助放化療帶來的預(yù)后收益高于其導(dǎo)致繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險[21]。Klein 等[22]通過手術(shù)+輔助放療的手段來治療患有黏膜黑色素瘤的李法美尼綜合征患者，在30 個月的隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和其它類型的原發(fā)腫瘤。Hosoya 等[20]使用術(shù)后輔助放化療治療一例退行性室管膜細(xì)胞瘤患者，雖出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但未出現(xiàn)繼發(fā)的其他類型腫瘤。在上述病例報道和研究中，術(shù)后輔助治療并未導(dǎo)致其它類型原發(fā)腫瘤的出現(xiàn)，治療效果的區(qū)別主要取決于原發(fā)腫瘤本身的惡性程度以及對于放化療的敏感度。脊柱的未分化多形性肉瘤是一種侵襲性惡性腫瘤，一些研究結(jié)果顯示放化療能降低局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率。結(jié)合本例病例，認(rèn)為對于患有脊柱未分化多形性肉瘤的李法美尼綜合征患者來說，應(yīng)當(dāng)采用手術(shù)+輔助放化療的治療方案。盡管本研究僅報道1例患者，但由于李法美尼綜合患者較為罕見，本文為該類患者的治療方式選擇提供一定的參考[23-24]。

許多研究已經(jīng)證實，高齡是脊柱未分化多形性肉瘤的獨立風(fēng)險因素[25-26]。Lou 等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥55 歲的患者總體生存率較差。因此，脊柱未分化多形性肉瘤的早期診斷尤為重要。但該病早期無癥狀，患者往往在病灶變大、出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀或者椎體壓縮性骨折后才能發(fā)現(xiàn)[24]。對于李法美尼綜合征患者來說，患惡性腫瘤的風(fēng)險要遠高于正常人，每年的脊柱MRI 有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，從而提高預(yù)后患者生存質(zhì)量。