徐兆軍 張予蜀 張振玉

消化道黏膜下腫瘤是指起源于消化道黏膜肌層、黏膜下層或固有肌層的隆起性病變[1]，以胃黏膜下腫瘤最常見(jiàn)。既往針對(duì)此類病變采取內(nèi)鏡治療較困難，容易發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，多采用外科開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)切除。近幾年，隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）及內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR）等新型內(nèi)鏡手術(shù)方式的出現(xiàn)，使得消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡切除在大型內(nèi)鏡中心逐漸普及。本研究回顧分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院近年來(lái)開(kāi)展的ESD 及EFR 治療胃黏膜下瘤病例，探討ESD 及EFR 技術(shù)的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2015年1月至2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院住院采用ESD 及EFR 兩種內(nèi)鏡切除術(shù)的胃黏膜下腫瘤病例。病例內(nèi)鏡手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者年齡≥18 歲；2）術(shù)前經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡及CT檢查診斷腫瘤起源于胃黏膜肌層、黏膜下層、肌層，腫瘤直徑小于5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤直徑超過(guò)5 cm；2）患者有嚴(yán)重心肺腦血管疾??；3）凝血功能異常；4）腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)或腹腔、肝臟等轉(zhuǎn)移。術(shù)前超聲內(nèi)鏡或CT 檢查提示腫瘤突向胃壁外生長(zhǎng)的或術(shù)中腫瘤發(fā)現(xiàn)緊貼漿膜或與漿膜層粘連者采取EFR，對(duì)于起源于黏膜肌層、黏膜下層或肌層較淺的病變采取ESD。最后共有109例病例納入研究，ESD 組62例患者，其中男性22例，女性40例；EFR 組47例患者，其中男1 性4例，女性33例（表1）。所有患者入院后均完善檢查，術(shù)前充分溝通，簽署內(nèi)鏡手術(shù)同意書(shū)。

表1 EFR 組及ESD 組胃黏膜下腫瘤患者基線資料

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡設(shè)備和器械 EG29-i10 內(nèi)鏡、3 870 縱軸超聲內(nèi)鏡購(gòu)自日本Pentax 公司，GIF-Q260J 內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下注射針（NM-4L-1）、 IT 刀（KD-611L）、Dual 刀、熱止血鉗（FD- 410LR）、止血夾（HX-600-90）購(gòu)自日本Olympus 公司，超聲小探頭SP702 購(gòu)自日本富士公司，高頻電刀JSDD-Y3、AGS CR4500 型內(nèi)鏡用CO2送氣裝置購(gòu)自重慶金山公司，和諧夾購(gòu)自南京微創(chuàng)公司。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 ESD：1）所有手術(shù)均安排在手術(shù)室全麻氣管插管下進(jìn)行，術(shù)前8 小時(shí)禁食禁飲，患者取左側(cè)臥位，胃鏡頭端預(yù)置透明帽, 插鏡入胃腔后，大量生理鹽水、鏈霉蛋白酶、西甲硅油沖洗胃腔；2）觀察到病變后，黏膜下注射靛胭脂、腎上腺素、生理鹽水混合溶液, 使黏膜隆起；3）Dual 刀沿病灶周圍切開(kāi)黏膜，剝離黏膜下層；4）暴露黏膜下腫瘤，沿腫瘤周緣及基底剝離，完整切除腫瘤，將瘤體帶出體外，觀察腹部體征判斷有無(wú)穿孔，若有穿孔，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)用20 mL 空針腹腔穿刺排氣；5）熱止血鉗處理創(chuàng)面出血部位及裸露血管，根據(jù)病變剝離深淺及肌層損傷程度，決定是否封閉創(chuàng)面，閉合創(chuàng)面或穿孔可采用金屬夾夾閉或金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合兩種方案之一，部分患者留置鼻胃管，后結(jié)束手術(shù)；6)測(cè)量腫瘤大小, 切除腫瘤標(biāo)本送病理及免疫組化明確診斷。

EFR：前3 步和第6 步同ESD；4）Dual 刀聯(lián)合IT-2 行病灶環(huán)周全層切除，切除時(shí)盡量保持腫瘤瘤體包膜完整，避免切除病變掉入腹腔，術(shù)中隨時(shí)吸出沖洗胃腔液體，盡量避免或減少?zèng)_洗液流入腹腔，將瘤體帶出體外，觀察腹腔積氣情況，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)用20 mL空針腹腔穿刺排氣；5）熱止血鉗電凝處理出血部位及裸露血管，仔細(xì)觀察無(wú)出血后，采用金屬夾夾閉或金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合兩種方案之一，縫合封閉穿孔，觀察創(chuàng)面無(wú)漏氣，所有患者均留置鼻胃管，結(jié)束手術(shù)。ESD 及EFR 手術(shù)過(guò)程（圖1）。

圖1 ESD、EFR 內(nèi)鏡手術(shù)圖片

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食3 天、臥床、吸氧、監(jiān)護(hù),觀察患者癥狀體征，有無(wú)腹痛、嘔血、黑便、胸悶、胸痛、呼吸困難，以及皮下氣腫、發(fā)熱等。若有腹痛、胸悶、呼吸困難等，及時(shí)行腹部CT 排除消化道穿孔，常規(guī)予抑酸、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，發(fā)生穿孔的加用抗生素。

1.2.4 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 記錄2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面或穿孔的處理方式、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腫瘤大小、病理結(jié)果。術(shù)后密切隨訪，術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察腫瘤有無(wú)殘留及復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SSPS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用x±s表示。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

ESD 組61例完成手術(shù)，完整切除腫瘤，EFR 組46例完成手術(shù)，完整切除腫瘤。兩組各有1例因腫瘤過(guò)大切除困難，術(shù)中轉(zhuǎn)外科腹腔鏡手術(shù)。ESD 組中7例術(shù)中發(fā)生穿孔，采用金屬夾+尼龍繩閉合穿孔，縫合創(chuàng)面，ESD 組1例因腫瘤過(guò)大，無(wú)法通過(guò)賁門(mén)，用圈套器未通電情況下將腫瘤冷切為兩塊病灶取出。在術(shù)后并發(fā)癥方面，ESD 組5例發(fā)熱，EFR 組有4例發(fā)熱，ESD 組2例術(shù)后第2 天遲發(fā)性出血，EFR 組中1例術(shù)后第二天發(fā)生遲發(fā)性出血，均再次予內(nèi)鏡下金屬夾止血成功。ESD 組中2例金屬夾封閉創(chuàng)面的術(shù)后24 h后發(fā)生遲發(fā)性穿孔，再次內(nèi)鏡下金屬夾+尼龍繩封閉穿孔。ESD 組術(shù)后有5例并發(fā)輕度腹膜炎，EFR 組有3例輕度腹膜炎，予積極抗感染治療，1～5 天癥狀均消失（表2，3）。

表2 EFR 組及ESD 組胃黏膜下腫瘤患者手術(shù)情況

表3 EFR 組及ESD 組胃黏膜下腫瘤患者術(shù)后情況

2.2 術(shù)后病理情況

術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)診斷：EFR 組病理有間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺、鈣化性纖維性假瘤、神經(jīng)鞘瘤，ESD 組有間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺、炎性纖維母細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、異位膽總管、深在性囊性胃炎。兩組均以間質(zhì)瘤最多見(jiàn)，其次為平滑肌瘤（表4）。

2.3 術(shù)后隨訪情況

所有患者術(shù)后按組3、6、12、24 個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查胃鏡，隨訪時(shí)間6～24 個(gè)月，胃鏡復(fù)查均示切口愈合, 原病變處無(wú)殘留及復(fù)發(fā)，兩組無(wú)相關(guān)死亡病例。

3 討論

隨著內(nèi)鏡檢查的普及，胃黏膜下腫瘤檢出率大大提高[2]。胃黏膜下腫瘤大多無(wú)特異性癥狀，其中具有惡性潛能的胃黏膜下腫瘤，如間質(zhì)瘤，隨著腫瘤體積增大可能會(huì)出現(xiàn)腹痛，甚至腫瘤破潰出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀[3]。既往針對(duì)直徑小于2cm 的胃黏膜下腫瘤一般建議定期內(nèi)鏡復(fù)查隨訪[3]。但部分胃黏膜下腫瘤具有惡變風(fēng)險(xiǎn)，定期內(nèi)鏡復(fù)查也給患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及巨大的精神壓力[4]。傳統(tǒng)上外科腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)是胃黏膜下腫瘤首選治療方法，但外科手術(shù)通常需要擴(kuò)大切除病灶，會(huì)切除額外正常胃組織，如靠近賁門(mén)或幽門(mén)的病變需要切除賁門(mén)、幽門(mén)重新吻合，術(shù)后易出現(xiàn)反流、狹窄等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，若腫瘤較小，或病灶位于后壁或靠近賁門(mén)，術(shù)中也難以找到病變，需要術(shù)中內(nèi)鏡配合[5-6]。而內(nèi)鏡切除對(duì)較小的胃黏膜下腫瘤不存在無(wú)法定位問(wèn)題，可以減少正常胃組織的切除[7]。近幾年內(nèi)鏡切除技術(shù)快速進(jìn)展，出現(xiàn)了ESD 及其衍生技術(shù)，使胃黏膜下腫瘤通過(guò)內(nèi)鏡安全切除成為可能。楊文娟等[8]認(rèn)為，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，內(nèi)鏡手術(shù)有著很大的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且可達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的根治效果。2007年，周平紅等[9]首次采用ESD 治療上消化道黏膜下腫瘤。隨著內(nèi)鏡縫合技術(shù)的進(jìn)步，周平紅等[10]又在ESD 的基礎(chǔ)上，提出無(wú)腹腔鏡輔助的EFR 治療胃黏膜下腫瘤。2018年《中國(guó)消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識(shí)》提出對(duì)于黏膜下腫瘤，在內(nèi)鏡切除技術(shù)允許的前提下，可考慮行內(nèi)鏡切除[11]。近幾年不論是醫(yī)生還是患者，也逐漸接受了采用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切除此類腫瘤[12]。超聲內(nèi)鏡檢查可以判斷胃黏膜下腫瘤位于胃壁層次，且可穿刺獲取病理，但對(duì)于有惡變潛能的間質(zhì)瘤會(huì)增加腫瘤種植播散及出血風(fēng)險(xiǎn)，需手術(shù)治療的一般不建議常規(guī)穿刺活檢[13]。術(shù)前常規(guī)行超聲內(nèi)鏡及CT 檢查，判斷腫瘤是否緊貼漿膜層及是否向胃壁外生長(zhǎng)，為ESD 或EFR 手術(shù)方式選擇做準(zhǔn)備。對(duì)于不規(guī)則病變，如呈啞鈴狀或蟹足樣生長(zhǎng)的腫瘤，超聲內(nèi)鏡對(duì)病灶大小不能準(zhǔn)確判斷，有兩例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯偏大，無(wú)法切除，中轉(zhuǎn)外科。內(nèi)鏡切除胃黏膜下腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥為出血、穿孔、腹腔感染。出血分為術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血。內(nèi)鏡手術(shù)中基本上都是極少量或輕度出血，內(nèi)鏡手術(shù)中可以精準(zhǔn)創(chuàng)面及血管，及時(shí)處理凝固血管，預(yù)防出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血，均予電凝成功止血，術(shù)后EFR 及ESD 分別有1例及2例遲發(fā)性出血，均經(jīng)再次內(nèi)鏡下金屬夾止血，出血控制，說(shuō)明EFR 及ESD 術(shù)中及術(shù)后出血是可控的，預(yù)防出血關(guān)鍵是術(shù)中黏膜切開(kāi)及剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)血管及時(shí)處理，病灶切除后創(chuàng)面血管殘端充分處理，電凝效果不確切的，可以通過(guò)金屬夾夾閉。術(shù)中穿孔或術(shù)后遲發(fā)性穿孔，若未能及時(shí)有效處理，可能會(huì)引起嚴(yán)重后果。2004年，日本學(xué)者使用尼龍繩和鈦夾聯(lián)合用于閉合消化道全層缺損縫合獲得成功，而后金屬夾聯(lián)合尼龍繩縫合輔助的ESD 技術(shù)被國(guó)內(nèi)外醫(yī)療專家證實(shí)能有效縫合創(chuàng)面，為胃黏膜下腫瘤的治療提供了新的思路[14]。本研究采用ESD 術(shù)中有7例發(fā)生被動(dòng)穿孔，而EFR 術(shù)中需要主動(dòng)穿孔完整切除腫瘤。早期封閉穿孔多采用尼龍繩加金屬夾的荷包縫合技術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高熟練，單用金屬夾封閉穿孔的比例明顯超過(guò)荷包縫合法。而對(duì)于術(shù)中未發(fā)生穿孔的ESD 較大創(chuàng)面采用金屬夾夾閉或金屬夾+尼龍繩的荷包縫合也可預(yù)防遲發(fā)性出血及穿孔，荷包縫合相較于金屬夾封閉可能安全系數(shù)更高，本組研究ESD 組中2例術(shù)中采用金屬夾封閉創(chuàng)面，術(shù)后次日發(fā)生遲發(fā)性穿孔，再次內(nèi)鏡下行荷包縫合，未需外科手術(shù)干預(yù)，術(shù)后經(jīng)積極抗感染治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染。內(nèi)鏡手術(shù)難度與腫瘤大小有關(guān)，超過(guò)一定直徑腫瘤無(wú)法經(jīng)口取出。有學(xué)者指出，胃黏膜下腫瘤，特別是間質(zhì)瘤的直徑超過(guò) 3.5 cm 不適宜行內(nèi)鏡下治療，建議外科手術(shù)或腹腔鏡治療[15]。本研究手術(shù)成功的患者腫瘤最大直徑4.0 cm，共5例，其中4例順利通過(guò)賁門(mén)、食管入口取出，而另一例無(wú)法通過(guò)賁門(mén)，用圈套器未通電切割成兩塊后分別取出，避免了術(shù)后病理切緣評(píng)估困難[16]。術(shù)后隨訪復(fù)查，腫瘤分塊取出患者并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。但仍建議內(nèi)鏡切除胃黏膜下腫瘤最好不要超過(guò)4.0 cm。術(shù)中盡量保持瘤體包膜完整，特別是間質(zhì)瘤，盡量避免腫瘤破潰及掉入腹腔，以免引起腫瘤種植轉(zhuǎn)移。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展提高，各種創(chuàng)面縫合封閉技術(shù)的日益完善成熟，EFR 術(shù)中胃腸道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引起嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越少[17]。為減少穿孔發(fā)生率及控制穿孔創(chuàng)面大小，術(shù)中均采用CO2氣泵，CO2可以很快被組織吸收，減少術(shù)后患者腹痛腹脹等不適[18]。在內(nèi)鏡術(shù)前常規(guī)沖洗胃腔，術(shù)中及時(shí)及盡量吸盡胃內(nèi)液體，結(jié)合體位變換，術(shù)后予禁食、留置胃管行胃腸減壓，加用質(zhì)子泵抑制劑及抗生素。采取上述措施后，腹膜炎、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生較少，而且均為輕癥，予抗感染治療很快好轉(zhuǎn)，無(wú)需外科干預(yù)。本組研究術(shù)后病理類型較多，包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺、神經(jīng)鞘瘤、鈣化性纖維性假瘤、炎性纖維母細(xì)胞瘤、異位膽總管、深在性囊性胃炎。最常見(jiàn)的是間質(zhì)瘤、平滑肌瘤，且基本位于胃底、胃體，與齊志鵬等報(bào)道一致[19]。

表4 EFR 組及ESD 組胃黏膜下腫瘤患者病理資料

綜上所述，ESD 及EFR 治療胃黏膜下腫瘤，特別是小于4.0 cm 腫瘤安全、有效，相較于外科開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡明顯具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，患者病情恢復(fù)快、住院時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。