張新遠(yuǎn) 禇俊峰 嚴(yán)正 姚書娜 姚志華 劉艷艷

表觀遺傳學(xué)是一種在不改變基因序列的情況下，在細(xì)胞增殖和發(fā)育過程中發(fā)生的穩(wěn)定變化，與基因表達(dá)潛能相關(guān)。DNA 甲基化是表觀遺傳事件之一，其是在DNA 堿基的碳5 位置上插入1 個(gè)CH3基團(tuán)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄抑制，進(jìn)一步阻止抑癌基因的表達(dá)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[1]。DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA methyltransferase，DNMTs）在此過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。當(dāng)DNMT 作用于基因中富含雙核苷酸“CG”的區(qū)域（稱為“CpG 島”）時(shí)，會(huì)發(fā)生CpG 島的高甲基化，而高甲基化與許多淋巴造血系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)[2]。與傳統(tǒng)的化療方案相比，DNA 甲基化抑制劑（DNA methyltransferase inhibitors，DNMTI）能夠通過重新編碼基因表達(dá)過程影響多種細(xì)胞的潛力，同時(shí)與其他藥物存在協(xié)同作用，也能激活機(jī)體免疫反應(yīng)[3-5]。

1 地西他濱治療惡性淋巴瘤的進(jìn)展

1.1 地西他濱治療惡性淋巴瘤的基礎(chǔ)研究進(jìn)展

地西他濱（decitabine，DAC）以磷酸鹽的形式與DNA 整合抑制DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶的活性，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[6]，已被美國和歐洲批準(zhǔn)用于治療骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）。DAC對(duì)不同亞型的惡性淋巴瘤調(diào)控的基因及機(jī)制不同。Jiang 等[7]指出，DAC 聯(lián)合組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitor，HDACI）可以通過上調(diào)抑癌基因PU.1 和KLF4 的表達(dá)來協(xié)同誘導(dǎo)霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）細(xì)胞的凋亡。Liu 等[8]在急性淋巴母細(xì)胞白血病的研究中發(fā)現(xiàn)，DAC 能使癌細(xì)胞的細(xì)胞周期阻滯在G0/G1 期，并上調(diào)抑癌基因LTF 和凋亡相關(guān)蛋白caspase-3 和caspase-9 的表達(dá)，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡。

相比于單藥治療，地西他濱與不同類型化療藥物聯(lián)合后能顯著抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。Swerev 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，DAC 與Bcl-2、JAK-STAT、AKT 和NF-κB 抑制劑對(duì)HL 細(xì)胞具有協(xié)同抑制作用。Jain 等[10]在皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤的研究中指出，地西他濱與MUC 1-C抑制劑Go-203 聯(lián)用后能夠促進(jìn)活性氧的生成，抑制DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶，導(dǎo)致淋巴瘤細(xì)胞的凋亡。Li等[11]研究發(fā)現(xiàn)，DAC 聯(lián)合嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫療法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）治療能夠上調(diào)淋巴瘤細(xì)胞表面抗原CD19 的表達(dá)，增強(qiáng)淋巴瘤細(xì)胞體外殺傷活性。張靜楠等[12]報(bào)道，相比于單藥DAC，DAC 聯(lián)合硼替佐米能顯著抑制套細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)（P<0.01）。周怡等[13]研究指出，靶向藥物索拉菲尼與DAC 能夠協(xié)同抑制PI3KAKT 信號(hào)通路，調(diào)控凋亡相關(guān)指標(biāo)P53、BAX/BCL2等的表達(dá)，顯著拮抗彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）。

1.2 DAC 治療惡性淋巴瘤的臨床研究進(jìn)展

HL 通過標(biāo)準(zhǔn)放化療的方法可以使多數(shù)患者得到治愈，但仍有20%～30%的患者治療失敗，二線盡管采用挽救化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植，45%～55%的患者仍存在疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[14]。Nie 等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)評(píng)估程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制劑卡瑞麗珠單抗（camrelizumab）對(duì)比聯(lián)合地西他濱的安全性和有效性的Ⅱ期研究納入86例復(fù)發(fā)難治性HL 患者，按照1︰2 的比例隨機(jī)分入camrelizumab單藥組或聯(lián)合DAC 組,每21 天為1 個(gè)療程。既往PD-1 抑制劑治療失敗者被分入聯(lián)合治療組。結(jié)果顯示，86例患者均可評(píng)估療效，中位隨訪為14.9 個(gè)月。PD-1 抑制劑初治患者中，單藥組和聯(lián)合組的完全緩解（complete response，CR）率分別為32%（6/19）和71%（30/42），P=0.003。6 個(gè)月持續(xù)緩解率分別為76%和100%。既往PD-1 抑制劑單藥治療失敗的患者中（n=25）應(yīng)用DAC 聯(lián)合卡瑞麗珠單抗組的CR 為28%，部分緩解（partial response，PR）率為24%；其中10例持續(xù)緩解時(shí)間超過6 個(gè)月，治療有效的患者1年后的緩解率(CR+PR)仍有81%。最常見的不良事件為毛細(xì)血管增生癥和白細(xì)胞減少，且均為自限性。該研究提示DAC 聯(lián)合PD-1 抑制劑治療復(fù)發(fā)難治性HL 具有顯著的有效性和耐受性，為挽救方案提供了新的選擇。

NK/T 細(xì)胞淋巴瘤（NK/T cell lymphoma）患者的預(yù)后因SMILE、P-GEMOX 方案的出現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，而將近50%的患者在一線方案治療后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)。劉曉等[16]開展的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)納入40例急性白血病合并T/NK 細(xì)胞淋巴瘤患者，研究組（n=20）在含有阿糖胞苷+阿克拉霉素的方案中加入DAC。結(jié)果顯示，研究組患者的有效率(CR+PR) 優(yōu)于對(duì)照組（85.0%vs.55.0%，P<0.05），且研究組非血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率、血液學(xué)感染概率以及凝血功能情況均好于對(duì)照組。該研究說明，DAC 聯(lián)合方案明顯降低了相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率且療效顯著。

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia, ALL）的化療方案研究通常著力于減少患者的不良反應(yīng)。Cui 等[17]對(duì)12例造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的急性淋巴細(xì)胞白血病患者分別給予聯(lián)合方案（9例）及DAC 單藥（3例）的治療，其中10例達(dá)到CR，中位生存期（median overall survival，mOS）為11.2（3.8～34.0）個(gè)月，1、2年生存率分別為50%和25%，且費(fèi)城染色體陽性者（5例）生存率高于陰性者（3例）（57.1%vs.20.0%），所有患者均未發(fā)生治療相關(guān)性不良反應(yīng)，均對(duì)DAC 具有耐受性。

2 阿扎胞苷治療惡性淋巴瘤的進(jìn)展

2.1 阿扎胞苷治療惡性淋巴瘤的基礎(chǔ)研究進(jìn)展

阿扎胞苷（5-azacitidine，AZA）已被國外批準(zhǔn)作為骨髓增生異常綜合征和急/慢性髓系白血病的治療藥物。與地西他濱的區(qū)別在于，AZA 具有核糖糖環(huán)（地西他濱以脫氧核糖作為糖基），是一種與RNA 結(jié)合的核糖結(jié)構(gòu)，其需要通過核糖核苷酸還原酶（ribonucleotide reductas，RNR）的活性進(jìn)入DNA 發(fā)揮去甲基化作用，且發(fā)揮相同作用時(shí)，AZA 的藥物濃度比地西他濱大10 倍[18-19]。最新的體外研究表明，AZA能誘導(dǎo)腫瘤抑制基因（protein tyrosine phosphataselike 1，PTPL1）[20]的去甲基化抑制非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）細(xì)胞的生長(zhǎng)。傳統(tǒng)的化療藥物三氧化二砷與AZA 在治療套細(xì)胞淋巴瘤中具有協(xié)同抑制DNMT 的作用[21]，也表現(xiàn)出DNMTIs的活性。

2.2 AZA 治療惡性淋巴瘤的臨床研究進(jìn)展

DLBCL 是一組最常見的、具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)化療能使超過半數(shù)的患者獲得長(zhǎng)期生存或治愈，但是復(fù)發(fā)或難治性患者仍具有較大的挑戰(zhàn)。Clozel 等[22]對(duì)12例DLBCL 患者在開始R-CHOP 方案前給予AZA 治療，結(jié)果有92%（11/12）的患者達(dá)CR，在mOS 為13 個(gè)月的隨訪中，10例患者處于緩解狀態(tài)。Martin 等[23]將AZA 聯(lián)合R-CHOP 用于33例DLBCL 和濾泡型淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）患者，97%（32/33）患者獲得緩解，且IPI 評(píng)分較高的與IPI 評(píng)分較低的患者有相近的無進(jìn)展生存期（prog ression-free survival，PFS）（84%vs.89%），所有患者均出現(xiàn)3 級(jí)或4 級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥。上述2 項(xiàng)研究結(jié)果提示，AZA 聯(lián)合R-CHOP 方案能有效改善DLBCL 患者的不良預(yù)后。Pera 等[24]開展了AZA 與HDACI 聯(lián)合治療復(fù)發(fā)難治性DLBCL 患者的Ⅰb 期臨床試驗(yàn)，該研究納入18例患者，其中5例劑量耐受性差，17例出現(xiàn)疾病進(jìn)展，因此該試驗(yàn)提前結(jié)束。提示AZA 與藥物聯(lián)用時(shí)要加以選擇。

大劑量的化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植為部分復(fù)發(fā)NHL 和HL 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但這種方案存在許多不良反應(yīng)，部分患者的預(yù)后較差。因此，亟需開展臨床試驗(yàn)探索新的治療模式。本研究在前期的體外研究中發(fā)現(xiàn)HDACI 和DNA 甲基化抑制劑可協(xié)同誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。在此基礎(chǔ)上，Nieto 等[25]對(duì)60例復(fù)發(fā)/高風(fēng)險(xiǎn)的淋巴瘤患者（其中DLBCL 26例，HL 21例，T 細(xì)胞淋巴瘤8例，其他B 細(xì)胞淋巴瘤5例）開展了AZA 與伏立諾他（HDAC 抑制劑）聯(lián)合吉西他濱、美法侖、白消安和利妥昔單抗的試驗(yàn)性治療，在mOS 為15 個(gè)月的隨訪中，DLBCL 患者的無事件生存率（event-free survival，EFS）和總生存率（overall survival，OS）分別為65% 和77%，其在HL 患者中的比例分別為76%和95%。在T 細(xì)胞淋巴瘤患者中，兩者的比例均為88%，僅2例患者死于治療并發(fā)證（呼吸道合胞病毒肺炎和膿毒癥），黏膜炎和皮炎這2 個(gè)藥物不良反應(yīng)是可控的。該方案證實(shí)了雙表觀遺傳藥物聯(lián)合對(duì)于復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤的有效性及安全性。

血管免疫母T 細(xì)胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）是一種預(yù)后較差的外周T 細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL），其5年無失敗生存率（failure-free survival，F(xiàn)FS）不足20%[26]，至今標(biāo)準(zhǔn)的化療方案仍未達(dá)成共識(shí)。Lem onnier 等[27]對(duì)12例接受AZA 單藥治療（75 mg/m2）的AITL 患者進(jìn)行了回顧性分析，中位治療周期為5.50（3.75～17.00）天，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為75%（9/12），其中CR 為50%（6/12），PR為25%（3/12），不良反應(yīng)為神經(jīng)病變（1例）、腹瀉（1例）和貧血（3例），未出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少和治療相關(guān)死亡。此方案具有較高的有效性和安全性，但入組病例數(shù)較少。 PTCL 為一組罕見的具有不良預(yù)后的惡性疾病，其5年OS 約為30%，以CHOP（E）方案為一線方案的治療仍使其有很高的復(fù)發(fā)率。O'Connor 等[28]對(duì)31例淋巴瘤患者給予AZA 聯(lián)合羅米地辛（HDACI）。結(jié)果顯示，外周T 細(xì)胞淋巴瘤患者的ORR 和CR 為73%（8/11）和55%（6/11），顯著高于非T 細(xì)胞淋巴瘤患者的10%（2/10）和5%（1/20），且中位FPS（median PFS，mPFS）較非T 細(xì)胞淋巴瘤患者長(zhǎng)。該方案治療PTCL 具有較高的敏感性和特異性，但鑒于該類淋巴瘤易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，需要進(jìn)行隨訪觀察其長(zhǎng)期效果，見表1。

表1 DNA 甲基化抑制劑在惡性淋巴瘤中的臨床研究

3 其他DNMTIs

DNA 甲基化抑制劑澤布拉林（zebularine）不僅能抑制DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶，而且能夠抑制拮抗核苷類DNMTI 的胞苷脫氨酶（cytidine deaminase，CDA)，相比于DAC 和AZA 具有更顯著的穩(wěn)定性和安全性[29]。第二代DNMTI 瓜地西他濱（guadecitabine，SGI-110)由DAC 和脫氧鳥苷組成，其中的磷酸二酯鍵導(dǎo)致成分中DAC 的釋放速度更慢，使其具有更長(zhǎng)的半衰周期，與DAC 相比能顯著提高疾病的療效和安全性[30]。近年來有關(guān)兩者在惡性淋巴瘤的研究數(shù)量有限，需要進(jìn)行大量的對(duì)比和探究性試驗(yàn)驗(yàn)證其效果。

4 結(jié)語

以AZA 和DAC 為代表的DNA 甲基化抑制劑在惡性淋巴瘤的治療中具有顯著作用。新的去甲基化位點(diǎn)及機(jī)制的探索將成為相關(guān)臨床研究的重要前提。新一代DNMTI 所表現(xiàn)出的穩(wěn)定性和安全性將明顯改善患者的預(yù)后。目前，亟需解決下述問題：1）DNA 甲基化抑制劑在臨床試驗(yàn)中所納入的病例數(shù)較少，部分亞型的淋巴瘤仍缺乏研究來證實(shí)其治療效果，有必要開展大樣本的Ⅱ、Ⅲ期研究評(píng)估藥物和方案的穩(wěn)定性；2）第二代DNMTI 需要設(shè)計(jì)與DAC 和AZA 的對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)其優(yōu)越性；3）DNA 甲基化抑制劑對(duì)于腫瘤免疫微環(huán)境的調(diào)控也是其作用方式之一。新的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中，如DAC 聯(lián)合CHOP 治療外周T 細(xì)胞淋巴瘤（clinicalTrials.gov Identifier：NCT03553537），AZA 聯(lián)合R-ICE 方案（利妥昔單抗、依托泊苷、卡鉑和異環(huán)磷酰胺）治療復(fù)發(fā)/難治彌漫性DLBCL（NCT03450343），AZA 聯(lián)合西達(dá)本胺治療PTCL（NCT04480125）等。通過更多的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)，其治療的最佳劑量、效果和不良反應(yīng)均得到證實(shí)。隨著相關(guān)研究的深入探索，DNA 甲基化抑制劑必將成為治療惡性淋巴瘤的新選擇。