楊媛媛 孟祥瑞 路遙 許孟麗 王峰

食管癌主要包含食管鱗癌及食管腺癌，其侵襲性高，預(yù)后較差[1]。2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，全球食管癌新增確診人數(shù)約為60.4 萬(wàn)，新增死亡人數(shù)約為54.4 萬(wàn)，而中國(guó)在全球新增確診和新增死亡人數(shù)中占比超過50%[2]。食管癌治療方式的選擇主要取決于病理類型、疾病分期等，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療以及免疫治療等在內(nèi)的單一或聯(lián)合治療[3]。手術(shù)切除主要應(yīng)用于局部食管癌患者，同時(shí)可在術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合放療、藥物治療等[4]。其中，術(shù)前新輔助治療可以縮小腫瘤，使病理分期降級(jí)[5]。近年來(lái)，隨著免疫治療的不斷前移，很多學(xué)者都在探索術(shù)前免疫治療聯(lián)合化療或者放化療是否可以帶來(lái)更好的療效。本文對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑在食管癌新輔助治療中的臨床研究綜述如下。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

活化的T 細(xì)胞表面具有免疫檢查點(diǎn)，它們有調(diào)節(jié)免疫激活度、防止自身免疫反應(yīng)發(fā)生的作用[6]。腫瘤細(xì)胞借助這種特性來(lái)逃避T 細(xì)胞攻擊，其通過表達(dá)PD-L1 等可被免疫細(xì)胞所識(shí)別的配體來(lái)激活免疫檢查點(diǎn)[7]，使抗原不能被提呈至T 細(xì)胞，從而關(guān)閉T 細(xì)胞反應(yīng)[8]。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)許多免疫檢查點(diǎn)，包括PD-1、CTLA-4、LAG3、TIM3、TIGIT 和BTLA 等[9]。由于免疫檢查點(diǎn)主要由配體-受體相互作用驅(qū)動(dòng)，因而易被抗體阻斷或被重組形式的配體或受體調(diào)節(jié)[10]。臨床常見的免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要是PD-1/PD-L1 抑制劑和CTLA-4 抑制劑，見表1。目前食管癌新輔助免疫治療主要應(yīng)用PD-1/PD-L1 抑制劑。PD-1/PD-L1 抑制劑在食管癌患者的治療中顯示出良好的療效，逐漸從后線推進(jìn)到二線、一線乃至圍手術(shù)期，治療方案也由單藥轉(zhuǎn)為聯(lián)合治療。2021年CSCO 指南已經(jīng)將帕博利珠單抗/納武利尤單抗/卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療列為晚期食管癌一線治療的Ⅱ級(jí)推薦。

表1 常用的PD-1/PD-L1 抑制劑和CTLA-4 抑制劑

手術(shù)前腫瘤本身未被清除，體內(nèi)腫瘤抗原載量較高，術(shù)前使用免疫治療激活免疫系統(tǒng)，利用高水平的內(nèi)源性腫瘤抗原增強(qiáng)腫瘤特異性T 細(xì)胞的活性，使其擴(kuò)散到全身，縮小腫瘤并清除微轉(zhuǎn)移病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率[11]。

臨床前研究已經(jīng)證實(shí)了這一推論，Liu 等[12]在乳腺癌小鼠原發(fā)性腫瘤切除前（新輔助）或術(shù)后（輔助），給予抗PD-1 抗體或抗PD-L1 抗體聯(lián)合抗CD137 抗體進(jìn)行治療。新輔助免疫治療的小鼠相比輔助免疫治療的小鼠生存率顯著提高，且生存率的提高與其外周血和器官中出現(xiàn)更多的腫瘤特異性CD8+T 細(xì)胞有關(guān)。以PD-1/PD-L1 抑制劑新輔助治療為例，抗腫瘤T 細(xì)胞免疫反應(yīng)的增強(qiáng)機(jī)制可能有二：一是腫瘤微環(huán)境中已經(jīng)存在的腫瘤特異性T 細(xì)胞可被PD-1/PD-L1 抑制劑增加；二是具有腫瘤特異性抗原的樹突狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移到引流淋巴結(jié)，并將特異性抗原提呈至CD8+T 細(xì)胞。活化的T 細(xì)胞流經(jīng)淋巴管、血液系統(tǒng)，最終進(jìn)入組織發(fā)揮作用[13-14]。

2 新輔助免疫治療聯(lián)合放化療

2.1 帕博利珠單抗聯(lián)合放化療

2019年ESMO 會(huì)議報(bào)道了一項(xiàng)新輔助帕博利珠單抗（pembrolizumab）聯(lián)合同步放化療+手術(shù)+免疫維持治療局部晚期食管鱗癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，主要終點(diǎn)是原發(fā)腫瘤的病理完全緩解率（pCR）[15]。研究共入組28例Ⅰb～Ⅲ期食管鱗癌患者，術(shù)前接受約5 周新輔助治療：化療（紫杉醇+卡鉑，qw），放療（44.1Gy，21 次），帕博利珠單抗（200mg，q3w）。其中26例接受了手術(shù)，術(shù)后予以帕博利珠單抗（200mg，q2w）維持治療2年。研究結(jié)果顯示，pCR 率為46.1%，總生存期（OS）為6、12、18、24 個(gè)月的比例分別為89.3%、82.1%、73.1%、65.2%。與非pCR 組（n=14）相比，pCR 組（n=12）無(wú)病生存期（DFS）趨勢(shì)更好，即pCR 與更好的生存相關(guān)。最常見的治療相關(guān)不良事件（TRAEs）為中性粒細(xì)胞減少（50.0%）和肝酶升高（30.8%），術(shù)后有2例患者因嚴(yán)重肺損傷而死亡。

此外，2020年上海交通大學(xué)李鶴成教授團(tuán)隊(duì)牽頭開展新輔助帕博利珠單抗聯(lián)合同步放化療（紫杉醇及卡鉑）治療局部進(jìn)展期食管鱗癌的Ib 期臨床研究（PALACE-1），并發(fā)表了其結(jié)果[16]。PALACE-1 研究主要研究終點(diǎn)是安全性，共篩選入組20例患者，術(shù)前接受5 周新輔助治療，其中18例完成了根治性手術(shù)，pCR 率為55.6%。20例患者均出現(xiàn)不同程度的治療相關(guān)的不良事件(treatment-related adverse events,TRAEs)，65%出現(xiàn)3 級(jí)或以上不良反應(yīng)。常見TRAEs包括淋巴細(xì)胞減少（100%）、白細(xì)胞減少（100%）、貧血（80%）、食管炎（55%）、脫發(fā)（55%）和乏力（55%），其療效有待樣本量更大的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。多中心、單臂的PALACE-2 研究已于2020年5月開始，計(jì)劃入組143例患者，主要終點(diǎn)是pCR 率，旨在進(jìn)一步確定該方案的有效性。

2.2 納武利尤單抗聯(lián)合放化療

小樣本臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)新輔助納武利尤單抗（nivolumab）聯(lián)合放化療在Ⅱ期或Ⅲ期食管癌/食管胃結(jié)合部癌患者中的安全性與可行性[17]。該試驗(yàn)入組患者16例，先給予納武利尤單抗誘導(dǎo)2 個(gè)周期，再予以標(biāo)準(zhǔn)的放療聯(lián)合卡鉑及紫杉醇治療，在同步放化療的第1、3、5 周予以3 個(gè)周期的納武利尤單抗。其中，10例腺癌患者行根治手術(shù)且pCR 率為40%。該方案不良反應(yīng)可接受，包括3 級(jí)類固醇皮炎和3 級(jí)肝炎各1例。研究結(jié)果肯定了該方案的可行性和有效性，但還需在更大樣本量的臨床試驗(yàn)中證實(shí)。

2.3 阿替利珠單抗聯(lián)合放化療

CROSS 研究證實(shí)了新輔助放化療后手術(shù)相較于僅行手術(shù)在食管癌治療中的優(yōu)越性，然而可切除食管腺癌患者的五年生存率僅為43%[18]。為改善這一結(jié)果，研究人員設(shè)計(jì)了PERFECT 研究，該研究是一項(xiàng)單臂Ⅱ期臨床研究，即在CROSS 方案術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)放化療的基礎(chǔ)上加用阿替利珠單抗（atezolizumab）治療局部晚期食管腺癌患者[19]。研究入組39例患者，其中24例患者全部完成治療方案，7例未全部完成新輔助治療，原因包括不良反應(yīng)及病情進(jìn)展。迄今為止，31例患者中有15例出現(xiàn)3～4 級(jí)不良反應(yīng)，23例已行手術(shù)切除的患者pCR 率達(dá)到39%，相比CROSS 研究中的23%有顯著提升，目前該試驗(yàn)還在進(jìn)行中，未來(lái)會(huì)有更完善的結(jié)果顯現(xiàn)。

2.4 阿維魯單抗聯(lián)合放化療

2019年ASCO 大會(huì)上報(bào)道了新輔助阿維魯單抗（avelumab）聯(lián)合卡鉑及紫杉醇在可切除的食管癌/食管胃交界處癌中的研究結(jié)果，該試驗(yàn)分兩部分，第一部分有6例患者進(jìn)行安全性評(píng)估，第二部分將另外入組18例[20]。目前試驗(yàn)第一部分已完成，入組6例腺癌患者術(shù)前先行標(biāo)準(zhǔn)放化療治療，從第29 天開始行3 個(gè)周期阿維魯單抗治療（q2w），術(shù)后行6 個(gè)周期免疫維持治療。研究入組的6例患者中，有2例YPT0N0、2例YPT1N0、1例YPT2N0和1例YPT3N1。TRAEs包括：2 級(jí)免疫相關(guān)甲狀腺功能減退（1/6），3 級(jí)中性粒細(xì)胞減少（1/6），3 級(jí)或4 級(jí)可逆性淋巴細(xì)胞減少（6/6）。該方案不良反應(yīng)可接受，安全性及耐受性良好，然而該試驗(yàn)的樣本量較小，需要后續(xù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 新輔助免疫治療聯(lián)合化療

3.1 卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療

2020年ESMO 會(huì)議報(bào)道了NICE 研究結(jié)果，該研究評(píng)估了新輔助卡瑞利珠單抗（camrelizumab）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇及卡鉑在局部晚期胸段食管鱗癌患者中的療效[21]。2021年ASCO 會(huì)議上NICE 研究更新了數(shù)據(jù)，納入的60例患者中55例(91.7%)完整接受了2 個(gè)周期的新輔助治療，4例患者因不耐受（3例）和退出（1例）未接受完整的新輔助治療，1例在第2 個(gè)周期的新輔助治療期間因肺炎死亡。47例手術(shù)患者中，其中7例因TRAEs 延遲手術(shù)，20例（42.5%)達(dá)到pCR。3～5 級(jí)TRAEs 發(fā)生率為53.3%，包括淋巴細(xì)胞減少（50%）、血小板減少（10%）、肺炎（5%）和甲狀腺功能障礙（3.3%）等。該研究初步結(jié)果良好，將繼續(xù)進(jìn)行Ⅱ期及Ⅲ期研究以證實(shí)生存改善。

2021年ASCO GI 會(huì)議上報(bào)道了一項(xiàng)卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療新輔助治療局部晚期食管鱗癌的單臂、Ⅱ期臨床研究[22]。在新輔助治療方案中，該研究采取了1 個(gè)周期的卡瑞利珠單抗單藥誘導(dǎo)，后續(xù)行2 個(gè)周期的卡瑞利珠單抗聯(lián)合多西他賽和奈達(dá)鉑治療，然后4～6 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。截至2020年12月5日，共入組患者33例，22例接受了手術(shù)，R0 切除率達(dá)100%，其中15例患者達(dá)到了主要病理緩解（mPR），mPR 率高達(dá)68.2%，7例（31.8%）達(dá)到了pCR，18例（81.8%）實(shí)現(xiàn)TNM 分期降低。無(wú)3 級(jí)及以上TRAEs，常見的TRAEs 有白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、貧血、低白蛋白血癥、便血、疲勞和甲狀腺功能障礙。該研究提示新輔助卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療后手術(shù)治療局部晚期食管鱗癌患者具有良好的降期效果和mPR，且耐受性良好，其療效和安全性可在后續(xù)試驗(yàn)中進(jìn)一步探究。

3.2 信迪利單抗聯(lián)合化療

KEEP-G 03 研究旨在評(píng)估信迪利單抗（sintilimab）聯(lián)合三藥化療（脂質(zhì)體紫杉醇+順鉑+替吉奧）新輔助治療可切除食管鱗癌的可行性和安全性[23]。15例患者已完成手術(shù)，術(shù)前行2 個(gè)周期新輔助治療，pCR 率達(dá)26.7%，mPR 率達(dá)53.3%。6例（35.3%）患者出現(xiàn)3 級(jí)或4 級(jí)TRAEs，例如貧血、白細(xì)胞減少及中性粒細(xì)胞減少，未發(fā)生5 級(jí)不良事件。

3.3 特瑞普利單抗聯(lián)合化療

2020年ESMO 會(huì)議報(bào)道了一項(xiàng)特瑞普利單抗（toripalimab）聯(lián)合化療（白蛋白結(jié)合型紫杉醇和替吉奧）新輔助治療食管鱗癌的單臂臨床試驗(yàn)[24]。該研究在術(shù)前給予特瑞普利單抗聯(lián)合化療2 個(gè)周期，術(shù)后相同方案給予2 個(gè)周期，再予以特瑞普利單抗維持治療6 個(gè)月。截止到該研究的中期分析時(shí)間，共入組24例患者，18例已行手術(shù)切除，mPR 率為50%，pCR 率約為16.7%，術(shù)后83%的患者出現(xiàn)了降期。該試驗(yàn)3 級(jí)及以上TRAEs 的發(fā)生率較低，暫未出現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎或肝腎損傷等重度不良反應(yīng)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在食管癌新輔助治療中的相關(guān)研究見表2。

表2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑在食管癌新輔助治療中的相關(guān)研究

4 新輔助免疫治療分子標(biāo)志物

隨著新輔助免疫治療的開展，如何篩選獲益人群逐漸成為研究熱點(diǎn)。目前臨床使用的免疫治療預(yù)測(cè)指標(biāo)包括PD-L1、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失突變(dMMR) 或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）。其他預(yù)測(cè)指標(biāo)還有特異基因如EGFR 等的變異、EB病毒、血漿循環(huán)腫瘤細(xì)胞DNA(ctDNA)、CD8+T 細(xì)胞及免疫因子如γ-干擾素等[25-26]。在食管癌中，有研究發(fā)現(xiàn)11q13 的擴(kuò)增是PD-1 抑制劑療效的負(fù)性預(yù)測(cè)因子，而PD-L1、TMB 與PD-1 抑制劑療效無(wú)關(guān)[27]。最近，Park 等[25]文章提到，對(duì)于胃、食管癌而言，除dMMR/MSI-H 之外，其他生物標(biāo)志物均不高度敏感或特異，因此還需尋找更穩(wěn)定的食管癌免疫治療標(biāo)志物。在晚期腫瘤中已經(jīng)證實(shí)的預(yù)測(cè)因子能否應(yīng)用于圍手術(shù)期的治療仍需驗(yàn)證。目前食管癌新輔助免疫治療臨床試驗(yàn)中，尚無(wú)確切的分子標(biāo)志物用于篩選可能獲益的人群，研究主要集中在PD-L1、TMB、EGFR、CD8+T 細(xì)胞等。這些研究在尋找分子標(biāo)志物的同時(shí)，亦可為設(shè)計(jì)Ⅲ期臨床試驗(yàn)提供思路。

5 總結(jié)與展望

免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)為食管癌新輔助治療注入了新的活力，也帶來(lái)了一些困惑。上述研究中，新輔助免疫治療展現(xiàn)出了良好的pCR 率、安全性、可行性以及無(wú)手術(shù)延遲等獲益潛力，證明新輔助免疫療法極具前景。但與CROSS 研究[18]和NEOCRTEC5010研究[28]中新輔助放化療的pCR 率（分別為49%和43.5%）對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，新輔助免疫治療聯(lián)合放化療或化療的療效報(bào)道不一，部分研究并未顯示出超越同步放化療的結(jié)果。安全性方面，目前大多數(shù)研究結(jié)果顯示新輔助免疫治療安全性良好，常見的TRAEs 有白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、肝功能異常等，且較高級(jí)別的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。大多數(shù)患者可通過治療緩解TRAEs，但隨著入組病例數(shù)量增多，已出現(xiàn)延遲手術(shù)的情況。考慮到現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)大多數(shù)僅為中期結(jié)果或來(lái)自于小樣本臨床試驗(yàn)，其結(jié)果還需在更大樣本量的多中心臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步驗(yàn)證。

此外，國(guó)外食管癌患者多為腺癌，研究多為新輔助免疫治療聯(lián)合放化療；而國(guó)內(nèi)患者多為鱗癌，研究多為新輔助免疫治療聯(lián)合化療。從既往臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，新輔助放化療可使鱗癌和腺癌患者獲益，而新輔助化療對(duì)腺癌患者效果更好。但我國(guó)研究機(jī)構(gòu)多開展新輔助免疫治療聯(lián)合化療后行手術(shù)的相關(guān)研究，可能因?yàn)樾螺o助放化療術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率及死亡率高于新輔助化療[29-30]。另外，食管鱗癌患者對(duì)紫杉醇+鉑的方案反應(yīng)率很高，僅做術(shù)前化療效果也較好。相信未來(lái)將會(huì)出現(xiàn)更多關(guān)于新輔助免疫治療聯(lián)合放化療或化療的隨機(jī)對(duì)照研究，以確定更好的治療模式。

目前免疫治療還有許多問題亟待探索。第一，新輔助免疫治療聯(lián)合方案的時(shí)機(jī)與療程如何選擇[31]。不同藥物、劑量、用法都可能導(dǎo)致不同的結(jié)果。2~3 個(gè)周期的新輔助免疫治療聯(lián)合化療或者放化療是否足夠，率先使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑誘導(dǎo)能否增加獲益，免疫治療如何與其他治療聯(lián)合以及術(shù)前免疫治療的患者術(shù)后是否需要繼續(xù)應(yīng)用免疫治療維持等。第二，假性進(jìn)展與超進(jìn)展均可能導(dǎo)致患者手術(shù)時(shí)機(jī)延遲[32]。為及時(shí)明確免疫治療是否真正有效，繼續(xù)下一步治療，尋找有效的影像學(xué)診斷方法、組織學(xué)檢查方法鑒別假性進(jìn)展與超進(jìn)展至關(guān)重要[33]。第三，評(píng)價(jià)治療療效的方法需要更加全面完整、標(biāo)準(zhǔn)化。病理學(xué)評(píng)估中對(duì)腫瘤大小的測(cè)定、對(duì)腫瘤邊界的界定等都需要進(jìn)一步規(guī)范[34]。除了影像學(xué)的評(píng)估，也可納入更豐富的檢查方法，如T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)、TMB 等[35]。第四，探索穩(wěn)定可靠的生物標(biāo)志物以篩選新輔助免疫療法獲益人群[36]。未來(lái)免疫治療的生物標(biāo)志物應(yīng)進(jìn)一步完善，以全面評(píng)估患者的腫瘤免疫微環(huán)境。此外，免疫治療的生物標(biāo)志物能否預(yù)測(cè)聯(lián)合用藥的療效仍待考究。這些問題為我們提供了豐富的亞組臨床研究設(shè)計(jì)思路，目前更大型的臨床試驗(yàn)也將對(duì)這些問題進(jìn)行更深入的研究，以期為精準(zhǔn)、規(guī)范應(yīng)用新輔助免疫治療提供依據(jù)，提高患者生存質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。