羅宜洋，馮曉莉

0 引言

CD47是一種跨膜蛋白，參與調(diào)節(jié)人體多種生理和病理功能。腫瘤細(xì)胞上表達(dá)的CD47與巨噬細(xì)胞上的信號調(diào)節(jié)蛋白α（SIRPα）結(jié)合抑制巨噬細(xì)胞對腫瘤的吞噬作用。CD47-SIRPα通路的相關(guān)研究表明CD47已成為一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。近年來進(jìn)行的各種臨床前研究以及臨床試驗(yàn)提示CD47抗體藥物有著顯著的抗腫瘤效果。淋巴瘤領(lǐng)域的免疫治療發(fā)展迅速，CD47在淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展方面得到很多關(guān)注，CD47治療性抗體藥物有可能推動(dòng)淋巴瘤免疫治療的進(jìn)一步發(fā)展和完善。

1 CD47的結(jié)構(gòu)與表達(dá)

CD47屬于免疫球蛋白超家族成員，是分子量為50 kDa的跨膜蛋白。結(jié)構(gòu)包括：N端的單個(gè)IgV樣結(jié)構(gòu)域、五個(gè)疏水的跨膜片段構(gòu)成的跨膜結(jié)構(gòu)域和3～36個(gè)氨基酸長度的C末端的胞質(zhì)尾區(qū)[1-2]。1992年，Campbell等在卵巢癌細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)了CD47，最初被描述為OA3抗原[3]。2000年，Oldenborg等研究發(fā)現(xiàn)CD47能作為紅細(xì)胞上的自身標(biāo)志，使紅細(xì)胞不被巨噬細(xì)胞吞噬[4]。

CD47在體內(nèi)多種正常細(xì)胞和組織上表達(dá)，包括紅細(xì)胞和血小板[5]。2012年，Willingham等發(fā)現(xiàn)CD47在實(shí)體腫瘤細(xì)胞上過表達(dá)，在卵巢癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、膀胱癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞癌和前列腺腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)均顯著高于正常細(xì)胞[6]。CD47與血液腫瘤關(guān)系更為密切，在急性髓系白血病、非霍奇金淋巴瘤和急性淋巴細(xì)胞白血病中檢測到CD47的高表達(dá)，預(yù)示著較差的治療反應(yīng)[7-8]。CD47能與整合素、血小板反應(yīng)蛋白-1和SIRPα結(jié)合，CD47-SIRPα是針對固有免疫細(xì)胞的抑制性信號通路[1,9]。

2 CD47-SIRPα通路

SIRPα的結(jié)構(gòu)包括三個(gè)免疫球蛋白家族結(jié)構(gòu)域：一個(gè)N端的V區(qū)結(jié)構(gòu)域和兩個(gè)C1型結(jié)構(gòu)域[10]，與CD47廣泛地在各種細(xì)胞上表達(dá)不同，SIRPα主要表達(dá)在骨髓來源的細(xì)胞，包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的細(xì)胞膜，也包括神經(jīng)元細(xì)胞[11-12]。CD47與SIRPα結(jié)合后，能抑制巨噬細(xì)胞的吞噬作用[1]。紅細(xì)胞上的CD47與巨噬細(xì)胞上的SIRPα相結(jié)合能抑制巨噬細(xì)胞對紅細(xì)胞的吞噬作用。紅細(xì)胞表面缺乏CD47會(huì)被巨噬細(xì)胞吞噬[4]。腫瘤細(xì)胞表面的CD47與巨噬細(xì)胞上的SIRPα直接結(jié)合是一種腫瘤的免疫逃逸策略[13-14]。這種機(jī)制是CD47-SIRPα向吞噬細(xì)胞（例如巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞）發(fā)送“別吃我”信號，從而逃避被吞噬[15-16]。2009年，Majeti等研究發(fā)現(xiàn)通過CD47單克隆抗體來實(shí)現(xiàn)吞噬腫瘤作用是一種在癌癥治療中新的作用機(jī)制[7]。2013年，Tseng等研究發(fā)現(xiàn)CD47單克隆抗體還能通過巨噬細(xì)胞交叉呈遞癌細(xì)胞抗原誘導(dǎo)T細(xì)胞的抗腫瘤反應(yīng)[17]。

3 CD47與淋巴瘤

近年來，研究發(fā)現(xiàn)CD47與淋巴瘤的發(fā)展與治療關(guān)系越來越緊密，在不同分類的淋巴瘤中起到了不同的作用。這些研究有可能會(huì)為淋巴瘤的治療方案帶來新的突破。

3.1 CD47與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤

López-Pereira等研究發(fā)現(xiàn)，用免疫熒光雙標(biāo)法評估16例經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）活檢組織中的CD47表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在去除3例不合格標(biāo)本后，CD47在13例CHL病例中的HRS細(xì)胞上均過表達(dá)。CD47在標(biāo)志物CD30的HRS細(xì)胞膜上均表達(dá)，CD47在HRS細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)中均表達(dá)，顯著高于反應(yīng)性淋巴結(jié)增生的細(xì)胞。CD47是一種可作為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤新的潛在生物標(biāo)志物，針對CD47的免疫治療也是一種潛在的治療策略[18]。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療效果相對較好，但仍有部分復(fù)發(fā)/難治性的病例，因此如果能研發(fā)出新的藥物治療靶點(diǎn)，將有利于相關(guān)治療。

3.2 CD47與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）的最常見類型。DLBCL根據(jù)細(xì)胞來源可以分為生發(fā)中心B細(xì)胞樣（GCB），活化B細(xì)胞樣（ABC）。GCB型預(yù)后較好，ABC型預(yù)后較差[19]。

Chao等研究發(fā)現(xiàn)CD47表達(dá)是NHL細(xì)胞在體內(nèi)擴(kuò)散所必需的。與原發(fā)部位的細(xì)胞相比，擴(kuò)散的NHL細(xì)胞上觀察到CD47表達(dá)增加。將DLBCL患者的腫瘤細(xì)胞移植到小鼠體內(nèi)，三周后小鼠出現(xiàn)腫塊，分兩組治療：對照組每天注射IgG，實(shí)驗(yàn)組每天注射抗CD47抗體。治療結(jié)束后用流式細(xì)胞術(shù)分析，對照組中DLBCL細(xì)胞血行播散，而實(shí)驗(yàn)組無擴(kuò)散，提示CD47抗體靶向治療可能是一種潛在的治療方案[20]。

Bouwstra等研究發(fā)現(xiàn)在CHOP化療方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松龍）中加上利妥昔單抗（R-CHOP），DLBCL患者生存率顯著增加。在CD47表達(dá)低的患者中，R-CHOP方案5年總生存期為CHOP方案的4倍；在CD47表達(dá)高的患者中，R-CHOP方案5年總生存期為CHOP方案的2倍。進(jìn)一步研究表明，在R-CHOP化療方案（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松龍）治療的non-GCB DLBCL亞組中，高CD47表達(dá)的患者與低CD47表達(dá)的患者相比，總生存期較短，而在GCB DLBCL患者亞組中，高表達(dá)或低表達(dá)CD47的患者之間的總生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]，提示利妥昔單抗對高表達(dá)CD47的non-GCB DLBCL患者治療有效，改善預(yù)后，這對指導(dǎo)臨床用藥有一定意義。

Kazama等研究發(fā)現(xiàn)CD47和SIRPα的共表達(dá)是DLBCL的獨(dú)立不良預(yù)后因素。僅腫瘤細(xì)胞中CD47的上調(diào)不能預(yù)示不良預(yù)后，主要是巨噬細(xì)胞中SIRPα的上調(diào)、CD47和SIRPα的結(jié)合上調(diào)與不良預(yù)后密切相關(guān)。CD47和SIRPα高表達(dá)的DLBCL患者的總生存期和無進(jìn)展生存期明顯低于CD47和SIRPα低表達(dá)的對照組。在ABC亞型中觀察到這些結(jié)果，但在GCB亞型中沒有觀察到。這結(jié)果與Bouwstra等研究的部分結(jié)果一致，R-CHOP治療后CD47高表達(dá)對OS的負(fù)性影響僅在DLBCL的non-GCB亞型中明顯[22]。Kazama的研究比Bouwstra的研究更進(jìn)一步，不僅僅研究了腫瘤細(xì)胞中表達(dá)的CD47與疾病預(yù)后的關(guān)系，還研究了腫瘤微環(huán)境中巨噬細(xì)胞上表達(dá)的SIRPα、CD47-SIRPα通路上調(diào)與疾病預(yù)后的關(guān)系，進(jìn)一步闡明腫瘤免疫逃逸機(jī)制，為后續(xù)藥物研發(fā)及免疫治療提供寶貴的參考。

去除污垢，殺菌消毒是洗手的主要目的，而洗手液只能滿足其殺菌的作用。因?yàn)榇蠖鄶?shù)洗手液中都含有酒精，酒精不能有效地去除附著在皮膚細(xì)小縫隙中的一些污物，如灰塵、泥土、血漬等，所以，一旦手上沾染此類污物，僅用洗手液是不夠的。這種情況下應(yīng)該使用肥皂來洗手，而不要單純使用洗手液。其實(shí)，細(xì)心的朋友去醫(yī)院時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)生都使用肥皂洗手，這樣做自有其道理。洗手液只宜作為應(yīng)急之用。最好的洗手方法是，先用肥皂洗手去除污垢，再使用洗手液殺菌潤膚。洗手后還要涂上保濕護(hù)手霜。

3.3 CD47與T細(xì)胞淋巴瘤

目前針對T細(xì)胞淋巴瘤研究有限，CD47單克隆抗體主要用于皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（CTCL）中，且研究機(jī)制尚未明確，但研究結(jié)果尚有參考價(jià)值。

Yanagida等對73例成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤患者的活檢組織樣本進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)CD47主要在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，而SIRPα在巨噬細(xì)胞中表達(dá)。CD47陽性組病例與陰性組病例的生存期無差異，SIRPα陽性病例的總體存活率明顯優(yōu)于SIRPα陰性病例[23]。

Jain等研究發(fā)現(xiàn)，用短療程CD47單克隆抗體治療人類T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞異種移植的小鼠，顯著降低小鼠淋巴瘤負(fù)荷并延長生存期。巨噬細(xì)胞的耗竭降低了體內(nèi)的療效，而中性粒細(xì)胞的耗竭沒有影響。CD47單克隆抗體與Fcγ受體相互作用，能使抗腫瘤效果最大化[24]。

Kitai等將野生型T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞種植到小鼠，腫瘤發(fā)生了肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移，小鼠在40天內(nèi)死亡。將敲低CD47的T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞種植到小鼠，腫瘤并未發(fā)生轉(zhuǎn)移，小鼠存活大于50天。然后將敲低CD47的T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞種植到巨噬細(xì)胞耗竭的小鼠，也未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。由此證明CD47能促進(jìn)T細(xì)胞淋巴瘤的轉(zhuǎn)移，不依賴于CD47介導(dǎo)的抗巨噬作用[25]。

CD47在CTCL細(xì)胞上過表達(dá)，部分原因是CTCL腫瘤細(xì)胞中c-Myc的高表達(dá)，抑制c-Myc的表達(dá)能顯著降低CD47的表達(dá)水平。CTCL病變皮膚中血小板反應(yīng)蛋白-1（TSP-1）mRNA的水平高于正常皮膚中的TSP-1 mRNA。蕈樣霉菌?。∕F）和Sézary綜合征（SS）晚期病變皮膚的CD47 mRNA水平明顯升高。SS患者的血清TSP-1水平顯著高于健康對照者，在MF患者中，血清TSP-1的水平與健康對照組相比有所增加。這些數(shù)據(jù)支持以上結(jié)果，即CTCL腫瘤細(xì)胞表達(dá)TSP-1。TSP-1通過CD47促進(jìn)CTCL細(xì)胞系的增殖和存活及腫瘤的轉(zhuǎn)移[26]。CD47與TSP-1相互作用在皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的進(jìn)展中起到重要促進(jìn)作用，而其他腫瘤大多數(shù)是CD47-SIRPα通路起促進(jìn)作用。在兩種不同的機(jī)制中，有一個(gè)相同的因素CD47，可以推斷CD47是腫瘤免疫逃逸中的關(guān)鍵因素，同時(shí)，也提示研發(fā)作用于CD47/TSP-1的藥物可能帶來新的治療方案。

4 靶向CD47抗體藥物

近年來，很多研究都在開展靶向CD47抗體類藥物開發(fā)及臨床試驗(yàn)工作，也取得了一些積極的進(jìn)展。

4.1 CD47單克隆抗體

CD47單克隆抗體可通過阻斷CD47及其配體SIRPα誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞識別并吞噬腫瘤細(xì)胞[7,27]。

Chao等2010年就開始了CD47單克隆抗體的研究，在彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤異種移植的小鼠中，CD47單克隆抗體B6H12.2與利妥昔單抗聯(lián)合治療的方案能治愈89%的小鼠。在濾泡性淋巴瘤異種移植的小鼠中，CD47單克隆抗體B6H12.2與利妥昔單抗聯(lián)合治療的方案能消除小鼠外周血和骨髓中的淋巴瘤細(xì)胞，而對照組均未能實(shí)現(xiàn)這一治療效果[27]。

2018年，Hu5F9-G4首次在人體中進(jìn)行了臨床試驗(yàn)。在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，總共22例難治/復(fù)發(fā)性非霍奇金淋巴瘤患者，15例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，7例為濾泡性淋巴瘤，約95%的患者均對利妥昔單抗存在耐藥性。使用Hu5F9-G4與利妥昔單抗聯(lián)合療法對22例患者進(jìn)行治療，取得良好的治療效果。15例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的完全緩解率為33%，7例濾泡性淋巴瘤患者的完全緩解率為43%。治療過程中最常見的不良反應(yīng)是貧血，Hu5F9-G4的低劑量誘導(dǎo)和較高有效劑量維持的方案使貧血得到顯著緩解[29]。利妥昔單抗聯(lián)合Hu5F9-G4用藥能對一部分利妥昔單抗耐藥的患者完全緩解，提示療效好而不良反應(yīng)低的Hu5F9-G4藥物給部分耐藥患者帶來了新的希望。

4.2 SIRPa-Fc融合蛋白

SIRPαFc融合蛋白TTI-621是針對CD47的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，TTI-621與巨噬細(xì)胞Fcγ受體（FcγR）的結(jié)合增強(qiáng)了CD47阻斷的作用，TTI-621也能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的吞噬作用。TTI-621有效地抑制了B細(xì)胞淋巴瘤異種移植的小鼠體內(nèi)腫瘤生長，療效優(yōu)于單獨(dú)使用利妥昔單抗的對照組。在實(shí)驗(yàn)組中觀察到TTI-621的藥物不良反應(yīng)主要有貧血、血小板減少、淋巴細(xì)胞減少等。流式細(xì)胞儀分析發(fā)現(xiàn)TTI-621只表現(xiàn)出與人類紅細(xì)胞極少的結(jié)合[30]。TTI-621與人類紅細(xì)胞結(jié)合極少，大概率不會(huì)出現(xiàn)貧血的不良反應(yīng)或出現(xiàn)極輕的貧血，這是免疫療法在治療B細(xì)胞淋巴瘤中的亮點(diǎn)。但TTI-621在實(shí)驗(yàn)組觀察到的血小板減少和淋巴細(xì)胞減少等可能會(huì)帶來更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。過低的血小板可能或發(fā)生顱內(nèi)出血等罕見并發(fā)癥，淋巴細(xì)胞過少可能會(huì)影響免疫功能，這需進(jìn)一步研究。

TTI-621治療164例難治/復(fù)發(fā)性血液惡性腫瘤患者的總緩解率為13%。TTI-621單藥治療DLBCL的總緩解率為29%，TTI-621聯(lián)合利妥昔單抗治療DLBCL的總緩解率為21%。TTI-621單藥治療T細(xì)胞淋巴瘤的總緩解率為25%。最常見的（在≥10%的患者中）與治療相關(guān)的不良事件是輸液相關(guān)的反應(yīng)（43%）、血小板減少（26%）、貧血（13%），5例（3%）患者因血小板減少而中斷治療[31]。這項(xiàng)研究提示TTI-621具有治療血液腫瘤疾病的潛力。與其他藥物的不良反應(yīng)相比，患者發(fā)生貧血的概率更低。

CD47在外周血和Sézary細(xì)胞上高表達(dá)，與更短的總生存期正相關(guān)。5例Sézary綜合征的患者接受TTI-621的治療，治療后獲益方面包括：淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少、皮膚的改善以及腫瘤負(fù)荷標(biāo)志物乳酸脫氫酶的降低[32]。

SIRPa-Fc融合蛋白ALX148聯(lián)合阿托珠單抗治療套細(xì)胞淋巴瘤異種移植小鼠，與單用阿托珠單抗或單用ALX148的對照組相比，對腫瘤生長的抑制效果更好。ALX148在非靈長類動(dòng)物猴子中進(jìn)行藥物試驗(yàn)，并未觀察到貧血、血小板減少和白細(xì)胞降低等藥物不良反應(yīng)[33]。

4.3 雙特異性抗體

Piccione等研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，針對CD47和CD20的雙特異性抗體CD20-CD47 SL選擇性地結(jié)合到表達(dá)雙抗原的B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病腫瘤細(xì)胞上，而與紅細(xì)胞結(jié)合較少。在人類非霍奇金淋巴瘤移植的小鼠實(shí)驗(yàn)中，CD20-CD47 SL治療組與單獨(dú)使用CD47抗體治療組、單獨(dú)使用利妥昔單抗治療組比較，CD20-CD47 SL治療組顯著地減輕非霍奇金淋巴瘤的腫瘤負(fù)荷，顯著延長存活期[34]。

針對CD47和CD19的雙特異抗體NI-1701選擇性地與全血中的B細(xì)胞結(jié)合，與T細(xì)胞和血小板等結(jié)合較少，而CD47單克隆抗體則與B細(xì)胞、T細(xì)胞和血小板均結(jié)合。在植入Raji細(xì)胞的小鼠異種移植模型中，NI-1701的抗腫瘤效果顯著好于單獨(dú)使用CD47抗體和單獨(dú)使用CD19抗體的對照組，小鼠生存期更長。NI-1701在非人類靈長類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出良好的藥代動(dòng)力學(xué)和安全特征，未觀察到明顯的貧血與血小板減少癥等不良反應(yīng)。在13例不同類型的非霍奇金淋巴瘤腫瘤細(xì)胞樣本的體外試驗(yàn)中，NI-1701介導(dǎo)提升了巨噬細(xì)胞的吞噬能力，消除了腫瘤負(fù)荷，使B細(xì)胞更容易被吞噬和消除，從而對CD20抗體靶向治療耐藥的患者提供替代或輔助治療選擇[35]。

5 結(jié)論

隨著CD47的相關(guān)研究越來越多，CD47與腫瘤之間的作用機(jī)制有了進(jìn)一步了解，現(xiàn)有研究表明，CD47與淋巴瘤的免疫逃逸關(guān)系密切。在大多數(shù)腫瘤中CD47-SIRPα通路起免疫逃逸作用，但在T細(xì)胞淋巴瘤中，CD47與TSP-1的相互作用促進(jìn)了腫瘤的進(jìn)展，這是CD47與非SIRPα受體相互作用的研究，較為新穎。CD47在多種淋巴瘤細(xì)胞上過表達(dá)，對CD47的抑制有可能解決多種淋巴瘤的治療難題。以CD47作為靶點(diǎn)的免疫療法正在開展多種藥物臨床試驗(yàn)。雙特異抗體是一個(gè)重要的研究領(lǐng)域，CD47可與多種抗體形成雙特異抗體，對CD47的抑制能給一些現(xiàn)有的抗淋巴瘤藥物或治療方案帶來改進(jìn)的機(jī)會(huì)。CD47也廣泛表達(dá)在人健康細(xì)胞上，使患者產(chǎn)生較多不良反應(yīng)。應(yīng)進(jìn)一步研究的內(nèi)容包括：（1）這種免疫療法適合用于哪一類腫瘤，在腫瘤哪一階段適用；（2）這種藥物和其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用是否能給患者帶來更多的獲益；（3）如何減輕臨床試驗(yàn)中的貧血和血小板減少等不良反應(yīng)?？偟膩碚f，與CD47相關(guān)的淋巴瘤免疫治療有著光明的前景，可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)里程碑式的抗腫瘤藥物。