向小珍，胡 兵，李 歡，吳齊英

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

宮腔粘連(intrauterine adhesions， IUA)指宮腔手術(shù)操作、創(chuàng)傷或感染等因素致子宮內(nèi)膜基底層受損后異常修復(fù)時發(fā)生的纖維化等一系列生理病理改變[1]，可引起宮腔、宮頸管內(nèi)粘連或瘢痕；臨床表現(xiàn)隨粘連程度而不盡相同，主要包括月經(jīng)量減少或繼發(fā)閉經(jīng)、周期性盆腔疼痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕和胎盤異常等[2]。宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標準，但有創(chuàng)、費用較高且增加再粘連風險，使其臨床應(yīng)用受限。超聲無輻射，可實時、清晰顯示子宮內(nèi)膜及宮腔的形態(tài)及血流變化，為診斷和治療IUA提供影像學(xué)依據(jù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲新技術(shù)亦在IUA診療中發(fā)揮重要作用。本文對超聲診斷IUA的進展進行綜述。

1 多模態(tài)超聲診斷IUA

1.1 經(jīng)陰道二維超聲(two-dimensional transvaginal ultrasound， 2D-TVS) 2D-TVS檢查經(jīng)濟、便捷，常作為婦科病變的首選輔助檢查手段，可于橫斷面及矢狀面觀察子宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜情況并測量內(nèi)膜厚度。IUA最常見2D-TVS聲像圖表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚薄不均、邊緣局部毛糙、內(nèi)膜線回聲連續(xù)性中斷，可伴不同程度宮腔積液或高回聲鈣化等[3]。KIM等[4]研究表明，內(nèi)膜邊緣缺損、不規(guī)則、鈣化等是IUA的特征性表現(xiàn)，上述征象越多越傾向于IUA。隨IUA所致粘連嚴重程度不同，2D-TVS診斷準確率存在較大差異。既往研究[5]報道，2D-TVS對輕度IUA的準確檢出率為56.7%，對中、重度IUA分別為76.9%、88.9%，推測原因可能在于輕度IUA粘連范圍較小、粘連帶較薄，未明顯影響宮腔形態(tài)及內(nèi)膜的完整性，故二維超聲易漏診；且2D-TVS不能顯示子宮冠狀切面，故子宮底部、雙側(cè)宮角及子宮后壁粘連的檢出率較低。2D-TVS雖對診斷IUA具有一定價值，但單一2D-TVS診斷IUA的準確率有限。

1.2 經(jīng)陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound， 3D-TVS) 3D-TVS經(jīng)重建圖像后可獲得子宮腔冠狀面的準確回聲信息，整體、直觀顯示包括宮頸內(nèi)口及雙側(cè)宮角在內(nèi)的子宮腔形態(tài)和內(nèi)膜連續(xù)性，并可用于術(shù)前測量子宮內(nèi)膜表面積和宮腔容積、計算粘連面積及其占宮腔總面積比例，提供粘連位置、程度及功能性子宮內(nèi)膜范圍等信息[6]。IUA冠狀面3D-TVS聲像圖典型表現(xiàn)為宮腔兩側(cè)邊內(nèi)聚成角，宮腔失去正常倒三角形，內(nèi)膜不同程度缺損，局部或呈低回聲，宮底及兩側(cè)壁宮腔邊緣不光滑[7]。3D-TVS可顯示冠狀面，這一優(yōu)勢能在一定程度上彌補二維超聲的不足，為診斷IUA及其程度分級提供依據(jù)，其對輕、中、重度IUA的檢出率分別為93.33%、89.47%、96.15%[8]，與宮腔鏡檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另有研究[9]報道，以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標準，3D-TVS診斷IUA的準確率可達96.73%。

另一方面，3D-TVS亦有其局限性，對檢查者技術(shù)要求較高，且三維重建圖像建立在二維圖像基礎(chǔ)上，其質(zhì)量受二維圖像的影響；子宮位置呈過度前傾位或后屈位時，三維重建冠狀面難以確切定位宮底和左右宮角位置而易致漏診。為此不斷開發(fā)出新的三維超聲成像模式并用于臨床診療IUA。

1.2.1 3D-TVS自由解剖成像(Omniview) Omniview技術(shù)可自由描記不同形態(tài)宮腔，獲得宮腔全景冠狀面圖像，其成像不受傳統(tǒng)三維超聲正交平面的限制，可在任意曲面、以任意角度進行三維成像[10]，且操作便捷，大幅降低了操作者經(jīng)驗依賴性。采用Omniview成像曲線定位宮底及左右宮角位置，能夠排查常規(guī)超聲可能漏診的粘連病變。Omniview診斷IUA的準確率高達97.95%，分型效能亦優(yōu)于傳統(tǒng)三維成像技術(shù)[11]，其對中央型、周圍型和混合型IUA診斷準確率分別為94.67%、93.33%及94.67%[12]。

1.2.2 斷層超聲顯像(tomographic ultrasound imaging，TUI) TUI可在短時間內(nèi)對容積數(shù)據(jù)實現(xiàn)預(yù)定數(shù)量和間距的斷層，獲取一系列與CT或MRI類似的連續(xù)、平行及多層斷面圖像[13]，清晰顯示宮腔內(nèi)細微病灶，并進一步彌補傳統(tǒng)三維成像的不足。在婦科領(lǐng)域，TUI常用于診斷盆底功能障礙性疾病及子宮畸形。葉琴等[14]認為三維TUI可為臨床診療IUA提供更多依據(jù)。另有研究[15]顯示，TUI技術(shù)診斷IUA的敏感度達100%，準確率達99.17%，與宮腔鏡檢查結(jié)果相當。作為一種新型成像方式，TUI在顯示不同斷層面粘連征象的同時，還能根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度調(diào)整層間距，以顯示粘連的細微特征，有助于提高對雙側(cè)宮角及宮底部的IUA檢出率。

1.2.3 三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound， 3D-PDU) 3D-PDU將三維超聲與能量多普勒技術(shù)相結(jié)合，具有對低速血流敏感性高、連續(xù)性好且不受多普勒角度影響等諸多優(yōu)勢。研究[4,16]報道，IUA患者子宮內(nèi)膜血流信號容積百分比、血流平均速度及血流灌注均明顯低于正常人群，粘連程度越重，內(nèi)膜功能受損越嚴重，則血流灌注越少。3D-PDU可通過測量子宮內(nèi)膜區(qū)血流指數(shù)(flow index， FI)、血管化指數(shù)(vascularization index, VI)及血管化血流指數(shù)(vascularization-flow index, VFI)等參數(shù)判斷有無粘連及粘連嚴重程度。呂立威等[17]發(fā)現(xiàn)3D-PDU診斷IUA的敏感度、特異度和準確率分別為97.83%、95.00%和97.32%。3D-PDU對IUA分級亦具有較高敏感度和特異度[18]。此外，3D-PDU對評估IUA患者子宮內(nèi)膜容受性及預(yù)測IUA術(shù)后妊娠率亦具有一定臨床價值[19-20]。

1.3 宮腔聲學(xué)造影(sonohysterography， SHG) SHG通過導(dǎo)管經(jīng)宮頸向?qū)m腔內(nèi)注入適量生理鹽水，使宮腔膨隆，其內(nèi)形成無回聲窗，增大病變與宮腔間的聲阻差，利于顯示宮腔內(nèi)微小病變。SHG操作簡單、費用低、患者耐受性好，已廣泛用于診斷IUA。輕度IUA的SHG表現(xiàn)為薄回聲帶連于宮腔兩側(cè)壁，隨粘連程度加重，形成趨于廣泛的較厚橋帶狀強回聲，若宮腔完全粘連，則不能注液、難以擴張[21]。一項Meta分析[22]結(jié)果顯示，SHG診斷IUA的敏感度和特異度分別為82%和99%。3D-SHG可能進一步提高SHG診斷IUA準確性。涂友梅等[23]報道，3D-SHG診斷IUA敏感度、正確率及特異度均高于3D-TVS；LUDWIN等[24]研究證實,3D-SHG診斷IUA的準確率為97.2%、敏感度為97%。3D-SHG技術(shù)提高了整個宮腔的可視化程度，能更準確地觀察粘連和腔體破壞程度并對粘連進行分級[21]。SHG對診斷膜樣粘連具有獨特優(yōu)勢。膜樣粘連與內(nèi)膜回聲相似，常規(guī)超聲易漏診；而造影后宮腔內(nèi)見液性暗區(qū)，可清晰顯示與宮壁相連的粘連回聲帶[25]；但該方法不能顯示宮腔殘留子宮內(nèi)膜量及其分布等，且當宮腔閉塞或?qū)m頸粘連時應(yīng)用受限。

上述方法對評估IUA各具優(yōu)勢，亦有其局限性。聯(lián)合應(yīng)用多種超聲技術(shù)，如TUI聯(lián)合3D-PDU、3D-SHG聯(lián)合3D-PDU[15,26]等，可為診斷IUA及其分型提供更豐富的信息，進而提高診斷效能。

2 超聲用于治療IUA

宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions， TCRA)是治療IUA的標準術(shù)式，但術(shù)中可能存在子宮穿孔、臟器損傷等風險，尤其是重度IUA可致宮腔嚴重變形，增加手術(shù)操作難度，適當選擇術(shù)中監(jiān)護手段至關(guān)重要；超聲可提示臨床醫(yī)師宮腔鏡術(shù)中分離粘連的方向與深度，及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔征象，有效提高手術(shù)治療IUA的安全性和有效性[27]。對IUA術(shù)后患者，臨床多采用二次宮腔鏡檢查以評估治療效果[28]，但其有創(chuàng)，患者接受度低，且存在出現(xiàn)并發(fā)癥風險。2D-TVS可顯示月經(jīng)周期內(nèi)膜變化；3D-TVS可于冠狀面觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)，評估粘連范圍及粘連帶變化等；3D-PDU則可觀察內(nèi)膜血流恢復(fù)情況。SHG術(shù)后可采用上述超聲技術(shù)評估效果，其評估準確率與宮腔鏡相當[24]。

3 小結(jié)與展望

多模態(tài)超聲在診斷IUA、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪等方面均有重要臨床應(yīng)用價值。IUA嚴重程度、粘連類型與選擇手術(shù)方案及預(yù)后密切相關(guān)，早期診斷IUA并進行分級具有重要意義。但目前臨床尚無IUA超聲分級標準，如何利用超聲檢查準確識別不同類型粘連并對粘連嚴重程度進行分級有待進一步探索。