張 慧，宗志勇

(四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，四川 成都 610041)

血液透析(以下簡稱血透)患者常合并糖尿病、高血壓、心血管疾病，且需要長期留置導(dǎo)管，是感染的高風(fēng)險人群。血透患者不僅可能發(fā)生經(jīng)血傳播病原體的感染，如乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)，還可能發(fā)生細(xì)菌、真菌和其他病毒所致的感染，尤其是細(xì)菌所致的血流感染。血透操作過程復(fù)雜，多種原因可導(dǎo)致感染暴發(fā)，諸如布局流程不合理、制度不健全、設(shè)施設(shè)備的清潔消毒不徹底、無菌技術(shù)和手衛(wèi)生執(zhí)行不到位等。近二十年來，血透醫(yī)院感染暴發(fā)事件在國內(nèi)外以及部分發(fā)達(dá)國家時有發(fā)生，造成了嚴(yán)重的影響。我們應(yīng)該不斷地從這些暴發(fā)事件中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，更多地從系統(tǒng)層面關(guān)注和解決問題，推動醫(yī)院感染防控措施的真正落實，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，從而保障醫(yī)療質(zhì)量安全。因此，本文通過在PubMed上檢索血透暴發(fā)事件相關(guān)的文獻(xiàn)，總結(jié)分析1987年至今國外血透機構(gòu)醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以期為今后的血透醫(yī)院感染防控措施的制定和監(jiān)管提供參考。

1 經(jīng)血傳播病原體醫(yī)院感染暴發(fā)

1.1 HBV 終末期腎病患者因暴露于血液制品和免疫狀態(tài)受損有感染HBV的風(fēng)險，定期篩查、隔離對維持安全的透析環(huán)境至關(guān)重要，但血透人群細(xì)胞和體液免疫的改變卻導(dǎo)致疫苗接種效果不理想[1]。研究[2]顯示，透析患者對乙肝疫苗缺乏免疫應(yīng)答與年齡、糖尿病、HLA-DR3狀態(tài)、較短的透析時間、較低的營養(yǎng)狀況、 較低的血紅蛋白、較低的甲狀旁腺激素水平和較低的透析充分性有關(guān)。因此，盡管感染防控措施的實施和乙肝疫苗的使用，促使血透患者的HBV感染率有所下降，但必須繼續(xù)保持警惕，以防止這種強大的DNA病毒的傳播。我國近年發(fā)生的一起青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院血透患者感染HBV事件，暴露出當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對血透室醫(yī)院感染管理工作部署落實不力、醫(yī)院感染管理不到位等問題[3]。相較于國內(nèi)，國外近二十年前已有相關(guān)文獻(xiàn)報道。

1.1.1 墨西哥[2]Zaidi-Jacobson等[4]報道墨西哥一所血透機構(gòu)的HBV感染暴發(fā)事件，5個月內(nèi)4例患者感染(發(fā)病率為14.8%)。因無全國性的血透患者HBV感染監(jiān)測系統(tǒng)，研究者認(rèn)為患者和工作人員的實際感染率可能更高，并強調(diào)了實施血清學(xué)篩查、加強透析機和透析單元環(huán)境消毒、預(yù)防血液和體液污染、患者和醫(yī)護人員接種疫苗的重要性。

1.1.2 日本 Tanaka等[5]報道，1994年9月9日—10月3日，在東京某透析病房進(jìn)行維持性血透的5例患者相繼感染HBV，其中4例死于重型肝炎。該病房每周8個班次，181例患者每周分別透析3次。5例患者與其他27例患者(包括2例HBV攜帶者)在同一班次透析，其中1例HBV攜帶者造成了HBV感染的暴發(fā)。

1.1.3 美國 Hutin等[6]調(diào)查1995年12月—1996年5月美國某縣慢性血透患者HBV感染暴發(fā)情況。該縣有兩個透析中心(A和B)和一所醫(yī)院(C)。6例患者分別在兩個中心進(jìn)行透析，均于1996年1—2月在C醫(yī)院住院。患者1通常在A中心透析，于1995年12月轉(zhuǎn)陽，其他患者于1996年3—4月轉(zhuǎn)陽。研究者開展了兩項隊列研究：一項在A中心透析的患者中進(jìn)行，以確定傳播發(fā)生的地點；另一項于患者1住院期間在C醫(yī)院透析的患者中進(jìn)行，以確定與感染相關(guān)的因素。結(jié)果顯示，A中心有4例(15%)發(fā)生HBV感染；患者1在C醫(yī)院住院與HBV感染相關(guān)(P=0 .002)，因患者之間經(jīng)常共用物品和多劑量藥瓶，為傳播提供了機會。該研究提示，慢性血透患者住院期間需要透析時，應(yīng)復(fù)查乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，不得共用儀器、物品和藥物。

1.1.4 巴西 Lewis-Ximenez等[7]在巴西一所血透機構(gòu)HBV感染暴發(fā)期間，對患者進(jìn)行了血清學(xué)病毒標(biāo)志物和疫苗免疫應(yīng)答狀況評估。結(jié)果顯示，26例患者感染HBV，其中HBsAg陽性20例，陰性6例，但核心IgM抗體(anti-HBc)和HBV DNA陽性。主要感染源未明確，但其中2例患者疑似為傳染源。多元logistic回歸分析顯示，抗-HBs滴度低和疫苗免疫應(yīng)答反應(yīng)低下是HBV感染的獨立危險因素。檢測到的高HBV感染率(31%)和觀察到的疫苗免疫應(yīng)答反應(yīng)低下(53%)都強調(diào)了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施在控制HBV感染方面的重要性，同時應(yīng)重視抗HBc檢測在血透機構(gòu)HBV常規(guī)篩查中的價值。

1.2 HCV 我國2003—2010年發(fā)生多起HCV感染暴發(fā)事件，衛(wèi)生管理部門高度重視，于2010年先后頒布《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》和《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[8-9]，但暴發(fā)事件仍時有發(fā)生。在國內(nèi)外近期的暴發(fā)事件中，引起廣泛關(guān)注的是新加坡中央醫(yī)院的HCV感染暴發(fā)事件，但很多暴發(fā)事件并未上報或進(jìn)行文獻(xiàn)報道。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道來看，暴發(fā)原因主要包括：手衛(wèi)生不當(dāng)、環(huán)境和物體表面清潔消毒不到位、不安全注射、共用透析機等。

1.2.1 美國 在美國，血透患者中HCV感染的流行率比普通人群高5倍。Niu等[10]報道，1987年1月—1988年10月，美國一所血透機構(gòu)有35例患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，提示為非甲、非乙型肝炎。該機構(gòu)對所有透析患者和工作人員進(jìn)行了三次(間隔9個月)抗-HCV酶免疫檢測，對患者家屬和性接觸者進(jìn)行了一次抗-HCV檢測。結(jié)果顯示，HCV感染發(fā)病率為5%，35%(27/77)的患者抗-HCV陽性，工作人員、患者家屬和性接觸者抗-HCV為陰性，82%的很可能病例、44%的可能病例、44%的可疑病例和12%的非病例中發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性(P< 0.01)。這些病例既沒有共同來源，也沒有直接的人傳人記錄，但感染控制措施落實不到位，如未按要求使用手套，未及時進(jìn)行手衛(wèi)生。

Rao等[11]調(diào)查了8例新發(fā)HCV感染的門診血透患者。流行病學(xué)調(diào)查和基因測序結(jié)果顯示，傳播可能發(fā)生于經(jīng)常在同一或相鄰?fù)肝鰴C同一或連續(xù)班次治療的患者之間。另外，感染控制措施執(zhí)行不到位，如胃腸外用藥的準(zhǔn)備、處理、給藥等環(huán)節(jié)，因此應(yīng)加強對所有工作人員的感染控制教育和培訓(xùn)。

2012年11—12月，費城6例血透門診患者被診斷為HCV感染[12]。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自2008年1月1日—2013年4月30日在該診所確診18例患者，發(fā)病率約為16.7%。此18例患者和既往感染患者在同一班次的相鄰?fù)肝鰴C接受治療，或連續(xù)兩班在同一透析機接受治療。通過一種法醫(yī)學(xué)化學(xué)發(fā)光劑評估環(huán)境清潔效果，發(fā)現(xiàn)診所的多個物體表面都有可見和不可見的血液。感控措施也存在不足，如員工在不同機器間操作時未更換手套，或在接觸機器后未進(jìn)行手衛(wèi)生，未明確標(biāo)注干凈水槽和污染水槽，靜脈配藥和給藥不規(guī)范，擦拭機器表面不徹底等。

1.2.2 法國 Delarocque-Astagneau[13]等調(diào)查了法國一所平均收治90例患者的血透病房HCV 2a/2c基因型的傳播途徑。該研究選取了在1994年1月—1997年7月HCV基因型2a/2c血清轉(zhuǎn)化的患者，并且在發(fā)病前3個月內(nèi)曾在該病房接受透析治療。結(jié)果顯示，HCV血清轉(zhuǎn)換與同抗-HCV(基因型2a/2c)陽性患者在一臺機器或同一房間進(jìn)行透析相關(guān)。還觀察到患者回血的外部壓力管的傳感器保護器潮濕，可能導(dǎo)致血液污染透析機的壓力傳感端口，且無法進(jìn)行常規(guī)消毒。該病房自加強感染控制和更換傳感器保護器以后，未發(fā)生其他病例感染。

Savey等[14]研究了法國一所血透機構(gòu)HCV感染暴發(fā)期間病毒的傳播模式。結(jié)果顯示，2001年收治的61例未感染HCV的患者中，有22例(36.1%)于2001年5月—2002年1月發(fā)生HCV感染，發(fā)病率為70 / 100患者·年。聚類分析確定了4個不同的HCV組與1例病例有相似的病毒。如果護士“剛好之前”或“接觸一例患者之前”曾連接過HCV感染患者的透析機，則會增加HCV感染的風(fēng)險，提示HCV主要通過醫(yī)護人員的手傳播。直接觀察還發(fā)現(xiàn)，血液會涌入動脈壓測試管組的雙過濾器接口處，提示由于內(nèi)部部件可能受到污染，不能排除HCV通過透析機傳播。

1.2.3 德國 在德國，HCV感染在血透患者中的患病率為15%～30%。Grethe等[15]報道了1997年在一所血透機構(gòu)暴發(fā)的HCV事件。采用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction, PCR)方法從19例患者血清中擴增出HCV高變區(qū)1(hypervariable region 1, HVR1)，并直接測序。14例新感染患者與2例感染數(shù)年的患者HCV分離株密切相關(guān)。該研究強烈推薦對非感染患者和新入患者進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)分析，以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防HCV。

1.2.4 西班牙 2001年，西班牙雷亞爾市的一所血透機構(gòu)發(fā)生一起18例患者HCV感染暴發(fā)事件。隨后調(diào)查顯示，1998年1月1日—2001年9月30日，有86例患者在血透機構(gòu)接受治療，其中在2001年1月3日前HCV感染27例(31.4%)。自1998年以來，只有一例血清轉(zhuǎn)化被記錄在案(1999年)。所有病例均為4d基因亞型，在西班牙不常見(占3%)，提示所有病例均有共同的初始來源，由相同的病毒株引起。既往HCV感染病例多為1b，3例為4c/4d，1例為1a。IgG活動性研究表明，并非所有病例均為同時感染，可能是由于患者之間的二次人傳人所致。透析輪班是感染的危險因素，在星期二-星期六-星期四輪班接受透析治療的患者中，無一例感染[16]。Bracho等[17]分析了2002年西班牙卡斯特羅一家私人診所3例患者HCV轉(zhuǎn)陽的暴發(fā)事件。該研究明確至少存在兩個獨立的傳播事件，涉及兩個不同的感染源患者和三個血透患者，也提示徹底修訂血透的操作程序非常必要。

1.2.5 意大利 Spada等[18]報道了意大利一所血透單位暴發(fā)的HCV感染事件。在2003年4—10月，4例患者抗-HCV血清轉(zhuǎn)陽，均是在原有入院時抗-HCV已經(jīng)陽性的10例患者的基礎(chǔ)上增加。對這14例患者進(jìn)行HCV RNA和HCV基因檢測，結(jié)果顯示4例新感染患者均攜帶2c基因型HCV，而在原有10例患者中，2例也檢測出2c基因型HCV。進(jìn)化分析表明，所有新感染 HCV-2c 的患者都攜帶密切相關(guān)的病毒分離物，且與其中1例 HCV-2c 慢性感染患者有關(guān)。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4例新感染患者中，有3例與該例慢性 HCV-2c 感染患者在同一日和同一班次接受了透析，但使用不同的機器。另外1例HCV-2c新感染的患者和上述3例中的1例在同一日不同班次接受透析，但使用同一臺機器。暴發(fā)可能是由于感染控制措施落實不到位，但不能排除通過其中1臺相關(guān)的透析機傳播。

1.2.6 越南 2013年，越南的一所血透機構(gòu)有11例患者抗-HCV轉(zhuǎn)陽[19]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有患者均重復(fù)使用透析器且共用血透機，有一復(fù)用處理系統(tǒng)用于沖洗透析器。靜脈注射藥物和清潔用品的準(zhǔn)備區(qū)毗鄰血標(biāo)本處理區(qū)和重復(fù)使用透析器的存儲區(qū)。在11例病例中，1例可能是通過共用透析機傳播，其余10例可能通過間接接觸傳播。而共用血透機不是本次暴發(fā)的主要危險因素，最可能的原因是環(huán)境污染。該暴發(fā)提示配備專用的透析器再處理系統(tǒng)和嚴(yán)格遵守感染控制預(yù)防措施以防止HCV交叉感染尤為重要。

2 細(xì)菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)

除了經(jīng)血傳播病原體，血透患者還常發(fā)生細(xì)菌所致的醫(yī)院感染暴發(fā)，常見的有洋蔥伯克霍爾德菌、黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌等。暴發(fā)的主要原因不僅與手衛(wèi)生依從性低有關(guān)，還包括廢液處理系統(tǒng)不合格、水處理系統(tǒng)不合格、皮膚消毒劑不合格等。

2.1 多種細(xì)菌 Arnow等[20]報道了在美國一所大學(xué)附屬醫(yī)院的兩個慢性血透中心8個月內(nèi)發(fā)生了29例16種病原菌引起的血流感染暴發(fā)事件，導(dǎo)致21例患者入院，23根透析導(dǎo)管拔除。流行病學(xué)調(diào)查顯示，所有感染患者均有導(dǎo)管，且在星期一、三、五接受治療，并使用同一臺嚴(yán)重污染的透析機。培養(yǎng)和模擬試驗表明，血液中的病原體存在于近期安裝的用于處理使用后的啟動鹽水附件中，并可在透析器啟動和組裝期間直接或間接進(jìn)入血管通路導(dǎo)管。該中心針對附件采取措施后疫情得到控制，提示在血透設(shè)備的設(shè)計和使用中，應(yīng)考慮微生物的重要性。設(shè)計設(shè)備時需要重點關(guān)注處理透析廢液，因其中含有平衡鹽、碳酸氫鹽、葡萄糖和膜后有機溶質(zhì)，可支持細(xì)菌生長到濃度為108CFU/mL。

美國丹佛一所醫(yī)院對該中心接受透析的患者進(jìn)行了回顧性隊列研究[21]，發(fā)現(xiàn)1999年1月—2000年1月基線期血流感染(BSI)發(fā)病率為0.7/100患者·月，而從2000年2月—2001年4月，BSI發(fā)病率上升至4.2/100患者·月。該暴發(fā)為多種微生物感染暴發(fā)，約有30種。75%的BSI與中心靜脈置管(CVC)相關(guān)，原因是2000年1月該中心因所有權(quán)變更，預(yù)先包裝的CVC敷料包和每兩周一次的感染控制監(jiān)測被中斷。因此，從2001年5月開始，對工作人員進(jìn)行了CVC培訓(xùn)，用氯己定代替聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒，用紗布代替透明敷料，CVC出口部位停用含聚乙二醇的抗菌軟膏，并對CVC患者進(jìn)行健康教育。干預(yù)期結(jié)束后，截至2001年10月，BSI發(fā)病率降至不到1.0/100患者·月。該研究指出，正確進(jìn)行皮膚消毒和通路護理是預(yù)防血透患者BSI的關(guān)鍵，感染控制程序、工作人員和患者教育以及使用最佳的抗菌劑或預(yù)先包裝的工具包都有助于實現(xiàn)這一目標(biāo)。

2.2 革蘭陰性菌 Beck-Sague等[22]報道，1988年4月4—20日，11例復(fù)用透析器的患者中，9例發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，5例發(fā)生革蘭陰性菌血癥。復(fù)用透析器的患者與不復(fù)用透析器的患者，發(fā)熱反應(yīng)或菌血癥的發(fā)生率分別為4.5%和0(P=0.03)。透析器采用2.5%的倫拿靈消毒劑進(jìn)行消毒后復(fù)用。在暴發(fā)期間，儲存的12個復(fù)用透析器中倫拿靈濃度變化較大(0.9%～4.2%)；內(nèi)毒素濃度中位數(shù)為0 ～ 246 ng/mL，倫拿靈濃度≤1.0%透析器的內(nèi)毒素濃度中位數(shù)高于較高倫拿靈濃度的透析器(P=0.01)。采用一名技術(shù)人員提供的稀釋方法，制備容器表面至底部的倫拿靈濃度為1.4%～3.5%。上述研究表明，稀釋時未能充分混合倫拿靈可能與透析器中消毒劑水平低、細(xì)菌和內(nèi)毒素水平高以及透析患者中發(fā)熱反應(yīng)和革蘭陰性菌血癥的暴發(fā)有關(guān)。

Humar等[23]回顧性分析1993年3月4日—6月28日10例頸內(nèi)靜脈置管的革蘭陰性菌血癥血透患者。結(jié)果顯示，預(yù)沖的廢液收集袋長時間未清空，定量培養(yǎng)出>200 CFU/mL的革蘭陰性桿菌，包括血培養(yǎng)中分離的菌種。在啟動期間，透析管路和連接器被浸泡在廢液收集袋中，在連接患者之前，管路未進(jìn)行消毒。采取控制措施后，包括每次使用后清空廢液收集袋和每日消毒，所有的透析管路在連接患者前均需消毒，未發(fā)生新病例。

Jackson等[24]報道，美國一所血透中心的11例患者中發(fā)生了6例革蘭陰性菌血癥和7例熱原反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，透析用水、復(fù)用用水以及透析液中細(xì)菌和內(nèi)毒素濃度超過了醫(yī)療器械進(jìn)步協(xié)會(AAMI)推薦的允許濃度，且透析機未每日進(jìn)行熱消毒。

1997年2—9月，在以色列耶路撒冷的一所血透單位發(fā)生了8例無臨床證據(jù)來源的革蘭陰性菌血流感染[25]。所有感染都可以追溯到13臺正在使用的透析機中的3臺。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，透析機的廢液處理系統(tǒng)是感染的來源，停止使用廢液處理系統(tǒng)后暴發(fā)停止。

2.3 黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌 黏質(zhì)沙雷菌可自水、土壤、人和動物的糞便中分離出，在機體免疫功能降低時，可引起肺炎、泌尿道感染和敗血癥。銅綠假單胞菌也廣泛分布于水、土壤、空氣、醫(yī)院環(huán)境，可通過污染醫(yī)療器具及醫(yī)護人員手引起醫(yī)源性感染，感染多見于皮膚黏膜受損部位，也見于長期化學(xué)治療或使用免疫抑制劑的患者。血透患者不僅免疫力低下，且長期留置靜脈導(dǎo)管，為陰溝腸桿菌侵襲血管通路提供了機會。

Sanchidrián S等[26]報道在西班牙醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生了因抗菌溶液細(xì)菌污染導(dǎo)致隧道導(dǎo)管血透患者發(fā)生黏質(zhì)沙雷菌血癥。Pereira等[27]報道了一起印度某血透機構(gòu)暴發(fā)的黏質(zhì)沙雷菌血癥事件。

美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)也調(diào)查了一起在3所門診血透機構(gòu)暴發(fā)的革蘭陰性血流感染事件[28]。2015年7月—2016年11月在A、B或C機構(gòu)接受血透的患者中，58例發(fā)生革蘭陰性菌血流感染，其中48例(83%)需要住院治療，主要病原菌為黏質(zhì)沙雷菌(21例)和銅綠假單胞菌(12例)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在透析液組件和透析處理站內(nèi)排水管道連接的嵌入式壁盒處有廢液匯集和回流現(xiàn)象。環(huán)境采樣從壁盒采樣標(biāo)本中分離出黏質(zhì)沙雷菌和銅綠假單胞菌。通過脈沖場凝膠電泳和全基因組測序，發(fā)現(xiàn)壁盒中分離的黏質(zhì)細(xì)菌與病例密切相關(guān)，因此推斷可能因壁盒的廢液通過醫(yī)護人員的手污染中心靜脈導(dǎo)管。

Arenas[29]也報道了西班牙阿利坎特的一所血透機構(gòu)長期使用隧道血透導(dǎo)管的患者在2個月內(nèi)發(fā)生11例次菌血癥，9例為銅綠假單胞菌。調(diào)查結(jié)果顯示，水龍頭可能導(dǎo)致銅綠假單胞菌感染，患者是感染源，通過人傳播到導(dǎo)管。

Wang等[30]調(diào)查了一起美國馬里蘭州一所血透中心1996年12月1日—1997年1月31日暴發(fā)的菌血癥。通過回顧感染控制措施、水系統(tǒng)和透析機的維護和消毒程序，對水和透析機進(jìn)行培養(yǎng)(包括廢液處理器，一個排污口，患者透析之前用于沖洗透析器的鹽水)，采用脈沖場凝膠電泳對分離株進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：94例患者在27臺透析機上進(jìn)行透析，其中10例(11%)患者出現(xiàn)革蘭陰性菌血癥。致病菌為陰溝腸桿菌(6例)、銅綠假單胞菌(4例)和大腸埃希菌(2例)，2例患者為多種微生物感染菌血癥。與革蘭陰性菌血癥發(fā)生相關(guān)的因素是CVC和3臺透析機，從透析機中培養(yǎng)出陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌或同時存在這兩種菌。26臺機器中有8臺(31%)出現(xiàn)了廢液處理器閥門故障，其中包括與病例患者流行病學(xué)相關(guān)的3臺機器中的2臺。該研究表明，廢液處理器瓣膜功能不全和由此產(chǎn)生的回流是透析管路和患者CVC交叉污染的來源。因此，在更換有故障的廢液處理器閥門和加強透析機消毒后，暴發(fā)終止。

2.4 洋蔥伯克霍爾德菌、無色桿菌 導(dǎo)管維護不當(dāng)是血透機構(gòu)感染暴發(fā)的重要原因之一。國外有多篇文獻(xiàn)報道了因消毒劑導(dǎo)致血透患者發(fā)生洋蔥伯克霍爾德菌和無色桿菌菌血癥的暴發(fā)事件。洋蔥伯克霍爾德菌是一種環(huán)境中廣泛存在的革蘭陰性桿菌，與醫(yī)院感染有關(guān)。該菌易在供水系統(tǒng)、濾膜和消毒劑中生長。西班牙馬德里阿爾科本達(dá)一所血透中心就因使用污染的洗必泰導(dǎo)致洋蔥伯克霍爾德菌感染暴發(fā)[31]。Rolón Ortiz等[32]也報道，2014年巴拉圭某血透單位暴發(fā)洋蔥伯克霍爾德菌感染事件。R Bellazzi等[33]報道意大利20例血透患者因洋蔥伯克霍爾德菌引起CVC感染而暴發(fā)的菌血癥。由于該菌存在于血液、中心靜脈導(dǎo)管的生物膜、供水分配系統(tǒng)中均有過記載，此點和其他混雜因素影響其感染源的明確。最終，從一次性無菌包內(nèi)用于皮膚消毒的氯化銨溶液中分離出完全相同的菌株。Kaitwatcharachai等[34]報道泰國一所血透機構(gòu)9例患者發(fā)生洋蔥伯克霍爾德菌血癥。采用隨機擴增多態(tài)性DNA分析發(fā)現(xiàn)，患者和消毒鑷子(鎖骨下靜脈導(dǎo)管換藥時用于夾取棉球和紗布)的洗必泰稀釋液中分離的菌株一致。該研究表明，洗必泰消毒劑細(xì)菌污染是9例患者發(fā)生感染暴發(fā)的細(xì)菌來源。2014年1月，加的斯一所血透中心發(fā)生洋蔥伯克霍爾德菌菌血癥暴發(fā)[35]。該中心對患者和環(huán)境采樣，結(jié)果從7例患者的血培養(yǎng)、3個導(dǎo)管封管液和2瓶洗必泰消毒劑中均分離出洋蔥伯克霍爾德菌。利用脈沖場凝膠電泳和多位點序列分析發(fā)現(xiàn)，暴發(fā)由同一株菌引起，提示可能有共同的傳染源和人傳人的二次傳播。

木糖氧化無色桿菌是一種罕見的菌血癥致病菌。Tena等[36]首次報道了由木糖氧化無色桿菌引起的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)菌血癥暴發(fā)事件。在西班牙的一所血透機構(gòu)，2周時間內(nèi)4例長期留置導(dǎo)管的血透患者血培養(yǎng)中分離出木糖氧化無色桿菌，從一瓶含2.5%洗必泰的噴霧劑中培養(yǎng)出木糖氧化無色桿菌，且該洗必泰消毒劑曾用于皮膚消毒。采用脈沖場凝膠電泳分析，前3例患者分離菌株和噴霧劑檢出的菌株一致，第4例患者分離菌株比引起暴發(fā)的菌株多6條帶。停用噴霧劑后，無新增病例。該研究認(rèn)為使用稀釋的洗必泰噴霧劑用于靜脈導(dǎo)管護理達(dá)不到消毒效果，可引發(fā)感染，應(yīng)引起重視。Vázquez等[37]也報道了墨西哥首次因血透患者中無色桿菌引起的菌血癥暴發(fā)。

2.5 嗜麥芽窄食單胞菌、皮克蒂爾氏菌 接受血透的患者發(fā)生血流感染通常與污染供水、水處理、分配系統(tǒng)或再處理透析器有關(guān)。巴西一所大型血透中心因嗜麥芽窄食單胞菌(21例)和洋蔥伯克霍德菌(例)引起血流感染暴發(fā)，導(dǎo)致3例(7%)患者死亡，其中2例是嗜麥芽窄食單胞菌引起的菌血癥，另1例為洋蔥伯克霍爾德菌感染。該中心從血透系統(tǒng)的不同部位采集水標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和分型。通過PCR-RAPD和脈沖場凝膠電泳進(jìn)行基因檢測，結(jié)果在透析用水中發(fā)現(xiàn)了相同的基因型，并在水分離株中鑒定出多個基因譜，表明污染嚴(yán)重。該中心在實施了標(biāo)準(zhǔn)控制措施后，菌血癥病例依然存在，表明管道系統(tǒng)已被微生物生物膜污染。最后，在更換整個管道系統(tǒng)后暴發(fā)結(jié)束[38]。

皮克蒂爾氏菌是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，常存在于潮濕的醫(yī)院環(huán)境中，特別是水源，如牙科用水、醫(yī)院供水和工業(yè)超純/高純水，易在塑料工業(yè)水管中形成和維持生物膜。May等[39]報道了一起因非發(fā)酵革蘭陰性菌導(dǎo)致的血透暴發(fā)事件，其中有4例患者感染皮克蒂爾氏菌和3例患者感染嗜麥芽窄食單胞菌。分析發(fā)現(xiàn)，透析器重復(fù)使用和水處理設(shè)備是造成感染風(fēng)險的原因之一。通過加強一般消毒程序、維修和更換水處理系統(tǒng)的舊部件以及暫停重復(fù)使用透析器，暴發(fā)得到控制。

2.6 甘露醇羅爾斯頓菌 甘露醇羅爾斯頓菌是一種革蘭陰性細(xì)菌，是醫(yī)院獲得性感染中一種新出現(xiàn)的條件致病菌，主要影響免疫功能低下的患者。2016年10月—2016年11月，班加羅爾曼尼帕爾醫(yī)院門診血透室發(fā)生了一起感染暴發(fā)事件，5例患者感染甘露醇羅爾斯頓菌，其中1例為感染性心內(nèi)膜炎。感染暴發(fā)后，血透室立即進(jìn)行了環(huán)境微生物學(xué)采樣，包括治療室的家具、電子設(shè)備、血透設(shè)備、導(dǎo)管和藥品推車、皂液、洗必泰、用于靜脈配藥的無菌水和生理鹽水。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無菌水培養(yǎng)出甘露醇羅爾斯頓菌。感染控制部門要求棄用整批無菌水，并且對透析用水進(jìn)行加氯處理和室內(nèi)消毒后，暴發(fā)得到控制[40]。

2.7 艱難梭菌 2012年10月—2013年3月，美國密歇根一家血透診所的37例門診血透患者中，6例患者出現(xiàn)艱難梭菌感染，5例隨后發(fā)生[41]。所有病例均為社區(qū)發(fā)病，其中3例為醫(yī)院感染，且來自同一所醫(yī)院。一名工作人員在照顧第1例有癥狀的患者后，也檢測出艱難梭菌。暴發(fā)事件發(fā)生后，該血透診所采取了一系列應(yīng)對措施，包括指定3臺透析機作為所有艱難梭菌感染患者的接觸隔離區(qū)域，直到抗菌藥物治療結(jié)束后2周。工作人員在護理這些患者時，要求穿專用的一次性隔離衣和戴手套，操作結(jié)束后用皂液和水洗手；對患者進(jìn)行治療后，使用1∶10稀釋的漂白劑消毒透析區(qū)域的環(huán)境表面，并確保消毒劑在物體表面有足夠的停留時間；加強手衛(wèi)生檢查。截至2013年6月，無新發(fā)感染病例。

2.8 無乳鏈球菌 侵襲性B族鏈球菌(Group BStreptococcus，GBS，無乳鏈球菌)疾病在成年人中呈上升趨勢。GBS已從人類直腸、陰道、宮頸、尿道、皮膚和咽部的培養(yǎng)物中分離出來。在健康的年輕男性和女性中，定植率可能分別高達(dá)20%和34%。侵襲性GBS疾病可能與社區(qū)或醫(yī)療保健相關(guān)。Baraboutis等[42]報告了一所血透機構(gòu)暴發(fā)的GBS導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，有2例患者感染，時間間隔數(shù)小時。該血透機構(gòu)對所有與兩例GBS感染患者在同日治療的患者以及所有醫(yī)護人員均進(jìn)行詳細(xì)的問卷調(diào)查及拭子培養(yǎng)。同時，審查醫(yī)療和護理記錄，追蹤感染控制和導(dǎo)管護理實踐。結(jié)果顯示，所有患者及工作人員的肛拭子或陰道拭子培養(yǎng)均未見GBS陽性。近期熱病的進(jìn)展與是否使用血透導(dǎo)管(P=0.028)和在最后兩次透析期間由特定護士護理超過30 min有顯著相關(guān)性(P=0.007)，因此推測GBS菌株是通過醫(yī)護人員的手在患者之間傳播。

2.9 肺炎克雷伯菌 Welbel 等[43]報道，6例慢性血透患者在11 d內(nèi)發(fā)生血流感染，感染的肺炎克雷伯菌具有相同的血清型和相似的質(zhì)粒譜。6例患者可能在第4班次接受透析治療并且復(fù)用透析器。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1例動靜脈瘺患者在第4班次感染肺炎克雷伯菌。透析器復(fù)用人員在治療區(qū)接觸患者和其透析器間未更換手套，在第4班次結(jié)束后繼續(xù)處理患者的透析器。血透室在修訂透析器復(fù)用流程和強調(diào)手套更換后，無新發(fā)血流感染。

2.10 結(jié)核分枝桿菌 Kobayashi等[44]報道，在日本一所血透機構(gòu)發(fā)生了泛耐藥肺結(jié)核(XDR-TB)暴發(fā)。原發(fā)病例為一例51歲男性血透患者，7年前曾患結(jié)核分枝桿菌感染?；颊呓?jīng)異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EB)治療后完全恢復(fù)，無耐藥性，后于2006年6月因肺結(jié)核復(fù)發(fā)而住進(jìn)另一所醫(yī)院。起初，該患者接受了HRS治療，但在8月依據(jù)藥敏試驗結(jié)果改為INH、EB、左氧氟沙星和卡那霉素治療。由于肺結(jié)核復(fù)發(fā)和痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陽，患者于2007年6月再次入院，且檢出泛耐藥結(jié)核分枝桿菌。之后，血透機構(gòu)的5名工作人員和患者的1名家庭成員被診斷為XDR-TB。感染的工作人員在同一間透析室工作，所有病例均出現(xiàn)耐藥，3例發(fā)生耐藥基因突變。關(guān)于肺結(jié)核暴發(fā)的原因，首先是對結(jié)核病再次惡化的診斷延誤了4個月；其次，在病例2中，患者在首次診斷為哮喘后發(fā)展為喉部和氣管支氣管結(jié)核，結(jié)核病診斷延遲；第三，病例2的痰涂片呈強陽性。

2.11 成團泛菌 Borrego等[45]報道了一起在圣塞西里奧大學(xué)醫(yī)院血透室發(fā)生的因成團泛菌引起的菌血癥暴發(fā)事件。

3 真菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)

3.1 單胞瓶霉屬 霉菌是透析患者中一種罕見的播散性感染致病菌。Clark[46]分析了美國一所三級醫(yī)院附屬血透中心發(fā)生的因霉菌(單胞瓶霉屬)引發(fā)的導(dǎo)管感染聚集事件。通過回顧性分析監(jiān)測和臨床微生物學(xué)結(jié)果，對所有患者進(jìn)行血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)4例患者感染，其中3例表現(xiàn)為真菌血癥，1例表現(xiàn)為人工血管感染。對21例患者的觀察研究發(fā)現(xiàn)，血管穿刺部位消毒時間不充分。對透析中心的水處理、透析設(shè)施、供熱、通風(fēng)和空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行環(huán)境評估，結(jié)果在暖通空調(diào)系統(tǒng)鼓風(fēng)機下的冷凝滴水盤水中采樣培養(yǎng)出菌株。

3.2 熱帶念珠菌 真菌血癥暴發(fā)在血透患者中并不常見。Boyce等[47]調(diào)查一起熱帶念珠菌引起的血流感染暴發(fā)事件，8例患者在3個月內(nèi)發(fā)生感染。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鹽桶是用自來水沖洗，未進(jìn)行常規(guī)消毒，并且水管允許與鹽桶中的溶液接觸。從患者、鹽桶和其他環(huán)境標(biāo)本中分離的熱帶念珠菌具有難以分辨的脈沖場凝膠電泳圖譜。對鹽桶進(jìn)行常規(guī)消毒后，暴發(fā)終止。

4 其他病毒引起的醫(yī)院感染暴發(fā)

4.1 甲型H1N1流感 2016年3—4月，巴西一所私立醫(yī)院血透室發(fā)生甲型H1N1流感暴發(fā)事件[48]。該科有15臺透析機，僅為62例患者提供血透治療，但12例患者確診。透析組的工作人員包括6名醫(yī)生、4名護士、18名護理技術(shù)員、1名營養(yǎng)學(xué)家和3名接待員，其中4名工作人員被發(fā)現(xiàn)感染。感染者最常見的癥狀是發(fā)熱(92%)、咳嗽(92%)和流鼻涕(83%)。該科對有癥狀的患者采用奧司他韋進(jìn)行早期經(jīng)驗性抗病毒治療，并采取了一系列感染控制措施，包括工作人員減少接觸、在同一組感染患者中對無癥狀患者進(jìn)行抗病毒藥物預(yù)防、辭退疑似感染的工作人員，最終暴發(fā)得到控制。

4.2 2019冠狀病毒病(COVID-19) 血透患者傳播COVID-19的風(fēng)險增加，部分原因是難以保持身體距離。加拿大多倫多一所血透中心，盡管遵循了基于癥狀的篩查指南，但還是發(fā)生了COVID-19疫情。該中心使用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)從237例患者和93名工作人員的鼻咽標(biāo)本中檢測新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有11例患者和11名工作人員檢測陽性，而這22例中有12例在檢測時無癥狀，7例在隨訪期間無癥狀。1例患者在感染SARS-CoV-2時住院，另外4例檢測結(jié)果呈陽性的患者隨后住院，2例患者需要進(jìn)入重癥監(jiān)護病房。隨訪30 d后，無患者死亡或需要機械通氣，無血透人員需要住院治療。在疫情暴發(fā)期間，感染SARS-CoV-2的血透工作人員，無論癥狀如何，都要進(jìn)行家庭隔離；而SARS-CoV-2感染患者，包括無癥狀者，在SARS-CoV-2 RT-PCR檢測結(jié)果陰性之前，均采取飛沫和接觸隔離措施。通過分析，該暴發(fā)事件由2例病例引起，隨后在透析機構(gòu)內(nèi)和到透析機構(gòu)的共用班車中發(fā)生院內(nèi)傳播[49]。

比利時一所血透中心也發(fā)生了COVID-19疫情。2020年3月6日—4月14日，62例患者中有40例(65%)檢測出SARS-CoV-2，26名醫(yī)護人員中有18名(69%)檢測出陽性。25例(63%)感染患者住院，平均住院時間為8 d(IQR:4～12 d)，11例(28%)患者發(fā)生COVID -19相關(guān)死亡，癥狀出現(xiàn)至死亡的中位時間為9 d(IQR:5～14 d)。在18例發(fā)生感染的衛(wèi)生保健專業(yè)人員中，13例(72%)出現(xiàn)癥狀，2例(11%)住院，無死亡[50]。

2020年3月12—26日，意大利倫巴第的一所大型血透機構(gòu)10名(33%)護士和1名醫(yī)生被診斷為SARS-CoV-2感染。209例血透患者中有55例(26%)鼻咽拭子SARS-CoV-2陽性，伴或不伴癥狀。188例無癥狀血透患者中有33例(18%)鼻咽拭子SARS-CoV-2陽性，且這些陽性患者與拭子陰性患者一起在房間接受血透治療。從3月26日起，在實施預(yù)防措施(升級個人防護用品、所有血透患者進(jìn)行鼻咽拭子檢測、陽性的無癥狀患者在專門區(qū)域分組治療)后，未發(fā)現(xiàn)新增伴癥狀的感染患者[51]。

綜上所述，血透患者醫(yī)院感染暴發(fā)的種類繁多，且因血透操作的復(fù)雜性和人可能犯錯的必然性，暴發(fā)仍然可能會發(fā)生。事實上，國外血透暴發(fā)事件遠(yuǎn)不止上述文獻(xiàn)報道。國外針對暴發(fā)事件，尤其是發(fā)達(dá)國家，主要采取了以下處置和管理：一是盡快查明導(dǎo)致暴發(fā)的根源(如消毒劑、復(fù)用透析器、廢液處理器、手衛(wèi)生等)；二是根據(jù)暴發(fā)原因制訂有針對性的感染防控措施并落實；三是有專業(yè)的團隊指導(dǎo)開展工作，這些均充分體現(xiàn)了暴發(fā)調(diào)查和防控的能力。因此，預(yù)防和控制血透暴發(fā)事件的發(fā)生，不僅要防止人力、物力、財力阻礙醫(yī)院感染防控措施的實施，加強患者和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，促進(jìn)安全文化的建設(shè)，更重要的是血透機構(gòu)要不斷完善、持續(xù)改進(jìn)，同時建立一支專業(yè)能力強、能勝任暴發(fā)調(diào)查的專家團隊和實驗技術(shù)支撐，為暴發(fā)事件的控制提供堅實的基礎(chǔ)。