左文偉，吳芹萍，龍 川

原發(fā)性皮膚諾卡菌感染在臨床上比較罕見，主要表現(xiàn)為皮膚膿皰、膿皮病、膿腫、潰瘍、肉芽腫或蜂窩織炎，主要由巴西諾卡菌感染所致[1]。本文報道1例由巴西諾卡菌合并荒尾諾卡菌感染所致的原發(fā)性皮膚感染病例，以供臨床參考。

1 臨床資料

患者男，55歲，長期從事魚莊殺魚工作。2019年11月22日因“左前臂、背部紅腫熱痛4 d余”入院，患者自訴入院前1周，在殺魚過程中左手小魚際處被桂魚刺刺傷，第3天晨起后左前臂橈側(cè)、左側(cè)背部皮膚各出現(xiàn)一大小約1 cm×1 cm皮疹，色暗紅，瘙癢，局部皮溫升高，于2019年11月20日在外院就診，予以某頭孢菌素和莫匹羅星軟膏治療后，效果不佳來我院。門診查體見炎癥局部蔓延，局部蜂窩織炎伴膿腫形成，遂收入院。既往體健，自訴活動耐力有所下降，否認(rèn)其他病史。測體溫36.7℃，脈搏95次/min，呼吸20次/min，血壓100/62 mmHg，心肺腹查體無特殊，左前臂橈側(cè)、左背部分別可見一大小約3 cm×3 cm腫塊，皮色暗紅，皮溫升高，局部皮膚破潰、滲液，觸痛明顯。血常規(guī)報告白細(xì)胞9.23×109/L、中性粒細(xì)胞占比0.718、淋巴細(xì)胞0.15、單核細(xì)胞0.122；紅細(xì)胞5.57×1012/L，血紅蛋白175 g/L；C反應(yīng)蛋白14.8 mg/L。胸部CT報告：①慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡形成，左肺上葉及下葉少許感染；②雙肺散在纖維灶；③雙側(cè)胸膜局部增厚。彩超示左側(cè)鎖骨上區(qū)及左側(cè)前臂病灶。綜合上述資料，該患者診斷為：①左前臂、背部蜂窩織炎伴膿腫形成；②慢性支氣管炎伴感染；③肺氣腫；④肺大泡。

入院后經(jīng)驗性使用頭孢匹胺2 g，2次/d靜脈滴注，連續(xù)使用11 d，聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.3 g，2次/d靜脈滴注，連續(xù)使用9 d。效果欠佳，入院后第4天左前臂橈側(cè)再次長出一新膿腫，色暗紅，未破，大小2 cm×2 cm，邊界清楚，觸痛明顯，在局麻下行左前臂膿腫切開引流術(shù)，做膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后繼續(xù)維持原方案抗感染治療，效果仍差。2019年11月26日膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)分離出少量荒尾諾卡菌；2019年12月3日膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)分離出少量巴西諾卡氏菌（我院檢驗科采用VITEK MS IVD V3.2質(zhì)譜鑒定儀鑒定諾卡菌屬）。因巴西諾卡、荒尾諾卡均屬臨床罕見菌，且美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦諾卡菌和其他需氧放線菌行藥敏試驗方法是肉湯微量稀釋法[2]，我院目前無法開展此藥敏試驗，故只能參考相關(guān)資料予以經(jīng)驗性治療。2019年12月5日改用阿米卡星0.4 g，1次/12 h靜脈滴注抗感染。持續(xù)治療6 d后患者自覺疼痛消失，局部紅腫基本緩解，膿性分泌物明顯減少，要求出院，囑患者出院后維持口服甲氧芐啶-磺胺甲唑1 g，2次/d（首次口服劑量2 g），并每周門診換藥。門診隨訪過程中患者未訴特殊不適，膿腫切口分泌物持續(xù)減少至出院后第2周傷口結(jié)痂愈合，至出院后第6周停藥，門診隨訪結(jié)束。出院后3個月電話隨訪1次仍無異常后停止隨訪。

2 討論

諾卡菌屬革蘭陽性菌，部分諾卡菌可引起人類肺部、皮膚等部位感染，引起諾卡菌病，諾卡菌病多見于免疫缺陷患者[3]。諾卡菌一般通過直接皮膚接種或吸入感染人類[4]，皮膚諾卡菌病主要是由病原菌經(jīng)受傷皮膚直接接觸感染[5]。諾卡菌是一種可以同時引起人畜共同感染的細(xì)菌，能夠感染魚類。近年來，魚類諾卡菌病在全球水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)中頻發(fā)，發(fā)病率逐年上升，給東南亞特別是中國造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失[6]。迄今為止，已從患病魚類中分離到3種致病諾卡菌：鰤魚諾卡菌（N. seriolae）、星形諾卡菌（N. asteroides）和殺鮭諾卡菌（N. salmonicida）[7]。由于患者長期從事魚莊殺魚工作，且入院前1 周左手小魚際有明顯魚刺刺傷史，發(fā)病期間無任何其他外傷史故推測該患者的感染是由魚刺刺傷所致，進(jìn)而推測原發(fā)性皮膚諾卡菌病的發(fā)生可能與職業(yè)有關(guān)。諾卡菌廣泛存在于世界各地的淡水和鹽水、土壤、灰塵、腐爛的植物和動物腐爛的糞便沉積物中[4]，園丁、農(nóng)業(yè)工作者、海鮮市場工作者等從事與淡、鹽水以及土壤、植物接觸多且皮膚易受外傷的職業(yè)可能發(fā)病率更高。

本患者是由巴西諾卡菌合并荒尾諾卡菌感染所致的諾卡菌病，巴西諾卡菌感染在臨床上所致諾卡菌病比較常見，而荒尾諾卡菌感染卻十分罕見。2004年，從日本一例男子支氣管肺泡灌洗收集的痰標(biāo)本中首次分離出荒尾諾卡菌[8]?；奈仓Z卡菌(細(xì)菌是在荒尾市被分離出來的)是一種需氧，革蘭陽性，部分耐酸，非能動的放線菌，形成分支基質(zhì)菌絲體。其基質(zhì)菌絲為淡黃色，氣生菌絲為白色至灰白色，主要在45℃環(huán)境中生長[9]。通過糖發(fā)酵、枸櫞酸鹽利用、尿素分解和16S rRNA測序以及基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）技術(shù)可對其進(jìn)行鑒定[10]。目前已經(jīng)有荒尾諾卡菌所引起肺部感染[9]、皮膚感染[8]和腦膜炎[10-11]的報道。Joshua等[10]采用為期6周的美羅培南靜脈滴注和為期12個月的甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合阿莫西林-克拉維酸口服治療方案，1年后患者達(dá)到完全康復(fù)； Akasaka等[8]采用為期2年的米諾環(huán)素200 mg聯(lián)合磺胺甲唑1 600 mg-甲氧芐啶320 mg 口服治療方案使患者到達(dá)治愈。一般治療諾卡菌病的主要藥物是甲氧芐啶-磺胺甲唑。報道的其他有效藥物包括氨苯砜、阿米卡星、阿莫西林、克林霉素、環(huán)丙沙星和亞胺培南[12]?！稛岵　吠扑]治療巴西諾卡菌[13]也為經(jīng)典。根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)，巴西諾卡菌預(yù)期抗菌藥物敏感性模式如下：對阿莫西林、利奈唑胺、米諾環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、阿米卡星敏感，對環(huán)丙沙星和克拉霉素耐藥[2]。黃磊等[14]研究表明諾卡菌對利奈唑胺、亞胺培南、阿米卡星的總體耐藥率低，提出針對諾卡菌對磺胺類藥物的耐藥現(xiàn)狀，可將以上3種藥物作為諾卡菌初始經(jīng)驗治療的選擇。綜合文獻(xiàn)資料以及患者病情和經(jīng)濟(jì)情況，本病例變通性采用為期1周的靜滴阿米卡星0.4 g，1次/12 h聯(lián)合為期6周口服甲氧芐啶-磺胺甲唑1 g，2次/d（首次口服劑量2 g）的抗感染治療方案，患者病情治愈，繼續(xù)隨訪3個月無復(fù)發(fā)。希望該病例能為荒尾諾卡菌感染等諾卡菌病的治療提供一些幫助。

諾卡菌病可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，甚至引起患者死亡，尤其肺部諾卡菌感染致死性高[15]，原發(fā)性皮膚諾卡菌病可導(dǎo)致嚴(yán)重的軟組織和骨骼破壞[16]。諾卡菌病比較罕見，加之細(xì)菌生長緩慢，分離時間長，從臨床樣本中分離可能需要2～3周的時間[17]，導(dǎo)致在臨床工作中易誤診、漏診。故早期進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗至關(guān)重要，肺部、皮膚、腦部等部位感染，如果普通抗菌藥物治療效果不佳，尤其從事農(nóng)業(yè)、海產(chǎn)品等職業(yè)且有皮膚外傷史的人員，需考慮諾卡菌病，及時做相關(guān)檢查，以免耽誤病情。

由于荒尾諾卡菌臨床比較罕見，對荒尾諾卡菌的認(rèn)知不足，加之醫(yī)院設(shè)備有限，故未能進(jìn)行16S rRNA測序鑒定，只進(jìn)行了質(zhì)譜檢測，且只保存了巴西諾卡菌的染色涂片。故建議醫(yī)務(wù)人員在以后的臨床工作中遇到荒尾諾卡菌感染案例可及時利用16S rRNA測序等技術(shù)對其進(jìn)行鑒定，為諾卡菌感染的診治提供更加全面的資料。