侍繼東 馬垚 趙東波 馮偉 石鑫 林斌

伴隨著影像學發(fā)展、肝臟解剖認識的深入、腔鏡超聲引導技術(shù)的應用和腔鏡器械設(shè)備的更新,腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection,LLR)方興未艾,從最初肝臟良性腫瘤楔形切除,至目前肝惡性腫瘤的多種復雜治療方式,其療效并不低于開放術(shù)［1］。造成LLR 治療方式發(fā)展緩慢的因素較多,其中肝門解剖困難,容易出血則是主要影響因素。而Glisson 蒂肝切除術(shù)是日本Takasaki 在1998 年系統(tǒng)總結(jié)報道一種手術(shù)方式,該方法對入肝血流的控制進行簡化,集束橫斷膽管支、肝動脈與門靜脈［2］。近年來國內(nèi)外一些肝外科專家將Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)引入LLR 領(lǐng)域,具有精準微創(chuàng)優(yōu)勢。作者自2017 年開始腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù),本文結(jié)合文獻和作者團隊的經(jīng)驗,探討開展該術(shù)式的一些經(jīng)驗技巧和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2020 年6 月徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院肝膽胰外科收治的28 例行LLR 患者的臨床資料,年齡45～75 歲,平均年齡(56.6±16.6)歲；疾病類型：肝內(nèi)膽管結(jié)石(2 例)、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(1 例)、肝腺瘤(1 例)、肝血管瘤(6 例)、轉(zhuǎn)移性肝癌(2 例)、肝細胞癌(16 例)。術(shù)前評估肝臟功能,行Child-Pugh 評分,均為Child A 級。常規(guī)檢測吲哚氰綠(ICG)排泄試驗,R15 min 評估肝臟儲備功能。本組患者ICG R15<10%,可耐受解剖性肝段、聯(lián)合肝段切除術(shù)。納入標準：病灶未累及肝門處一、二級Glisson 蒂；原發(fā)性肝癌直徑<10 cm,無門靜脈主干癌栓及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無肝外轉(zhuǎn)移；肝良性病變；區(qū)域性肝膽管結(jié)石,合并肝外膽道病變輕,無嚴重萎縮-肥大復合征,無肝門轉(zhuǎn)位、肝門膽管纖維化；肝功能Child B 級以上,肝臟儲備功能良好ICG R15<15%；預留肝體積>40%標準肝體積。排除標準：全身情況差,重要器官功能不全,不能耐受全身麻醉；肝門區(qū)主要管道結(jié)構(gòu)有變異者；合并急性膽管炎,多次肝膽手術(shù),嚴重肝硬化及門靜脈高壓、肝門區(qū)靜脈重度曲張；病變侵犯肝門,或肝門嚴重轉(zhuǎn)位,肝門區(qū)膽管纖維化、狹窄者。對于需行聯(lián)合肝段切除的患者,常規(guī)行CT 三維血管重建分型及余肝體積測定,行磁共振胰膽管造影(MRCP)評估膽道情況,大范圍肝切除者根據(jù)腹部增強CT 行三維可視化分析,模擬肝切除術(shù),評估預留肝體積。本研究通過本院倫理委員會審批?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取頭高腳低位,依據(jù)病灶位置適當調(diào)整左右側(cè)臥位,采用“V”五孔法Trocar 布局。腹腔探查,無腫瘤轉(zhuǎn)移；肝門預置Pringle 阻斷帶。然后根據(jù)手術(shù)需要選擇性分離肝周韌帶,游離肝臟。下降肝門板,鈍性分離肝laennec 膜與肝蒂間隙,顯露Glisson肝蒂一級、二級分支(左肝段、中肝段、右肝段)。分離左肝段三級分支：將肝圓韌帶向上拉起,離斷肝橋,解剖顯露S2、S3、S4 肝蒂。分離右或中肝段三級分支：先將Glisson 鞘肝蒂二級分支起始部解剖懸吊,切開右肝前裂分離顯露右前肝蒂三級分支S5、S8 的起始部,經(jīng)Rouviere 溝切開少許肝組織顯露右后肝蒂三級分支S6、S7。阻斷一個三級分支后其供應的區(qū)域(圓錐單位)隨后發(fā)生顏色改變。根據(jù)肝臟顏色改變來確定該三級分支是否供應所需切除區(qū)域。根部離斷肝蒂,根據(jù)缺血線斷肝,結(jié)合Couinaud 肝分段,顯露段間靜脈。

1.3 觀察指標 記錄所有患者手術(shù)及術(shù)后恢復情況、病理學檢查結(jié)果、隨訪及生存情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標準差()表示,偏態(tài)分布的計量資料以四分位數(shù)間距表示；采用Kaplan-Meier法計算生存率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復情況 28 例患者行Glisson 蒂橫斷式LLR,其中S3、S4b、S6 各2 例,S2、S5、S7、S8各1 例,左外葉8 例,左半肝切除5 例,右半肝切除2 例,右后葉3 例；中轉(zhuǎn)開腹1 例(S8)；輸血1 例(S7)。手術(shù)時間120～480 min,平均手術(shù)時間(186.6±142.4)min；術(shù)中出血量150～500 ml,平均術(shù)中出血量(316.8±120.0)ml；術(shù)后住院時間7～14 d,平均術(shù)后住院時間(8.0±1.2)d；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%(3/28),其中ClavienⅠ級占比3.6%(1/28)、ClavienⅡ級占比3.6%(1/28)、ClavienⅢ級占比3.6%(1/28),無Clavien Ⅳ、Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生,圍手術(shù)期無死亡病例。所有并發(fā)癥經(jīng)積極對癥處理后治愈。

2.2 術(shù)后病理學檢查結(jié)果 28 例患者病理學類型：肝臟惡性腫瘤18 例,其中肝細胞癌16 例,轉(zhuǎn)移性肝癌2 例；肝臟良性腫瘤10 例。

2.3 隨訪及生存情況 術(shù)后隨訪18 例肝臟惡性腫瘤患者,隨訪時間為6～42 個月,中位隨訪時間24.6 個月,18 例肝臟惡性腫瘤患者術(shù)后1 年總生存率為94.4%(17/18),3 年總生存率為83.3%(15/18)。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)歷經(jīng)30 年的成長與沉淀,取得了令人矚目的成就和突破,曾經(jīng)的高難度外科已然再無禁區(qū)。而LLR 手術(shù)適應證越來越廣,由早期良性病變逐漸發(fā)展為肝臟各種惡性病變。從2008 年Louisville宣言到2014 年Morioka 共識均將LLR 作為安全、有效的一種手術(shù)方法,不管是站在短期療效或長期療效角度上,小范圍的LLR 術(shù)都被當作金標準［3］。而鞘內(nèi)解剖Glisson 蒂法,則是先將肝葉段膽管支、肝動脈及門靜脈分別解剖與離斷后,再實施肝切除［4］。該手術(shù)方法優(yōu)勢為可清楚解剖出肝門區(qū)管道,而劣勢則是易受到視野、器械操作靈活性的限制,并且費力、費時、難度高,有可能造成管道結(jié)構(gòu)損傷的同時,還易出現(xiàn)大出血現(xiàn)象,最終被迫中轉(zhuǎn)開腹。而Glisson 蒂橫斷式LLR可簡化肝蒂處理。在經(jīng)過10 余年的臨床應用后,部分肝臟外科專家已經(jīng)可成功開展腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝葉、肝段、肝亞段解剖性切除,經(jīng)臨床實踐顯示,其具有快捷、簡便等優(yōu)勢,能減少肝門解剖時間,同時可降低肝門部膽管及血管損傷發(fā)生率,在腫瘤切除前阻斷相應肝蒂,能減少術(shù)后復發(fā)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移機會［5］。本組研究肝臟惡性腫瘤癌術(shù)后1、3 年總生存率分別為94.4%、83.3%。文獻報道Glisson 蒂橫斷式LLR 的優(yōu)勢主要有簡潔、高效、出血少、區(qū)域性血流阻斷肝損小、荷瘤肝段完整切除滿足腫瘤根治療效,同時具有微創(chuàng)優(yōu)勢、康復快等。腔鏡下肝蒂橫斷式半肝、肝葉切除術(shù)是在顯露出目標肝蒂后,用內(nèi)鏡下切割吻合器(Endo-GIA)直接離斷Glisson 蒂,操作相對簡單,但容易誤傷周圍管道,尤其是存在變異管道的情況下,例如肝門部門靜脈分叉變異型,如C、D、F 型,若盲目行左側(cè)Glisson 蒂橫斷式半肝切除術(shù),有導致肝右前葉缺血、壞死,甚至肝衰竭可能。因此有條件的中心最好在術(shù)前完善肝臟三維重建,了解肝內(nèi)管道的解剖變異,以免引起災難性的后果。另外,當腫瘤貼近肝門造成肝蒂旁實質(zhì)處理困難時,易導致腫瘤破裂形成腹腔播散,建議選擇鞘內(nèi)解剖法。雖然基于LLR 下實施Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)在臨床上得到廣泛應用,然而也存在一定困難。建議根據(jù)各中心團隊能力逐步開展規(guī)則性解剖性左外葉、半肝切除、右后葉、解剖性肝段(如S3、S4b、S6 相對容易操作肝段)；而對于某些復雜部位的肝段,如S1 特殊肝段,S4a、S7、S8 高位肝段的肝蒂通常較深且分支較多,S5 分支較多,很難直接完全阻斷其入肝血流,術(shù)中切肝平面很難掌控,以至于無法完成腔鏡下解剖性肝切除術(shù)。本組研究病例中S8 肝癌手術(shù)病例,因解剖右前肝蒂處理S8 分支時大出血而中轉(zhuǎn)開放；S7 肝癌腹腔鏡下斷肝過程中出血約800 ml,予以輸血。解剖Glisson 蒂的關(guān)鍵在于層次與方向,作者初期于肝實質(zhì)與Glisson 蒂之間層次進行分離,邊分離,邊吸引,邊雙極電凝止血,能夠完成肝蒂游離,但是操作過程中容易出血；隨著對肝臟解剖認識的深入與解剖技術(shù)的提高,理想的Glisson 蒂解剖間隙應該經(jīng)laennec 包膜與肝蒂間隙。目前解剖肝蒂方法：第一肝門以一16F 導尿管Pringle 法阻斷后,下降肝門板,鈍性分離laennec 包膜與肝蒂間隙,遇到門短血管,用4-0 絲線結(jié)扎,不建議打夾子,找對間隙,應用金手指游離肝蒂,相對安全,基本不出血,游離左、中、右肝蒂一般需要20～30 min 即可完成。

綜上所述,Glisson 蒂橫斷式LLR 理論體系成熟,術(shù)前精確評估、術(shù)中精細操作,術(shù)后精良管理,具有簡便、快捷、精準、微創(chuàng)等優(yōu)點,值得臨床推廣。