徐金剛

腰椎間盤突出癥是引起下腰痛和腰腿痛的最常見原因。腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因是因腰椎間盤(由髓核、纖維環(huán)及軟骨板組成)的退變,同時纖維環(huán)部分或全部破裂,髓核突出,刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征,也是臨床上常見的一種脊柱退行性疾?。?］。主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛,下肢麻木及馬尾綜合征等癥狀。腰椎間盤突出癥屬于祖國醫(yī)學(xué)“腰脊痛”“痹癥”范疇,中醫(yī)認為本病多因過度負重,跌撲閃挫,損傷經(jīng)絡(luò)氣滯血瘀,或因勞力之后,汗出當(dāng)風(fēng),衣著濕冷,又復(fù)感風(fēng)寒,或久居濕地,冒雨涉水,寒濕之邪入侵,阻于經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢而為腰痛。中醫(yī)對腰椎間盤突出癥已早有論述,如《七松巖集·腰痛》篇指出：“然痛有虛實之分,所謂虛者,是兩腎之精神氣血虛也,凡言虛證,皆兩腎自病耳。所謂實者,非腎家自實,是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中,為風(fēng)寒濕之所浸,閃肭銼氣之所礙,腰內(nèi)空腔之中,為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”。保守治療對大多數(shù)本病患者效果較好。自2016～2019 年,本科對腰椎間盤突出癥住院患者進行電針、骶管注射、牽引、坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位四聯(lián)療法康復(fù)治療,取得了滿意臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016～2019 年本科180 例腰椎間盤突出癥患者,男120 例,女60 例,年齡17～65 歲,病程3 個月內(nèi)100 例,≥3 個月80 例,單側(cè)突出120 例,中央膨出60 例。本組病例均經(jīng)確診為腰椎間盤突出癥,且排除糖尿病、高血壓、心臟病、椎間盤脫入椎管及馬尾神經(jīng)受壓患者及腰椎滑脫引起的腰痛患者。

1.2 方法

采用電針、骶管注射、牽引、坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位四聯(lián)療法。

1.2.1 電針 主穴：突出節(jié)段的夾脊穴、腎俞、氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、秩邊、殷門、委中、承山,配穴：風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、太沖,用1.5 寸毫針垂直刺入穴位,針下得氣后,連接G6805-2 型電針儀,采用疏密波,以患者耐受為度,治療30 min。

1.2.2 骶管注射 患者俯臥位,小腹部豎直疊放3 個枕頭,使臀部翹起,戴無菌手套,常規(guī)用碘伏局部皮膚消毒,鋪無菌洞巾,以骶角為標(biāo)志尋找骶管裂孔,用甲紫或美藍涂一標(biāo)記,并用碘伏固定。再次用碘伏常規(guī)皮膚消毒后,在無菌操作下,局麻后用7 號腰穿針于凹陷處,與皮膚呈70～80°穿刺進針。此時所遇阻力較大,一旦刺破韌帶,減壓甚為明顯,因此有明顯的落空感。此后,穿刺針與皮膚呈20°,水平進針2～3 cm,回抽無血液及腦脊液,且注液無阻力后,用針管抽取骶管注射藥液30 ml,即可注混合藥液。注射過程中及注射后要不時詢問患者有無頭痛、頭暈、惡心、胸悶、心慌、下肢麻木不適癥狀,如有要終止治療并給予相應(yīng)的處理。注射藥物為：0.9%氯化鈉注射液25 ml、0.2%利多卡因注射液4 ml、維生素B12注射液4 ml、地塞米松磷酸鈉注射液10 mg、胞磷膽堿鈉注射液0.5 g,共約30 ml。7 d 注射1 次,一般注射2～3 次。

1.2.3 牽引 采用DK-601 牽引床,待患者骶管注射結(jié)束后約50 min,患者仰臥于牽引床上,雙腿伸直,固定骨盆,進行間歇性牽引,牽引10 min,間歇1 min,牽引力量根據(jù)患者體重及病情,運用30～50 kg 不等,治療時間30 min/次,結(jié)束后囑患者平臥休息15 min,1 次/d,10 次為1 個療程,連續(xù)2 個療程。

1.2.4 坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位 患者端坐方凳上,兩腳分開與肩同寬。醫(yī)者坐在患者身后,首先用拇指確定病變的椎間隙,以向右側(cè)突出為例,右手自患者右腋下伸出,繞過患者頸部將右手掌扶住左肩部。助手面對患者站立,兩腿緊緊夾住患者的雙腿,醫(yī)者左手拇指扣住病變椎間隙的棘突右側(cè),然后術(shù)者右手拉患者的肩部,使身體前屈60～70°,并繼續(xù)向右側(cè)彎,盡量>45°,在最大側(cè)彎位,醫(yī)者用右上肢使患者軀干向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn),同時左手拇指順勢向左上頂推棘突,即可覺察指下棘突輕微錯動,在出現(xiàn)復(fù)位聲響之后,雙拇指從上至下將棘突韌帶理順,同時松弛骶棘肌。

以上治療結(jié)束后,囑患者臥床休息,避風(fēng)寒,以鞏固療效。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的治療效果。參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］擬定：治愈：腰腿痛消失,椎旁無壓痛及放射痛,腰部活動自如,直腿抬高>80°；顯效：腰腿痛大部分消失,椎旁無壓痛及放射痛,腰部活動無明顯不適,直腿抬高>70°；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕,椎旁壓痛及放射痛減輕,腰部活動部分改善,直腿抬高30～60°；無效：癥狀體征無改善。治愈率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%?？傆行?(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)過2 個療程治療后,治愈21 例,顯效98 例,好轉(zhuǎn)44 例,無效17 例,治愈率66.1%(119/180),總有效率90.6%(163/180)。

3 討論

近年來,隨著人們生活節(jié)奏的加快,人們娛樂和工作方式發(fā)生了相應(yīng)的改變,因此,腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢,目前治療本病的方法較多,本科精選了四聯(lián)療法以治療此癥。在長期的臨床實踐工作中作者發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥主要病理機制為腰部的筋、脈、肉、骨產(chǎn)生了陰陽失調(diào),故作者認為腰椎間盤突出癥的診治過程中,八綱辨證中的陰陽顯的尤為變出,在四聯(lián)療法中以調(diào)整陰陽為根本治療方法,以理筋、復(fù)脈、軟肉、調(diào)骨四法為統(tǒng)領(lǐng)［3］。具體到腰椎間盤突出癥,腰椎生理曲度變直,甚至反曲,腰椎側(cè)彎,局部肌肉韌帶的條索狀硬結(jié),無不體現(xiàn)了陰陽失調(diào)的原理,四聯(lián)療法也充分體現(xiàn)了調(diào)整陰陽平衡之治療精髓。肉,包括現(xiàn)代所稱的肌肉、脂肪和皮下組織［4］。今人所說的肌肉,中醫(yī)古籍中稱為“分肉”。肉居皮下,附著于骨骼關(guān)節(jié)?！端貑枴庋ㄕ摗氛f：“肉之大會為谷,肉之小會為溪。肉分之間,溪谷之會,以行營衛(wèi),以會大氣?！苯?包括現(xiàn)代所稱的肌腱、韌帶和筋膜?！鹅`樞·經(jīng)脈》說：“筋為剛”,指筋為形體中一類堅韌剛勁的條束狀組織。筋附著于骨而聚集于關(guān)節(jié)。骨,即骨骼。骨中有腔隙,內(nèi)藏骨髓,故《素問·脈要精微論》曰：“骨者髓之府”［5］。有兩塊或兩塊以上的骨借助筋膜等的連接,并保持適度活動機能的機關(guān),稱為關(guān)節(jié)［6］。通過眾多關(guān)節(jié),骨與骨之間相互連接,形成骨骼系統(tǒng),構(gòu)成軀體的總框架。脈,既血脈,也稱脈管、脈道、血府,為血氣運行的通道,具體到腰椎間盤突出癥,脈主要指椎間靜脈叢。四聯(lián)療法共同調(diào)整腰椎間盤突出癥引起的陰陽失調(diào),從而達到陰平陽秘,精神乃治的最終目的,即達到腰部脊柱的動態(tài)生物力學(xué)平衡［7］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本?！彼穆?lián)療法有機地結(jié)合,既可以疏通局部的經(jīng)筋、氣血,又可以促使椎間盤內(nèi)壓力減少,椎體后縱韌帶緊張度進一步疊加,促使椎間盤的返納,從而減少對神經(jīng)根的機械壓迫作用,上述四聯(lián)療法有嚴格的順序,不可顛倒,在傳統(tǒng)的針灸、坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的基礎(chǔ)之上,加上骶管注射和牽引療法明顯地提高了腰椎間盤突出癥的臨床治療效果。電針可以疏通腰腿部的經(jīng)絡(luò)、氣血,消除局部的炎癥,在此基礎(chǔ)上運用骶管注射,可以進一步消除硬膜囊、神經(jīng)根周圍的致炎因子,打破“疼痛-肌肉痙攣-疼痛”的惡性循環(huán),從而減輕疼痛導(dǎo)致的局部肌肉痙攣,同時通過骶管注射的藥液的懸浮和沖擊作用,促使神經(jīng)根進一步遠離椎間盤,從而減輕神經(jīng)根受壓迫癥狀,在此基礎(chǔ)上,再行腰椎牽引治療,可以更加拉寬椎間隙,讓椎間盤內(nèi)壓力進一步減低,椎體后縱韌帶緊張度進一步加大,從而更加有利于椎間盤的返納,從而減少神經(jīng)根受壓迫癥狀,上述三項操作完成后,再行坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位,此療法可以疏通腰背部經(jīng)筋、筋膜、氣血,起到理筋整復(fù),平衡陰陽的作用［8,9］。胡有谷［10］和張安楨等［11］認為,腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的機制主要包含兩個方面：免疫反應(yīng)引起的受累神經(jīng)根炎癥以及致炎因子的化學(xué)刺激；向椎管內(nèi)突出的椎間盤對神經(jīng)根的機械性壓迫。電針治療選取夾脊穴,為局部取穴法,起疏通局部之經(jīng)筋,脈絡(luò)之氣血的作用,消瘀通絡(luò),然后再取膽經(jīng)上的環(huán)跳、陽陵泉以達到疏泄肝膽經(jīng)氣,使氣血通暢,理氣而止痛,腎俞、氣海俞、大腸俞,一方面也是局部取穴法,另一方面為通調(diào)膀胱經(jīng)氣,再加上遠取委中,更加強了經(jīng)氣的貫通運行；取膽經(jīng)上的風(fēng)市穴以疏泄通瘀,理氣止痛。在針刺的基礎(chǔ)上進行電針治療,目的是通過刺激穴位而加強對患處局部的刺激作用,從而促進經(jīng)絡(luò)氣血的運行,恢復(fù)組織的正常功能。皮質(zhì)激素類藥物可以降低毛細血管通透性,抑制炎性滲出和浸潤,從而達到消除水腫,抑制炎癥而止痛的作用。牽引可增大椎間隙,使椎間孔恢復(fù)正常外形,從而解除對神經(jīng)根的擠壓,而且還可以減小椎間盤間隙壓力,使后縱韌帶緊張,有利于突出的髓核部分還納或改善其與神經(jīng)根的關(guān)系。坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位,是利用軀體的杠桿作用,使腰椎旋轉(zhuǎn)屈曲,從而使松弛的韌帶緊張,突出部分可完全或部分吸回,突出物對神經(jīng)根的壓迫得到解除,達到緩解或者治療腰椎間盤突出癥的目的。

4 附病例報告

患者,男,47 歲,教師。2018 年10 月7 日初診,患者于1 個月前,由于連續(xù)3 個晚上加班批改作業(yè),自覺腰部酸痛伴右下肢后側(cè)疼痛,上下樓梯時右下肢后側(cè)疼痛明顯,臥床休息后感腰腿疼痛減輕,于次日來本院就診,行腰椎間盤CT 示：L3～4、L4～5椎間盤膨出,L5～S1椎間盤突出并椎管狹窄,在家用按摩器自我按摩7 d 后感腰腿疼痛減輕,1 d 前復(fù)因久坐后感腰部酸痛伴右下肢后側(cè)疼痛難忍,遂于今日來本科就診,查體：腰部活動受限,以腰椎前屈及向右側(cè)彎時受限明顯,L5～S1椎旁壓痛,叩擊痛,并向右下肢后側(cè)放射,直腿抬高試驗右30°陽性,加強試驗陽性,左70°,挺腹試驗陽性,屈頸試驗陽性,雙下肢肌力正常,皮膚溫度覺及痛覺正常,巴彬斯基征陰性,肢端血運可。輔助檢查：腰椎間盤CT 示：L3～4、L4～5椎間盤膨出,L5～S1椎間盤突出并椎管狹窄。診斷為腰椎間盤突出癥,經(jīng)首次電針、骶管注射、牽引、坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療后,腰腿疼痛癥狀有所改善,經(jīng)電針、牽引、坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療2次后,腰腿疼痛癥狀明顯減輕,1 個療程后,基本恢復(fù)工作,2個療程治療后痊愈。半年隨訪未復(fù)發(fā)。