胡家永 劉慶文

前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)為早期乳腺癌處理腋窩的標(biāo)準(zhǔn)方式,能夠準(zhǔn)確的評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀況,為乳腺癌預(yù)后評(píng)估及輔助治療提供依據(jù),從而避免部分患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection,ALND),或減少腋窩淋巴結(jié)清掃帶來的上肢水腫及疼痛等并發(fā)癥,改善患者生存質(zhì)量。盡管術(shù)前癌灶穿刺活檢得以普遍開展,但仍有部分患者在病灶切除后得以明確診斷,這部分患者術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢是否可行、安全、可靠目前臨床報(bào)道較少。本文回顧性分析2015 年1 月～2020 年5 月在無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院及興化市人民醫(yī)院進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢的病例資料,探討早期乳腺癌原發(fā)灶切除后前哨淋巴結(jié)活檢的可行性、安全性及可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月～2020 年5 月江蘇省無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院及興化市人民醫(yī)院的46 例早期乳腺癌原發(fā)灶切除患者的臨床資料,年齡28～74 歲,平均年齡(46.0±9.3)歲,均為女性患者,單側(cè)乳癌,單個(gè)病灶,其中右乳癌25 例,左乳癌21 例；原發(fā)灶切除至前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)間0～7 d,平均原發(fā)灶切除至前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)間(3.0±1.4)d；原發(fā)灶位置外上象限30 例,內(nèi)上象限6 例,乳頭乳暈中央?yún)^(qū)7 例,內(nèi)下及外下象限計(jì)3 例；浸潤性導(dǎo)管癌41 例,浸潤性小葉癌2 例,導(dǎo)管原位癌微小浸潤3 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn) ：①臨床及影像評(píng)估腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移(CN0 期)；②前哨淋巴結(jié)活檢前原發(fā)灶已經(jīng)完整切除并獲得病理診斷為浸潤性乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受新輔助化療者；②既往接受過腋窩手術(shù)者。

1.3 方法 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行,取平臥位,患側(cè)上肢置于臂托上,并外展90°,術(shù)者與一助分別位于臂托兩側(cè),之后分別于患者乳頭乳暈區(qū)下方、腫塊殘腔表面、近腋窩側(cè)乳房皮膚皮內(nèi)將1%的亞甲藍(lán)多點(diǎn)注入,累計(jì)約2 ml,并輕作按摩,10～15 min 后開始手術(shù),取腋毛下緣約2 cm 處皮膚橫紋切口,長(zhǎng)約3 cm,切開皮膚、皮下組織,達(dá)鎖胸筋膜,向周圍略游離皮瓣,沿胸大肌外側(cè)緣切開喙鎖筋膜,即可見藍(lán)染的淋巴管,找到所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第一個(gè)藍(lán)染淋巴結(jié),將其切除并標(biāo)記為前哨淋巴結(jié),送術(shù)中快速冰凍病理檢查,病理提示為癌轉(zhuǎn)移則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),反之則免于腋窩淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

46 例患者中,43 例(93.5%)順利找到前哨淋巴結(jié),每例患者找到前哨淋巴結(jié)1～6 枚,累計(jì)找到前哨淋巴結(jié)132 枚。其中13 例(30.2%)前哨淋巴結(jié)病理提示為有癌轉(zhuǎn)移,與未成功找到前哨淋巴結(jié)者均行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；30 例(69.8%)前哨淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移,未行腋窩淋巴結(jié)清掃。30 例患者隨訪6～53 個(gè)月,未見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。46 例患者未發(fā)生皮膚、全身過敏及皮膚壞死等并發(fā)癥。

3 討論

乳腺癌是威脅女性生命的常見惡性腫瘤之一［1］,且發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì),根據(jù)2020 年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),目前乳腺癌已經(jīng)躍居為全球惡性腫瘤發(fā)病率的榜首,為廣大女性身心健康的頭號(hào)殺手。目前乳腺癌的治療模式,仍是以手術(shù)治療為基礎(chǔ)的綜合治療,主要手術(shù)方式均為原發(fā)灶的外科處理+腋窩的外科處理,常見的手術(shù)包含乳腺癌改良根治術(shù)(modified radical mastectomy)和保留乳腺的乳腺癌根治術(shù),這兩種手術(shù)分別包含了全乳切除(total mastectomy)+腋窩淋巴結(jié)清掃及包含原發(fā)灶的擴(kuò)大切除(病理切緣無癌組織殘留)+腋窩淋巴結(jié)清掃,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是評(píng)估乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)之一,也是術(shù)后輔助化療、放療等治療的重要參考指標(biāo)。目前認(rèn)為,以腋窩淋巴結(jié)清掃為代表的腋窩外科分期并不能改善早期乳腺癌的預(yù)后,但這種手術(shù)方式給一些患者帶來了上肢麻木、水腫、難以言說的疼痛,甚至運(yùn)動(dòng)障礙,極大降低了患者的生存質(zhì)量。此外將無癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清除,同時(shí)消除了乳腺癌向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第一道屏障,進(jìn)而降低患者局部抗腫瘤免疫功能［2］。近二十年來,隨著基礎(chǔ)理論的深入研究及實(shí)踐的探索,前哨淋巴結(jié)活檢在全國各大醫(yī)療中心相繼開展,且技術(shù)日趨成熟。上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院郭瑢等［3］進(jìn)行的一項(xiàng)基于110 家醫(yī)院(其中97.27 % 的醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院)前哨淋巴結(jié)活檢開展情況調(diào)查研究表明,所有參與調(diào)查的醫(yī)院均開展腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,其中77.27%的醫(yī)院對(duì)超過50%的CN0 期乳腺癌患者常規(guī)進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢。作為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)精準(zhǔn)分期的重要手段,在國內(nèi)各大中型醫(yī)院前哨淋巴結(jié)活檢已取代腋窩淋巴結(jié)清掃,成為乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［4］。前哨淋巴結(jié)活檢已經(jīng)成為臨床腋窩淋巴結(jié)陰性(CN0 期)患者的標(biāo)準(zhǔn)分期方案［5-7］。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢成為每一位乳腺外科醫(yī)生必須掌握的技能之一,且該項(xiàng)技術(shù)目前已經(jīng)在全國各縣、市級(jí)醫(yī)院普遍開展。

前哨淋巴結(jié)是指原發(fā)腫瘤區(qū)域中的一個(gè)特殊淋巴結(jié),是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必須經(jīng)過的第1 枚(或數(shù)枚)淋巴結(jié)。也就是說惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有序進(jìn)行的,如果前哨淋巴結(jié)沒有發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移,理論上原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中其他淋巴結(jié)也不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。NSABP B-32 研究證實(shí),前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)清掃比較,死亡率和區(qū)域控制率無區(qū)別。前哨淋巴結(jié)活檢的目的是減少致殘率,但必須維持高敏感性和低假陰性率,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)腋窩淋巴結(jié)清掃相似的腋窩分期。

有研究表明,在早期乳腺癌患者中,有約為70%患者被證實(shí)無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此在沒有廣泛開展腋窩前哨淋巴結(jié)活檢之前,很多無腋窩淋巴結(jié)的患者被進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃,前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用能使大部分早期乳腺癌患者獲益,免除腋窩淋巴結(jié)清掃帶來的上肢并發(fā)癥。在我國,近20 年來乳腺癌的手術(shù)范圍明顯呈現(xiàn)由大變小的趨勢(shì)。保留乳房手術(shù)替代過去全乳切除術(shù)以及“保腋”手術(shù)替代以往的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在早期乳腺癌中的應(yīng)用,在臨床實(shí)踐中被證實(shí)為安全可行,并得以向基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣和應(yīng)用,目前大部分設(shè)置乳腺?？频目h級(jí)醫(yī)院能夠進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢,極大地改善了早期乳腺癌的生存質(zhì)量。

目前,核素聯(lián)合染料進(jìn)行雙示蹤的方法是國內(nèi)外指南推薦的首選示蹤方法［8-10］,但目前亞甲藍(lán)為國內(nèi)最常應(yīng)用的前哨淋巴結(jié)染料示蹤劑,其操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、可視性好,且成功率高,安全可靠。藍(lán)染料法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)要求檢出所有藍(lán)染的淋巴管匯入的第一個(gè)淋巴結(jié)。檢出全部染色的淋巴管是避免遺漏腋窩淋巴結(jié)、降低假陰性率的關(guān)鍵。對(duì)于藍(lán)染料示蹤劑,國內(nèi)多應(yīng)用亞甲藍(lán),國外多應(yīng)用專利藍(lán)及異硫藍(lán),三種示蹤劑行前哨淋巴結(jié)活檢的成功率和假陰性率相近［11］。

通常認(rèn)為無論是乳房切除術(shù),還是保乳術(shù),前哨淋巴結(jié)活檢均應(yīng)先于乳房手術(shù),目前臨床報(bào)道的前哨淋巴結(jié)活檢基本都為術(shù)前穿刺明確診斷,在原發(fā)灶切除之前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢,這時(shí)向腋窩引流的皮下等淋巴管未遭到破壞,更利于示蹤劑的彌散。盡管術(shù)前癌灶穿刺活檢得以普遍開展,但仍有部分患者在病灶切除后才得以明確診斷,這時(shí)必然破壞了向腋窩引流的部分淋巴管,不利于示蹤劑的彌散,這部分患者術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢是否可行、安全、可靠目前臨床報(bào)道較少。關(guān)于乳房癌灶切除后是否影響前哨淋巴結(jié)活檢的成功率,目前報(bào)道較少；國內(nèi)竇嫻靜［12］、鄭中秋等［13］報(bào)道的原發(fā)灶切除后前哨淋巴結(jié)活檢亞甲藍(lán)示蹤劑法的成功率分別為98.67%(74/75)、100%(35/35),王杰等［14］報(bào)道的亞甲藍(lán)聯(lián)合納米碳法成功率100%(195/195)。

本研究結(jié)果顯示,46 例癌灶切除術(shù)后,43 例成功找到前哨淋巴結(jié),成功率為93.5%,與目前報(bào)道的前哨淋巴結(jié)活檢成功率相相近,取得良好效果,可能是因?yàn)榱馨凸荛g也存在廣泛的交通支,尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。所有患者未出現(xiàn)皮膚壞死、過敏反應(yīng)等。結(jié)果顯示,癌灶切除后前哨淋巴結(jié)活檢安全、可行。如果聯(lián)合其他示蹤劑可能會(huì)進(jìn)一步提高檢出率。本研究樣本量較小,尚不能代表普遍性,還需要進(jìn)一步深入研究探索。

在操作過程中,為了提高前哨淋巴結(jié)活檢成功率,應(yīng)注意：①在切除腫塊活檢過程中盡量避免皮膚、皮下組織的廣泛游離,減少淋巴管的損傷,影響亞甲藍(lán)向周圍的彌散；②采取近腋窩側(cè)皮膚多點(diǎn)注射,以增加亞甲藍(lán)向淋巴管彌散的機(jī)會(huì)；③適度的向腋窩方向按摩,以增加亞甲藍(lán)彌散的速度。

綜上所述,原發(fā)灶切除術(shù)后乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢可行、安全、可靠,能夠準(zhǔn)確判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀況。