李 琰 白春杰

（1 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116001；2 內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

睡眠障礙中以失眠障礙最為常見。隨著人們生活節(jié)奏的加快、工作壓力的加大，失眠的發(fā)生率不斷上升[1]。作為一種慢性疾病，失眠障礙會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量[2]。近年來，許多學(xué)者開始重視失眠患者的干預(yù)及治療。目前，失眠的治療方法主要包括藥物治療和認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）。藥物治療雖然能夠使失眠癥狀得到較好的改善，但由于可能會(huì)給患者帶來成癮、戒斷、耐受性以及白天功能失調(diào)等癥狀，主要在短期內(nèi)使用?！吨袊哒系K診斷和治療指南》推薦將CBT作為失眠治療的一線療法。該方法是一種新興的心理學(xué)治療方法，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，對患者生理、心理、情緒以及社會(huì)功能進(jìn)行全身心的治療，進(jìn)而改善疾病癥狀，提高其生活質(zhì)量。CBT自提出以來，已用于預(yù)防和治療精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心理護(hù)理等領(lǐng)域。本文通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，了解認(rèn)知行為治療的分類，掌握其應(yīng)用范圍、效果、優(yōu)勢及不足，以期為CBT在失眠患者中的應(yīng)用提供參考。

1 概述

1.1 失眠障礙的概述 失眠障礙是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，給患者的身心造成很大的影響，導(dǎo)致記憶力、注意力水平下降，認(rèn)知功能下降[3-4]，心血管等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，降低了患者的生活質(zhì)量[6]，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保健資源消耗增多、工作效率低下[7]。因此，對失眠障礙患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療非常重要。目前，主要根據(jù)國際睡眠障礙分類第3版進(jìn)行失眠障礙的診斷。失眠障礙的治療包括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療和綜合治療。其中心理治療已成為治療失眠障礙的首選方法，其中最常用的是CBT。

1.2 CBT的概述 CBT是一組通過改變思維、信念和行為來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。在醫(yī)護(hù)人員與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過指導(dǎo)患者較好的理解病情、提高患者應(yīng)對技巧，以減少壓力并提高社會(huì)功能，即幫助患者理解外來困擾的因素、回顧并重新評估不利心理、提升其應(yīng)對技巧。CBT有3個(gè)主要進(jìn)化期：①行為治療，1950—1970年。②認(rèn)知治療，1960—1980年。③CBT，1980年后期至今。CBT是將認(rèn)知療法、行為療法互相融合、整合的一種新型心理治療方法，內(nèi)容包括睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知療法、睡眠限制、刺激控制、松弛療法、矛盾意向、多模式療法、催眠療法和音樂療法等，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的治療中。近年來，出現(xiàn)了團(tuán)體認(rèn)知行為治療（group cognitive behavioral therapy，G-CBT）、互聯(lián)網(wǎng)認(rèn)知行為治療（internet-based cognitive behavioral therapy，I-CBT）和遠(yuǎn)程交互式認(rèn)知行為治療（remote-interactive cognitive behavioral therapy，R-CBT），使CBT在臨床中的應(yīng)用更為靈活。

2 臨床應(yīng)用

2.1 面對面CBT的臨床應(yīng)用 面對面CBT即CBT是失眠非藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常用于各種原因引起失眠的治療。CBT能夠改善患者的失眠嚴(yán)重程度指數(shù)、睡眠效率和總睡眠時(shí)間等，其中對睡眠連續(xù)性最為有效，對原發(fā)性失眠和共病性失眠效果均較好。多項(xiàng)研究對CBT進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧分析和Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBT在原發(fā)性和共病性失眠至少與藥物治療一樣有效。美國醫(yī)師協(xié)會(huì)指南推薦面對面CBT為失眠癥的一線治療方法[6]。雖然面對面CBT能夠有效治療失眠，并推薦將其作為失眠治療的一線療法，但存在費(fèi)用昂貴、過程復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)效益低下、缺乏合格的治療師等問題[7]。

2.2 G-CBT的臨床應(yīng)用 與其他治療方法相比，CBT具有復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、昂貴等特點(diǎn)。此外，失眠患者對CBT的高需求和供不應(yīng)求的矛盾阻礙了CBT在失眠治療中的廣泛應(yīng)用。近年來，衍生出了G-CBT和I-CBT等方法，這些方法在治療失眠障礙方面均被證明具有有效和省時(shí)的特點(diǎn)。G-CBT是指在團(tuán)體情境下利用CBT特定的認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)，引導(dǎo)團(tuán)體成員產(chǎn)生認(rèn)知、情緒、行為方面的改變，進(jìn)而達(dá)到治療效果。目前，隨著失眠患者的增多，對CBT的需求日益增加，而治療師相對匱乏，越來越多的治療師將目光投向G-CBT。徐蓮蓮等[8]研究結(jié)果顯示，與口服佐匹克隆比較，G-CBT在改善原發(fā)性失眠患者睡眠質(zhì)量方面的療效更好?？梢姡珿-CBT在失眠障礙患者中的應(yīng)用已取得較好的療效，且具有省時(shí)、省力等優(yōu)點(diǎn)[9]。

2.3 I-CBT的臨床應(yīng)用 盡管CBT取得了較好的療效，已作為失眠治療的一線療法，但對于多數(shù)失眠障礙患者來說，進(jìn)行CBT并不容易?？紤]到失眠障礙患者數(shù)量眾多、需求增加，隨著計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)的普及，I-CBT可突破時(shí)間和空間的限制以更加靈活的方式應(yīng)用，且成本較低，可統(tǒng)一而規(guī)范的為失眠障礙患者提供治療，無論是治療師參與或者完全自助方式均被證實(shí)有效，同時(shí)對于存在合并癥的失眠患者仍可獲益[9]。

2.4 R-CBT的臨床應(yīng)用 由于交通不便導(dǎo)致患者治療依從性差、脫失率高，加之缺乏專業(yè)治療師及網(wǎng)絡(luò)化的方案尚未成熟等原因，有學(xué)者提出了R-CBT方式，即利用手機(jī)遠(yuǎn)程給予患者發(fā)送治療信息、語音通話、收集睡眠日志、評估其療效等，也可利用微信等聊天軟件與患者進(jìn)行交互式溝通，及時(shí)解答患者的疑問。近年來，R-CBT已應(yīng)用于失眠障礙患者的臨床治療中。R-CBT能提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間、縮短覺醒時(shí)間，早期聯(lián)合藥物治療能迅速緩解失眠癥狀，撤藥后療效持續(xù)穩(wěn)定，可有效降低治療的脫失率[10-17]。

3 CBT的臨床展望

3.1 提高醫(yī)護(hù)人員對臨床患者心理干預(yù)的認(rèn)知 既往醫(yī)護(hù)人員對臨床患者的關(guān)注較多集中于疾病的治療與預(yù)后方面，注重患者的病情觀察，卻很少關(guān)注其心理問題。而心理干預(yù)直接影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。其中，CBT是臨床上最常用的心理治療方法。因此，提高醫(yī)護(hù)人員對臨床患者的CBT意識(shí)，對于縮短患者的住院時(shí)間、提高患者的生活質(zhì)量及改善預(yù)后方面意義重大。

3.2 國外CBT的臨床應(yīng)用 CBT由國外學(xué)者提出，在國外已被廣泛應(yīng)用。在我國，CBT現(xiàn)處于起步階段，在臨床患者中應(yīng)用相對較少。筆者認(rèn)為，應(yīng)借鑒國外CBT相關(guān)研究的優(yōu)勢，了解其應(yīng)用的不足，以便更快的提出適合我國國情、切實(shí)適合我國臨床患者的CBT方法，以改善患者的生活質(zhì)量和提高滿意度。綜上所述，心理問題作為影響臨床睡眠障礙患者疾病預(yù)后和生活質(zhì)量的重要影響因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予足夠的重視。CBT作為失眠障礙患者的一線治療方案，國內(nèi)外研究者已對其進(jìn)行了諸多的研究，建議參考CBT研究的最新進(jìn)展，并結(jié)合患者的具體情況，對臨床患者進(jìn)行針對性干預(yù)，從而保證患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。