楊東平

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116044）

主動脈夾層是最常見的主動脈疾病之一。分類：Ⅰ型為主動脈夾層累積范圍自升主動脈到降主動脈甚至腹主動脈；Ⅱ型為主動脈夾層累積范圍僅限于升主動脈；Ⅲ型為主動脈夾層累積范圍到降主動脈，ⅢA未累及腹主動脈，ⅢB累及腹主動脈[1]。主動脈夾層由于內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離擴展，在動脈內形成真假兩腔分離的狀態(tài)[2]。該疾病在臨床較為少見，發(fā)病率每年為1/10萬～1/20萬，好發(fā)年齡是50～70歲，男女比例為（2～3）∶1[3]。有65%～70%的患者在急性期死于心肌梗死、心律失常等，故早期診斷和治療非常必要。

1 病 因

①高血壓：高血壓動脈粥樣硬化所致主動脈夾層者占比較高，可達70%～80%，患者因動脈壁長期處于應激狀態(tài)，彈力纖維常發(fā)生囊性變性或壞死，最終導致夾層形成。②損傷：醫(yī)源性損傷、嚴重外傷均可引起主動脈峽部撕裂，導致主動脈夾層。③先天血管畸形：如先天性主動脈縮窄所繼發(fā)的高血壓或者主動脈瓣二瓣化。④Ehlers-Danlos綜合征（皮膚彈性過度綜合征）、結締組織病、馬方綜合征、Erdheim中層壞死或Behcet病等也可導致主動脈夾層。⑤主動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠、梅毒、多發(fā)性結節(jié)性動脈炎、主動脈粥樣硬化、心內膜炎等也可導致主動脈夾層。

2 臨床表現(xiàn)

①疼痛：多數(shù)患者突發(fā)疼痛，常見于胸背部，也可發(fā)生于前胸、腹部（B型）、肩胛間區(qū)（A型）和背部，且疼痛呈刀割或撕裂樣，往往難以忍受。②高血壓：大部分患者可伴有高血壓?；颊咭騽⊥炊市菘嗣玻缑嫔n白、心率加速，但血壓常不低甚至增高。③心血管癥狀：發(fā)生主動脈瓣關閉不全的主要原因是夾層血腫累及主動脈瓣瓣環(huán)或影響瓣葉的支撐，脈壓增寬，可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)典型的舒張期吹風樣雜音。急性主動脈瓣反流主要原因是主動脈的分支受壓迫或內膜裂片堵塞，常見于頸、肱或股動脈，可引起心力衰竭，脈壓改變（表現(xiàn)為一側脈搏減弱或消失），可有心包摩擦音，胸腔積液。④臟器和肢體缺血表現(xiàn)為動脈夾層累及肢體動脈、內臟動脈、脊髓供血時出現(xiàn)的下肢缺血、腎臟缺血、截癱等臨床癥狀。

3 臨床常用檢查

①心電圖：無特異改變。當病變累及冠狀動脈時，1/3的患者心電圖表現(xiàn)正常，其余可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改變。②超聲心動圖：診斷升主動脈夾層的價值較大，且能識別心包積血、主動脈瓣關閉不全和胸腔積血等并發(fā)癥。③胸部X線片檢查：胸部X線示上縱隔或主動脈弓影增大，主動脈外形不規(guī)則，有局部隆起。④CT檢查：通過增強CT掃描可顯示真、假腔和其大小以及內臟動脈位置，同時還可了解假腔內血栓情況。⑤主動脈造影術：常規(guī)檢查方法，對B型主動脈夾層分離的診斷較準確，但對A型病變診斷價值小。⑥磁共振成像：是診斷該疾病的“金標準”。⑦血管內超聲：屬侵入性檢查，有一定的危險性，臨床并不常用。血管內超聲可直接從主動脈腔內觀察管壁的結構，能準確識別其病理變化。對動脈夾層分離診斷的敏感性和特異性接近100%。⑧血常規(guī)和尿常規(guī)檢查：可有C反應蛋白升高，白細胞計數(shù)輕中度增高。膽紅素和乳酸脫氫酶輕度升高，可出現(xiàn)溶血性貧血和黃疸。尿中可有紅細胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重鏈濃度增加，可作為診斷主動脈夾層分離的生化指標。

4 臨床分型

①Debakey分型：根據(jù)破口位置、夾層累及范圍可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3個類型。Ⅰ型：破口位于主動脈瓣上5 cm內，近端累及主動脈瓣，遠端累及主動脈弓、降主動脈、腹主動脈，甚至達髂動脈；Ⅱ型：破口位置與Ⅰ型相同，夾層僅限于升主動脈；Ⅲ型：破口位于左側鎖骨下動脈開口以遠2～5 cm，遠端可累及至髂動脈。②Stanford分型：根據(jù)手術的需要分為A型、B型兩種。A型：適用于急診外科手術，破口位于升主動脈；B型：可先實施內科治療再行開放手術或腔內治療，夾層病變局限于腹主動脈或髂動脈[4-5]。

5 手術適應證

①A型主動脈夾層為防止急性A型夾層破裂或惡化，應盡早手術治療，慢性期患者經(jīng)觀察病情變化往往也需手術治療，根據(jù)不同的病變采用不同的手術方式（升主動脈置換、Bentall手術、Sun式手術等）。②B型主動脈夾層血管腔內技術及支架材料不斷發(fā)展，B型主動脈夾層更多的使用覆膜支架隔絕，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、病死率低，尤其適用于高齡及全身情況差無法耐受傳統(tǒng)手術治療者，目前已成為復雜性B型主動脈夾層的標準治療術式，與傳統(tǒng)開放手術相比降低了圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。

6 術前準備

①麻醉方式：氣管插管全身麻醉+低溫體外循環(huán)。②體位：仰臥位、胸下縱行墊一扁枕。③手術切口：胸骨正中切口、右側鎖骨下動脈插管、右側股動脈插管。④用物準備。敷料：剖包、體外衣（5）、體外中包、中單（4）2個、繃帶1條。器械：體外器械、體外特殊、阻斷鉗1包、后顱凹牽開器、線圈。一次性物品準備：一次性吸引器頭，23#刀片、11#刀片各1枚，明膠海綿2包，28#、32#胸腔引流管各1枚，燈把手2個，光源型電刀1個，一次性敷料10 cm×40 cm 1個，10 cm×10 cm 2個，大保護膜30 cm×40 cm 2片，胸骨鋼絲1個，骨蠟1個。另備20 mL注射器針頭，帶子1包，大小鈦夾若干，訂皮器，無菌畫線筆，電燒筆，冠狀動脈灌注管，沖洗球，手套若干?？p線：各號編織縫線若干，2/0ET202D若干等。

7 手術步驟

①消毒鋪單：用0.5%碘伏消毒2次，打開一折的小敷布覆蓋會陰處，1個1/2中單鋪腿下，橫開1個1/2中單在腿下，3個1/2開中單分別鋪于頭側和身體兩側，縱向打開1中單橫蓋在腹部，3個1/2開小敷布分別鋪于切口兩側，近側股動脈，胸部切口及腹股溝切口處分別貼皮膚保護膜，剖被，頭側縱向1中單橫開，1/2開中單鋪大升降臺。②連接各種物品：燈把，電刀，吸引器，貼清潔片。切口一：右鎖骨下動脈插管。右鎖骨下開橫口約8 cm分離皮下直至顯露腋動脈，后顱凹牽開器撐開充分顯露血管，分離周圍組織，不保留的小血管用大鈦夾夾閉，保留的分支血管7號線360°套線蚊鉗夾線尾備用，分離至插管足夠的長度后，探查動脈情況，評估是否可以使用動脈兩端套帶，近心端套管備阻斷，蚊鉗夾線尾。右腋動脈兩端上阻斷鉗左手鑷子右手尖刀橫向劃開動脈至所需插管寬度動脈管尾端夾阻斷鉗，迅速插入動脈插管到需要的深度，近心端套管收緊，蚊鉗固定，10#線結扎，角針7#線縫扎固定，用紗布堵住動脈插管，動脈插管尾端阻斷鉗緩慢松開，排氣接動脈管準備體外循環(huán)轉機。切口二：右股動脈插管按動脈走行縱向切口，其余同上。動脈插管標準：體質量＜50 kg使用20號管，體質量在50～60 kg使用22號管，體質量＞60 kg使用24號管。作胸骨正中切口，大刀切皮，分離皮下組織，電刀止血并切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達胸骨后，解剖劍突及分離胸骨后間隙，用大組織剪刀剪胸骨角，用胸骨鋸縱行將胸骨鋸開。骨膜用電刀止血，胸骨用骨蠟止血。打開心包，同時通知體外循環(huán)麻醉師給肝素。分離過程中需要套帶的血管：右無名靜脈，需套帶蚊鉗夾線尾備用；頭臂干靜脈，需套帶蚊鉗夾線尾備用；左頸總靜脈，需套帶蚊鉗夾線尾備用；左鎖骨下靜脈，需套帶蚊鉗夾線尾備用。充分顯露后：在右心房縫合腔房管荷包，在左心室縫合逆灌管荷包，在左心房縫合左心管荷包。插管順序：腔房靜脈插管—尖刀—7寸鉗—腔房管—1#絲線固定；逆灌管插管—尖刀—7寸鉗—逆灌管—1#絲線固定；左心插管—尖刀—7寸鉗—左心管—1#絲線固定。阻斷鉗在夾層瘤體上方小心阻斷，再分別阻斷頭臂干、左頸總、左鎖骨下動脈，連接各種管道開始體外循環(huán)轉機，全身血液肝素化。③分離主動脈周圍組織，出血點鈦夾夾閉止血，組織剪剪開夾層瘤體，懸吊線懸吊主動脈壁，并逐步清理淤血及血栓，剪至夾層的血管內壁，一般在冠狀動脈開口上方，保留血管外壁如累積動脈瓣需一并剪掉，大量生理鹽水沖洗清理殘余血栓及組織碎屑，測量主動脈瓣大小，按需選擇合適型號的帶瓣管道，片拉鉤拉開主動脈內壁，長針持夾持換瓣線依次縫于主動脈瓣環(huán)上，尾線在線圈上按順序依次排開，縫好后用短針持將瓣環(huán)上的線再縫于人工瓣環(huán)上，全部縫線整理拉直后將人工瓣送于瓣環(huán)內，確認著床到位，在直視下確認人工瓣膜未阻塞左、右冠狀動脈口后，按縫線順序依次打結，打結時為醫(yī)師手上打水增加打結順滑度，最后經(jīng)檢查確定左、右冠狀動脈開口通暢。徹底沖洗人工瓣膜上下的主動脈和左室（同臺下護士清點換瓣線數(shù)目）。④帶瓣管道剪至所需長度，畫線筆標記左、右冠狀動脈開口位置后，用電燒筆標記為中心燒開一個大小約0.5 cm圓孔，5/0滑線雙頭針2針分別連續(xù)縫合再造左、右冠狀動脈入口，縫合完畢后逆灌管灌注帶瓣管道，末端縱夾7寸一把，橫夾9寸一把用來封閉管道至一定壓力用于測試瓣膜功能。⑤體外循環(huán)轉機逐漸停自體循環(huán)，打開主動脈阻斷鉗，沿升主動脈向上依次斷開頭臂干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈及主動脈弓，直至吻合部位，清理多于組織及主動脈內壁，準備做全弓置換及遠端象鼻支架術。⑥打開型號合適的遠端象鼻支架（一般選擇26號為常用）從主動脈弓斷端的遠心端插入支架，直至血管支架上的人工血管與末端與動脈吻合口邊緣平齊，撤掉支架備吻合，主動脈弓部選擇合適型號的四分叉血管（一般選擇24、26號），不做吻合的1支人工血管末端保留0.5 cm處剪斷，1#絲線結扎，1/2的4/0滑線殘端縫和關閉，其余3支分別根據(jù)各自吻合至人工主動脈的長度剪斷多余血管即可。擺正人工主動脈血管的角度及位置準備吻合。遠端支架的人工血管作為新血管作為內壁，降主動脈作為外壁共同與人工主動脈用3/0滑線作連續(xù)吻合。其余3支左鎖骨下，左頸總，右頭臂干觀察血流后，用顯微持針器夾持5/0或者6/0滑線連續(xù)吻合。⑦吻合依次順序：主動脈瓣（換瓣線），左、右冠狀動脈再造（5/0雙頭針滑線），遠端支架與人工主動脈吻合（3/0雙頭針滑線），左鎖骨下與人工主動脈吻合（5/0或者6/0雙頭針滑線），左頸總與人工主動脈吻合（5/0或者6/0雙頭針滑線），右頭臂干與人工主動脈吻合（5/0或者6/0雙頭針滑線），人工血管與帶瓣管道末端吻合（4/0雙頭針滑線）。⑧吻合完畢后用20 mL針頭插在人工升主動脈最高點排氣，體外輔助循環(huán)開始復跳，開始使用與體溫相近的溫水幫助復溫，備除顫器。⑨擴張的血管外壁包裹人工血管用4/0雙頭針滑線連續(xù)縫合至包裹嚴密松緊適度，尖刀打開右心房頂與血管外壁連續(xù)縫合在一起，使右心房和包裹的血管外壁形成一個新腔，包裹完畢，檢查有無出血，如吻合口針眼出血使用相應大小的滑線加針。充分反復止血，轉機輔助下依次拔管：逆灌管（1/2反針4/0滑線），左心管（1/2的4/0滑線），腔房管（1/2的4/0滑線），腋動脈（5/0雙頭針滑線），股動脈（5/0雙頭針滑線）。心臟功能恢復，體溫上升，情況允許通知麻醉師給魚精蛋白對抗血液肝素化。

8 術后處理

檢查有無出血，清點紗布，用0.5%碘伏消毒皮膚，電刀擴口，角針7#縫2針，放入引流管左縱隔（粗），右心包（細）。再次檢查無出血后縫胸骨鋼絲，若有出血，大圓針絲線縫鋼絲眼止血，清點器械及紗布縫針，1#可吸收線關切口，4/0可吸收線縫皮，腋動脈和股動脈用0#可吸收關口，訂皮器訂皮，碘伏消毒，吸引器吸引引流管檢查心包及縱隔有無出血后接好引流瓶，最后用一次性敷料覆蓋切口。

9 注意事項

①心臟手術為一類切口，應注意嚴格的無菌操作。②手術切口深而多，注意縫針及紗布的清點。③術中精細顯微器械注意關節(jié)、螺母及尖端的完整性。④注意小件一次性物品的完整和清點。⑤注意清理血管內壁的血栓和組織碎屑要徹底，以免形遺留在血管內形成新的血栓隱患[8-9]。