周國云 胡可 諸葛文嵩 蔣志再 王偉 孫偉豪

BPH 在老年男性中發(fā)病率高,＞60 歲人群發(fā)病率可達(dá)50%以上,80 歲時高達(dá)83%［1］。隨著社會人口老齡化的不斷加劇,該病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢,是導(dǎo)致男性排尿障礙的主要原因之一,男性急性尿潴留病因中44%是由BPH 引起的［2］。導(dǎo)致中老年男性排尿障礙的最為常見的良性疾病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)一直是治療BPH 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［3］,但對合并心腦血管疾病的老年患者仍有一定的危險(xiǎn)性,且術(shù)中及術(shù)后出血、電切綜合征、栓塞事件等并發(fā)癥時有發(fā)生,因此尋找一種更加微創(chuàng)、有效、安全的術(shù)式很有必要。此外,目前所有術(shù)式均為切除增生腺體組織,對于欲保留前列腺器官的患者無公認(rèn)的有效手段。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)(transurethral columnar balloon dilation of the prostate,TUCBDP)是近年來出現(xiàn)的一種治療BPH 的新技術(shù),保留腺體,手術(shù)時間更短,安全性更高［4］。本科與金華市中醫(yī)院泌尿外科于2017 年9 月～2020 年2 月共行TUCBDP 術(shù)42 例,術(shù)后效果尚滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析42 例BPH 患者的臨床資料,患者年齡34～87 歲,平均年齡(64.2±10.1)歲。尿頻、排尿困難病史0.4～12 年,平均病史(3.1±3.0)年。術(shù)前超聲檢查測量前列腺體積32～146 ml,平均體積(36±36.6)ml；IPSS評分16～32分,平均IPSS評分(16.5±7.8) 分；Qmax 2.1～9.3 ml/s,平均Qmax(7.2±1.8)ml/s；QOL 評分4～6 分,平均QOL 評分(5.2±0.8)分；RUV 38～680 ml,平均RUV(80.2±37.9)ml；勃起功能障礙13 例,逆行射精2 例。急性尿潴留病史13 例,合并膀胱結(jié)石9 例,繼發(fā)上尿路腎積水6 例,高血壓21 例,糖尿病14 例,腦梗死后遺癥3 例。入院后常規(guī)化驗(yàn)檢查,內(nèi)科疾病請相關(guān)科室會診處理,術(shù)前麻醉科會診。

1.2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉(全麻)下,取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,電切鏡觀察前列腺大小,了解膀胱有無腫瘤等病變。膀胱內(nèi)留置斑馬導(dǎo)絲,膀胱內(nèi)保留液體約300 ml,退出電切鏡。根據(jù)前列腺大小往膀胱內(nèi)插入合適型號的擴(kuò)裂導(dǎo)管(北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司,京械注準(zhǔn)20152661015)：前列腺＜30 g選FHG-38B,30～50 g選FHG-39B,50～80 g選FHG-40B,80～110 g 選FHG-41B,110～150 g 選FHG-42B,＞150 g選FHG-42C。拉出導(dǎo)管使定位突在前列腺尖部,繼續(xù)往外拉導(dǎo)管0.5～0.8 cm 使定位突在外括約肌內(nèi),再繼續(xù)往外拉導(dǎo)管0.5～0.8 cm 使定位突通過外括約肌,此時手指有明顯的脫空感,固定導(dǎo)管不動,直腸內(nèi)的食指和拇指對捏,拇指在會陰部觸及定位突后,內(nèi)囊注水牽拉導(dǎo)管,外囊注水達(dá)3.5～4.0 大氣壓維持3～5 min。內(nèi)外囊放水,拔出擴(kuò)裂導(dǎo)管。下腹按壓觀察排尿情況。電切鏡觀察擴(kuò)開效果及創(chuàng)面止血,若擴(kuò)開不充分則重復(fù)擴(kuò)開。Ellik 沖洗出膀胱內(nèi)的凝血塊,留置三腔氣囊導(dǎo)尿管,囊內(nèi)注水40～50 ml,膀胱持續(xù)沖洗。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后5～7 d 拔導(dǎo)尿管,自行排尿。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)時間、術(shù)前和術(shù)后當(dāng)天血紅蛋白濃度、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 個月復(fù)查Qmax、IPSS、QOL、RUV。比較術(shù)后6 個月與術(shù)前性功能,觀察勃起功能障礙及逆行射精情況,采用勃起功能國際問卷評分(IIEF-5)評估勃起功能障礙［5］：①0～18 分：確認(rèn)障礙；②19～21 分：部分障礙；③＞21 分：無障礙。勃起功能障礙=確診障礙+部分障礙,采用射精功能問卷評估逆行射精病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42 例患者手術(shù)均順利完成,37 例一次擴(kuò)開,5 例經(jīng)二次擴(kuò)開；12 點(diǎn)擴(kuò)開36 例,12 點(diǎn)、6 點(diǎn)同時擴(kuò)開6 例。手術(shù)時間21～46 min,平均手術(shù)時間(32.0±16.0)min。術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間4～6 d,平均留置導(dǎo)尿管時間(4.1±1.8)d。術(shù)后住院時間為6～8 d,平均住院時間(5.6±1.6)d。未發(fā)生明顯出血,無輸血病例。術(shù)后尿失禁4 例(9.52%),2 個月內(nèi)尿失禁癥狀消失,排尿通暢。手術(shù)前血紅蛋白濃度為(122.0±2.8)g/L,手術(shù)后血紅蛋白濃度為(120.7±3.6)g/L,比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3 個月,IPSS 評分由術(shù)前(16.5±7.8)分降至術(shù)后(6.2±2.3)分,Qmax 由術(shù)前 (7.2±1.8)ml/s 增至(33.4±11.7)ml/s,QOL 評分由術(shù)前(5.2±0.8)分降至術(shù)后(1.5±0.7)分,RUV 由術(shù)前(80.2±37.9)ml 減少至術(shù)后(13.2±2.3)ml；手術(shù)前后IPSS 評分、Qmax、QOL評分、RUV 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6 個月,勃起功能障礙15 例,逆行射精3 例,與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

前列腺是位于膀胱頸外圍繞后尿道周圍生長的副性腺器官。它是人體器官中罕有的隨年齡增長而體積不斷增大的器官。前列腺有完整的包膜,且隨著年齡的增長,增生組織由尿道腺體部位向周邊生長,把前列腺體擠向原有包膜,逐漸形成所謂“外科包膜”,增加了原有包膜的厚度。因此前列腺包膜不是隨年齡增長變得薄弱而是變得更加強(qiáng)韌,使增生腺體被牢牢地禁錮在包膜內(nèi),致使腺體的增生部分在尿道周圍形成壓力,直接影響到尿路的通暢［6］。

隨著科技的發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)的推廣,前列腺增生手術(shù)治療效果肯定,但目前的手術(shù)治療方法仍均存在技術(shù)復(fù)雜,需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師完成的缺點(diǎn),且手術(shù)設(shè)備昂貴,更難以在基層醫(yī)院推廣。再者,現(xiàn)有的手術(shù)都集中在前列腺包膜內(nèi),為治療增加難度,治療后癥狀復(fù)發(fā)也難以避免。TUCBDP 術(shù)是以郭應(yīng)祿院士為首的醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)過多年的不斷實(shí)踐和探索,打破在前列腺包膜內(nèi)進(jìn)行治療的傳統(tǒng)概念,將包膜完全裂開,解除對腺體的束縛從而消除對尿道的壓力；同時使兩側(cè)葉腺體張開,使尿路寬敞,巧妙地利用周圍組織、血管和出血塊填充在兩側(cè)葉腺體邊緣與球囊上緣間的空隙內(nèi),形成“組織墊”,在拔管后組織墊會阻擋側(cè)葉腺體閉合,從而達(dá)到長期排尿通暢的治療效果,是一項(xiàng)安全、有效、簡便、微創(chuàng)的新方法［7］。

本研究42 例患者均擴(kuò)開成功,術(shù)中擴(kuò)開二次的有5 例患者,與第一次擴(kuò)開時定位突未到位有關(guān)。12 點(diǎn)擴(kuò)開36 例,12 點(diǎn)、6 點(diǎn)同時擴(kuò)開6 例。術(shù)后患者的IPSS 評分、QOL 評分、RUV 均較術(shù)前明顯降低,Qmax較術(shù)前明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；表明患者的下尿路梗阻癥狀有效緩解。術(shù)中術(shù)后無輸血病例。術(shù)后尿失禁4 例(9.52%),與侯淑均等［8］研究結(jié)果一致,為擴(kuò)開時柱狀水囊擴(kuò)開損傷外括約肌所致。本組中無永久性尿失禁病例發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)BPH 患者的性功能障礙的嚴(yán)重程度與下尿路梗阻癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),所以BPH 患者的勃起及射精障礙的情況比較普遍［9］。42 例患者術(shù)后6 個月,勃起功能障礙及逆行射精情況與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),與擴(kuò)開術(shù)為“冷兵器”手術(shù)、無熱損傷、保留腺體等有關(guān)。由于手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快,從而獲得更高的安全性［10］。本組中無死亡病例。

作者對TUCBDP 術(shù)臨床實(shí)踐分析如下。①中葉增生明顯的BPH 患者,擴(kuò)開術(shù)的同時予以電切鏡中葉切除。②插入擴(kuò)裂導(dǎo)管前予以電切鏡觀察前列腺大小,選擇合適的擴(kuò)開導(dǎo)管,同時排除膀胱內(nèi)病變。③插入擴(kuò)裂導(dǎo)管前尿道膀胱留置斑馬導(dǎo)絲以引導(dǎo)導(dǎo)管的插入,術(shù)中要用潤滑劑充分潤滑尿道及擴(kuò)裂導(dǎo)管。④定位突定位分二步法：尿道膜部為尿道穿過尿生殖膈的部分,長約1.5 cm,其周圍有尿道膜部括約肌環(huán)繞,該肌為橫紋肌,有控制排尿的作用,又稱尿道外括約?。?1］。術(shù)者左食指插入肛門頂起前列腺,將導(dǎo)管插入膀胱,慢慢往外拉導(dǎo)管把定位突固定于前列腺尖部。接下來第一步：往外拉導(dǎo)管0.5～0.8 cm,此時定位突位于外括約肌內(nèi)；第二步：繼續(xù)往外拉導(dǎo)管0.5～0.8 cm,此時定位突跨過外括約肌手指有脫空感。然后將導(dǎo)管往內(nèi)輕輕的推一下使定位突貼于外括約肌下緣,左拇指能在肛門上方會陰部捫及定位突,食指在前列腺尖部到拇指定位突的距離在1.0～1.5 cm。如在會陰部捫不到定位突則擴(kuò)開不充分,需再次定位擴(kuò)開。⑤外囊注水壓力達(dá)到3.5～4.0 個大氣壓以保證擴(kuò)開效果,牽引導(dǎo)管時導(dǎo)管與會陰部的角度為45°左右以減少對尿道的損傷。⑥前列腺擴(kuò)開后需要常規(guī)電切鏡觀察擴(kuò)開效果及創(chuàng)面止血。如觀察到精阜完整則術(shù)后不會發(fā)生尿失禁。如擴(kuò)開不充分需要再次置管擴(kuò)開。尿道膀胱留置斑馬導(dǎo)絲,沿斑馬導(dǎo)絲留置三腔氣囊導(dǎo)尿管,盡量勿系扎紗布條在尿道外口結(jié)扎于導(dǎo)尿管上,避免術(shù)后尿道外口狹窄,如果必須系扎的話要在尿道外口與紗布條之間墊凡士林紗布,可預(yù)防術(shù)后尿道外口狹窄［7］。

綜上所述,TUCBDP 術(shù)是一種治療BPH 的微創(chuàng)新技術(shù),具有創(chuàng)傷小、手術(shù)簡單易掌握、臨床療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn),是治療BPH 患者排尿障礙的有效方法,是不愿切除前列腺或要求保留性功能患者的理想選擇,值得在臨床上推廣應(yīng)用。