騫芳 閆雪霞 胡榮芳 馮建春

馮建春老師師從劉渡舟教授,酷愛醫(yī)書經(jīng)典,從醫(yī)數(shù)十余載,尤其擅長中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病。馮老師在臨床經(jīng)常運用柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病、腹瀉、月經(jīng)不調(diào)、更年期綜合征及肝膽問題,效果顯著。本人有幸侍診于側(cè),現(xiàn)將馮老師應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機(jī)認(rèn)識

1.1 論病機(jī)是為膽熱脾寒 馮老師認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯的主要病機(jī)是膽熱脾寒證。對于柴胡桂枝干姜湯證的病機(jī)各醫(yī)家認(rèn)識不同,但據(jù)文獻(xiàn)研究顯示,大多數(shù)醫(yī)家更傾向于膽熱脾寒［1］。膽熱脾寒是劉老在陳慎吾先生的啟發(fā)下對于柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)的高度概括。肝膽主疏泄,性喜條達(dá),調(diào)暢氣機(jī),在促進(jìn)脾胃消化、膽汁分泌,維持氣血運行、水液代謝方面發(fā)揮了非常重要的作用,脾土得肝木疏泄才能暢達(dá)。但肝為剛臟,體陰而用陽,非常容易出現(xiàn)肝郁氣結(jié)化火,肝膽互為表里,肝熱移膽,可見膽熱,易耗氣傷津,肝木乘脾土,日久肝郁脾虛,后天之本氣血生化乏源,則脾氣日漸虛弱,久則脾寒,而脾失健運,三焦氣機(jī)升降失常,水液內(nèi)停成濕。

馮老師指出本證也可繼發(fā)于太陽病。若傷寒五六日,已發(fā)汗而不愈,又攻下,以致邪陷少陽,氣機(jī)不暢,故胸脅滿微結(jié)；肝熱移膽,火上炎而灼津,故心煩、口渴,熱邪不得宣泄而上蒸于頭面,故但頭汗出；正邪相爭,故往來寒熱；此邪氣未襲于胃,故不嘔；日久膽火耗氣傷陰內(nèi)傷脾寒,故見腹?jié)M或大便溏瀉,此證為膽熱脾寒,故應(yīng)清少陽之熱,兼溫太陰脾之寒。柴胡桂枝干姜湯“寒熱并用,肝脾同治,既清肝膽之熱,又溫脾胃之寒,故用于治療此類寒熱錯雜的肝脾疾病,療效顯著［2］。

1.2 善抓陰證機(jī)轉(zhuǎn)病機(jī) 陰證機(jī)轉(zhuǎn),是指由熱轉(zhuǎn)寒,由陽入陰的一個轉(zhuǎn)折點,這個病機(jī)稍縱即逝,抓住病機(jī)對于診斷治療此病非常重要,而此病機(jī)來源于少陽為樞的理論。少陽為樞,是指少陽為表里、陰陽、寒熱之樞。人體陰陽之氣的運轉(zhuǎn)是以“開闔樞”的動態(tài)形式存在的。《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……是故三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞”［3］。太陽為開,為三陽之表,陽氣發(fā)于此；陽明為闔,為三陽之里,謂陽氣蓄于內(nèi)；少陽為樞,陽氣可出可入,在表里之間,像門的樞紐一樣”。此處之“樞”不僅是太陽陽明表里之樞,亦是厥陰出表之樞,更是陽證入陰之樞。

馮老師認(rèn)為陽證入陰才是此病的關(guān)鍵。陽證入陰時及時干預(yù)可以預(yù)防疾病由陽轉(zhuǎn)陰,由熱轉(zhuǎn)寒,防止疾病轉(zhuǎn)變,若由陰轉(zhuǎn)陽則是疾病轉(zhuǎn)復(fù)趨勢,這與葉天士的“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的理論有異曲同工之妙。而若此“樞”病,少陽樞機(jī)不利,必然導(dǎo)致氣機(jī)升降失,此處既不可汗,又不可下,應(yīng)用“和法”以恢復(fù)其樞機(jī)的作用。通過調(diào)理少陽樞機(jī),使陽明之邪出太陽而解；使厥陰病出少陽而愈。馮老師認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯中便溏是“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”的一個典型特點,薛生白《外感濕熱病》有云:“中氣實則病在陽明,中氣虛則病在太陰”［4］。肝病可傳脾,柴胡桂枝干姜湯誤下后損傷脾陽,致脾氣虛寒而見便溏,方中使用干姜而非生姜,是取前者溫脾陽之性；脾臟虛寒,便可見腹?jié)M、下利的癥狀,而這恰恰符合太陰病的提綱。運用柴胡桂枝干姜湯不但發(fā)揮了少陽樞轉(zhuǎn)機(jī)能,又可兼治太陰腹?jié)M、泄瀉之證。

1.3 水液代謝失常 少陽主樞,主氣之升降出入,且少陽相火行于其間,水液代謝在其中,故又為氣、火、水之通路,若邪氣入侵,易形成氣滯、化火、夾飲,對于全身氣機(jī)是很大的影響,柴胡桂枝干姜湯對于調(diào)整全身氣機(jī)和水液代謝至關(guān)重要。對于水液代謝失常表現(xiàn)為口渴不嘔,心煩,小便不利,對于形成原因大多認(rèn)為是津液耗傷［5］。“渴而不嘔”、“心煩”、“小便不利”是津液耗傷的表現(xiàn)；“渴而不嘔”說明由于汗下傷其津液,并非水飲內(nèi)結(jié),天花粉清熱生津,牡蠣清熱除煩［6］；若遇水飲內(nèi)停小便不利、口渴者皆用茯苓,惟柴胡桂枝干姜湯證中有小便不利、口渴但未加茯苓,很明顯小便不利、口渴為津液缺少所致［7,8］；病入少陽,少陽郁熱,加上汗下后,津液耗傷,津傷損陽,氣化失司所致,而發(fā)為小便不利［9］。

1.4 抓主證,重視口苦與下利、腹脹、手麻、肩背痛劉老明確指出,本方“治膽熱脾寒,氣化不利,津液不足致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩或脅痛背痛、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證”［10］。這拓展了原條文所言之適應(yīng)證范圍。馮老師在繼承劉老應(yīng)用本方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,認(rèn)為以口苦與下利、腹脹、手麻、肩背痛為辨證指征。少陽樞機(jī)不利,肝熱移膽,膽郁化火,火性為苦,故見口苦；脾胃虛寒,運化失常,故見腹脹；三焦的水液代謝失常既可見到便秘又可見到便溏,大腸津液輸布不足則便秘,大腸水液偏滲則便溏,所以大便秘結(jié)和便溏均可見于本方證。但據(jù)文獻(xiàn)研究顯示［11-13］,臨床上便溏的比例幾乎是便秘的3 倍多,故用干姜溫中散寒；脾陽不足不能溫養(yǎng)四肢,故見手足麻木。少陽氣機(jī)不利,另加脾寒下利,少陽經(jīng)過肩背部,既不能暢通,又不能溫煦,故見肩背痛。

馮老師在藥物的煎煮服用方法上認(rèn)為,本方煎服之時當(dāng)去滓、再煎,以使藥性調(diào)和。服用本方當(dāng)在飯后30～60 min 內(nèi)服用,以取脾升發(fā)之意、并防止損傷脾胃。本方應(yīng)用之時,患者還應(yīng)條暢情志、忌食生冷油炸粘膩之品,適當(dāng)運動。本方應(yīng)用范圍很廣,凡屬“少陽樞機(jī)不利、有太陰機(jī)轉(zhuǎn)”的均可取效。本方應(yīng)用當(dāng)隨病機(jī)變化而加減：便溏重者重用干姜,而減輕黃芩用量(3 g)；口苦重者加重黃芩用量(6～9 g)、減輕干姜用量(8 g)；脾虛甚者可加炒白術(shù)；肝膽濕熱重者可加垂盆草、鳳尾草、土茯苓、草河車?！瓣幾C機(jī)轉(zhuǎn)”在臨床上也多有變化：轉(zhuǎn)于腎陽虛而見腰膝酸軟的可加附子溫陽補腎,并將干姜改為12 g；轉(zhuǎn)于肝寒而見干嘔頭痛、口苦減輕的可加用吳茱萸湯。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 泄瀉 尹某,男,38 歲,2020 年11 月就診?，F(xiàn)癥：患者反復(fù)泄瀉,就診時感口苦,口干欲飲,腹中雷鳴,大便偏稀,日行2 次,肩背部疼痛,腰膝酸痛,夜寐安。個人史：有飲酒。舌紅苔白膩,脈弦滑。辨證：健脾化濕,清肝膽濕熱。處方：柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡16 g,黃芩6 g,干姜10 g,桂枝10 g,天花粉10 g,甘草6 g,龍骨30 g、牡蠣30 g,甘草10 g,茯苓15 g,葛根15 g 水煎服,幾付。按：《素問·臟氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化”［14］?；颊呒韧Ｒ蚬ぷ鞯仍蛲獾爻霾?工作壓力精神緊張后出現(xiàn)腹瀉。馮老師根據(jù)患者的生活習(xí)慣、飲食方式予以調(diào)整。患者時感口苦、腹中雷鳴泄瀉,一熱一寒,寒濕壅塞于腸道,故見下利；患者少陽樞機(jī)不利,背為陽府,故見肩背部疼痛；脈象弦滑,弦脈則是水液代謝障礙,寒邪客脾,滑脈則是肝膽實熱之象,故從脈象上可知此為膽熱脾寒。抓住患者口苦、背痛、下利主證,予柴胡桂枝干姜湯和解少陽,直入少陽、太陰,并以少陽為樞機(jī),使邪從陰出陽,和解少陽之氣,調(diào)整肝脾功能。

2.2 痛經(jīng) 陳某,女,19 歲?，F(xiàn)癥：痛經(jīng),后背疼痛,口苦,腹中雷鳴,大便稀。舌暗苔黃膩,脈弦滑。辨證：脾腎兩虛,肝膽濕熱。處方：柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡16 g,黃芩 3 g,干姜10 g,茯苓30 g,桂枝10 g,天花粉10 g,生黃芪30 g,西洋參10 g,蟬蛻10 g,荷葉10 g,炙甘草10 g,生牡蠣30 g,炒白術(shù)10 g,姜半夏10 g,忍冬藤30 g,生石膏30 g,豬苓20 g,澤蘭10 g,川芎10 g,白芍20 g,水煎服,10 付。按：患者年輕女性,素體脾虛,經(jīng)期感寒,脾虛又感寒則腹中雷鳴,下利；少腹是肝膽經(jīng)循行經(jīng)過,少陽樞機(jī)不利,肝郁脾虛,則見少腹疼痛；太陽經(jīng)脈不舒,故頸背不適；舌暗苔膩,脈弦滑為膽熱脾寒。以柴胡、黃芩清解少陽郁熱；桂枝、干姜合大棗、甘草溫脾散寒；天花粉清熱生津；豬苓、茯苓利小便以實大便,且配桂枝、白術(shù)利水滲濕,溫陽化氣。方中馮老師常用柴胡16 g?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所載：柴胡“主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新,久服,輕身明目益精”［15］。

2.3 糖尿病 李某,男,60 歲?，F(xiàn)癥：雙下肢抽筋,心煩急躁,神疲乏力,陰囊潮濕瘙癢,汗出惡風(fēng),口干口渴,大便稀,舌瘦小苔薄,脈弦滑。既往史：高血壓、糖尿病(餐后高)、高脂血癥。辨證：氣陰兩虛,肝膽濕熱。處方：柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡 16 g,桂枝 10 g,干姜 10 g,天花粉 10 g,黃芩 6 g,生龍牡30 g (先煎),炙甘草 10 g,浮小麥30 g,黃芩3 g,白芍10 g,大棗5 枚,西洋參10 g,茯苓30 g(先煎),五味子10 g,水煎服,12 付。復(fù)診：藥后雙下肢抽筋較前好轉(zhuǎn),大便稀較改善,小便黃,有泡沫,煩躁較前好轉(zhuǎn),夜間盜汗舌瘦小苔薄,脈弦滑,上方減浮小麥、白芍、大棗、西洋參、五味子、茯苓,加黃芩改6 g,鎖陽10 g,地龍10 g,生黃芪30 g,杜仲30 g,茯苓30 g。按：糖尿病一般認(rèn)為氣陰兩虛、燥熱內(nèi)傷,故治療上以益氣養(yǎng)陰、清熱潤燥為多見。但是很多患者使用西藥(降糖藥物)后日久傷脾,又有情志不暢而致肝郁,于是可見脾寒肝郁之證,脾不升清、肝不疏達(dá),氣機(jī)不利,又可見脾虛濕邪內(nèi)盛。這類患者主要表現(xiàn)為腹瀉、手麻、肩背不舒、納呆、口苦、咽干、脈弦細(xì)、舌胖嫩等,其治療當(dāng)疏肝、健脾、化濕,用柴胡桂枝干姜湯加減化裁,效果頗佳［16］。

3 小結(jié)

柴胡桂枝干姜湯組方精當(dāng),功效顯著。馮老師認(rèn)為,方證是學(xué)習(xí)《傷寒論》的關(guān)鍵,在臨床中要病機(jī)統(tǒng)領(lǐng)之病,善抓主證,不拘于中醫(yī)或西醫(yī)病名,“但見一證便是,不必悉具”,抓住了病機(jī)和方證的關(guān)鍵,便可收到顯著療效。應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯便是如此,抓住膽熱脾寒的病機(jī)、陰證機(jī)轉(zhuǎn)的時機(jī)和口苦、便溏的主證,只要辨證準(zhǔn)確,方證相應(yīng),就能收到很好的效果,這也進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的神經(jīng)內(nèi)涵所在。