楊 正,秦丹丹,司福全

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

過敏性紫癜是由免疫介導(dǎo)的全身性血管炎性病變[1],當出現(xiàn)腎臟損害時,稱為過敏性紫癜性腎炎。過敏性紫癜性腎炎臨床以皮膚紫癜、血尿、蛋白尿等為主要表現(xiàn),部分患者可伴有不同程度的水腫、高血壓及腎功能不全,常伴有其他系統(tǒng)損害,如紫癜性皮損、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血等,該病病情復(fù)雜,對過敏性紫癜的遠期預(yù)后具有直接影響[2]。兒童及青少年是該病的多發(fā)人群,成人也較為常見。目前西醫(yī)臨床治療該病多采用激素、免疫抑制劑及細胞毒類藥物等對癥治療方法,但長期療效欠佳,易復(fù)發(fā),不良反應(yīng)突出。根據(jù)該病臨床表現(xiàn)應(yīng)將其歸于中醫(yī)“紫斑”“葡萄疫”“尿血”“血證”“紫癜風(fēng)”“水腫”等范疇,隨著中醫(yī)藥的應(yīng)用,其在穩(wěn)定病情及減少激素不良反應(yīng)方面的優(yōu)勢逐漸得到患者認可[3]。

唐宗海,字容川,清末民國初四川彭縣人,是近代中西匯通學(xué)派的代表醫(yī)家。唐宗海對血證有獨到的見解,并著成?血證論?——集血證診療大成的專著。唐宗海在?血證論·吐血?中提出止血、消瘀、寧血、補血的治血四法,雖然是治療吐血的四法,但實則是治療血證的通用治法大綱,指導(dǎo)了后世對出血性疾病的治療,在臨床廣泛應(yīng)用。而過敏性紫癜性腎炎以皮膚紫癜、尿血等出血性特征為主要表現(xiàn),故治血四法對該病的診療亦具有系統(tǒng)的指導(dǎo)意義及較高的應(yīng)用價值。

1 中醫(yī)對過敏性紫癜性腎炎的認識

中醫(yī)對過敏性紫癜性腎炎的病因、病機、治療沒有統(tǒng)一的認識,各醫(yī)家有不同的見解。

1.1 對過敏性紫癜性腎炎的病因認識 該病病因不外乎內(nèi)因和外因,內(nèi)因多為氣虛不能統(tǒng)攝血液或陰虛血熱、濕熱下注、迫血妄行等,外因多為外感六淫、飲食不節(jié)或接觸過敏原。?證治準繩·瘍醫(yī)?言:“夫紫癜風(fēng)者,由皮膚生紫點……邪氣客于腠理,與氣血相搏,致榮衛(wèi)否澀?！泵先缃淌谡J為內(nèi)因與患者體質(zhì)有關(guān),以先天稟賦不足或素體熱盛等多見,外因則是風(fēng)熱、濕毒、藥毒或飲食失節(jié)等致病因素,內(nèi)外合邪則由表及里,引動肝火,熱入血分,迫血妄行,血不循經(jīng)溢于脈外,發(fā)于肌膚即為紫癜,損傷腎絡(luò),血溢膀胱發(fā)為尿血[4]。?血證論·血瘙?曰:“癬疥血點,血疙瘩,一切皮肉赤癢,名色不一,今統(tǒng)稱之曰血瘙,皆由血為風(fēng)火所擾?！闭J為血外滲之證皆因風(fēng)、火導(dǎo)致,風(fēng)邪走表,傷人之衛(wèi)氣,衛(wèi)氣失司,則血出脈外,溢出皮膚;火則為血熱或陰虛之火,迫血妄行,以致紫癜。

1.2 對過敏性紫癜性腎炎的病機認識 熱、濕、虛、瘀為該病的主要病理因素,而瘀又是貫穿疾病始終的病理因素。該病為本虛標實之證,以五臟虛弱為本,以熱毒、水濕、瘀血為標。?靈樞·百病始生?曰:“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,陽絡(luò)傷則血外溢。”內(nèi)有脾腎虛弱,外有風(fēng)、濕、熱、毒等病邪侵襲,以致血溢于肌膚,則見肌衄。熱毒侵犯中焦腸胃,內(nèi)迫腸絡(luò),則見腹痛、便血等;熱毒深入下焦,灼傷腎絡(luò),則見尿血;腎者封藏之官,熱邪襲擾,封藏失司則水谷精微泄之于外,脾主升清降濁,脾虛不攝,清氣不升,水谷精微下泄,則見蛋白尿。唐宗海認為,血外滲病機以“陽乘陰而外泄”為主,陽即火、熱、毒,陰即血,陽乘陰即邪迫血,故可見紫癜、尿血、便血。又有中氣虛弱失于固攝而見尿濁。唐宗海指出,凡是血證,離經(jīng)之血皆為瘀血,瘀血位置不同,可致不同的臨床表現(xiàn),進一步提出“血證總以祛瘀為要”的觀點。

1.3 過敏性紫癜性腎炎的治療 多數(shù)醫(yī)家主張分期論治,根據(jù)疾病的不同階段,予以清熱、祛濕、益氣、養(yǎng)陰、活血祛瘀等治法。周延峰教授將其分為急性期、緩解期、康復(fù)期,主張急性期以清熱解毒、涼血止血為主,并兼散瘀、補氣、斂陰;緩解期則在清熱涼血解毒基礎(chǔ)上,重視補氣、活血、祛瘀;康復(fù)期患者多表現(xiàn)為虛象,以健脾、補肺、益腎為主[5]。丘余良主任將其分為急性期與慢性期,急性期針對風(fēng)熱、血熱以祛邪為要,兼以固護陰津;慢性期分為濕熱內(nèi)阻、陰虛火旺、氣不攝血、血瘀阻滯4個證型辨證施治,活血化瘀貫穿其中[6]。

2 唐宗海治血四法

2.1 止血 唐宗海言:“所謂止血者,即謂此未曾溢出,仍可復(fù)還之血,止之使不溢出,則存得一分血,便保得一分命?！敝委煶鲅圆∽C,止血為第一要務(wù),止血在于使血復(fù)還其道,以免持續(xù)溢出,傷及氣血。止血的具體治法方面,唐宗海主張“瀉火降氣”。瀉火者,如釜底抽薪,血本應(yīng)藏于臟腑,行于脈道之中,之所以翻涌而出,必有邪實,而以火熱之邪最為常見,猶如釜底之火,以致釜中之水沸騰溢出,故瀉火可使血復(fù)還,這是從病因論治;降氣者,在于令欲出之血行于脈中,氣逆則血逆,血逆則循行無常,逆亂而出,降氣可使血安于脈中,這是從病機論治。兩者相合是為止血要義。止血的用藥方面,唐宗海對大黃倍加推崇,認為:“大黃一味,既是氣藥,又是血藥,止血而不留瘀,尤為妙藥。”

2.2 消瘀 唐宗海提出消瘀為治療血證的要法。?血證論·吐血?言:“經(jīng)隧之中,既有瘀血踞住,則新血不能安行無恙,終必妄走而吐溢矣,故以祛瘀為治血要法?！痹谥寡?離經(jīng)之血作為病理產(chǎn)物,阻于血脈內(nèi)外,影響血液的生成與運行,阻礙氣機,進一步導(dǎo)致各種病證的產(chǎn)生。瘀血是影響血證轉(zhuǎn)歸的重要因素,貫穿血證的整個過程,故活血消瘀為要法。唐宗海根據(jù)瘀血位置及特點的不同予以不同的治法,如瘀于臟腑、經(jīng)絡(luò)、腠理、肌肉之間者治法各有不同,并且善于運用和法,認為“至于和法,則為血證之第一良法”,如運用小柴胡湯加活血藥,和解表里上下,疏利氣機,可應(yīng)用于各個部位的瘀血。

2.3 寧血 在止血、消瘀之后,唐宗海格外強調(diào)寧血的重要性。如其所言:“吐既止,瘀既消,或數(shù)日間,或數(shù)十日間,其血復(fù)潮動而吐者,乃血不安,其經(jīng)常故也。必用寧之之法,使血得安乃愈?！碧谱诤ＵJ為血不寧,責(zé)之于氣不安,氣為血之帥,血隨氣行,氣失沖和,氣迫則血走,氣結(jié)則血凝,氣虛則血脫。故在治法上主張寧氣即是寧血,寧氣的要義,其推崇仲景之法,以治沖為要。治沖又主推治肝和安腎氣的有機結(jié)合,肝為血海,又主調(diào)暢氣機,腎為生氣之根,居沖脈之下,又是沖脈之根,沖氣的調(diào)和有賴于肝腎的調(diào)控,故寧血即治肝、腎。具體而言就是補腎精、平肝陽、滋陰降火,藥物多選麥冬、五味子、生地黃、阿膠、當歸、龍骨、牡蠣等。

2.4 補血 唐宗海于補血所述頗多,認為離經(jīng)之血失之于外,不能為機體所用,體內(nèi)陰血必然虧虛,若不予以補充,病程日久,陰血日虛,陽也隨之削弱,況前已有止血、化瘀,多為戕伐之法,于氣血皆有損耗,故最后予補血,作為收功之法。若論治法,當以補脾、腎為主。脾胃為后天之本,運化水谷,為氣血生化之源,脾居中焦,又是氣血水火上下的樞紐;腎為先天之本,腎藏精,精生髓,精髓是血液生成的必要物質(zhì)之一,精髓充足則血液化生有源,又可資助脾胃,助其運化,故而補血重視補肝腎。常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等益氣健脾,生地黃、淫羊藿、桂枝、枸杞子、女貞子、菟絲子、牛膝等陰陽雙補,先后天之本充實,虛損之氣血自然可重生。

唐宗海在論述治血四法時,對其運用有一定的先后順序,但其亦強調(diào)不應(yīng)拘泥于止血、消瘀、寧血、補血的順序,應(yīng)當靈活使用,根據(jù)不同病情辨證運用,或是單用一法,或者多法聯(lián)用,是為精要。

3 治血四法與過敏性紫癜性腎炎

過敏性紫癜性腎炎多分為急性期與緩解期,急性期多表現(xiàn)為皮膚散在紫癜,色鮮紅,壓之不褪色,多局限于下肢。急性期以感受風(fēng)熱、熱毒為主,當治以疏風(fēng)清熱解毒、涼血活血止血[7]。這與唐宗海將瀉火治法作為血證初期止血關(guān)鍵的觀點相同。如其所言:“火熱相搏則氣實,氣實則逼血妄行……故唯有瀉火一法,除暴安良?！碧谱诤Ｖ鲝堖\用寒涼藥以止血,即其所謂血“遇寒亦止”。緩解期以皮膚紫癜減少、皮疹暗淡、輕度水腫、尿檢異常為主要表現(xiàn),由于急性期熱盛陰傷,兼有離經(jīng)之血導(dǎo)致的瘀血,緩解期以陰虛血瘀為主,當治以益腎養(yǎng)陰、活血消瘀。?血證論·吐血?言:“凡人后天之病,久則及于先天,寇深矣……地黃湯主之。補腎之陰,而兼退熱利水。退熱則陰益生,利水則陰益暢?！碧谱诤ＵJ為,血證后期多為陰虛,而又以腎陰虛為主,治療時強調(diào)運用地黃湯等滋腎陰。?血證論·吐血?曰:“血止之后……是為瘀血。既與好血不相合,反與好血不相能?；蜊斩蔁帷站米冏C,未可預(yù)料,必亟為消除,以免后來諸患?！闭J為瘀血日久可變生諸證,是主要的病理因素,祛瘀是血證后期治療的關(guān)鍵。過敏性紫癜性腎炎歸屬于“血證”范疇,唐宗海治血四法又是治療血證的大綱,對過敏性紫癜性腎炎的治療有較好的臨床指導(dǎo)意義。

4 病案舉隅

患者,女,34歲,2019年9月15日因“尿蛋白陽性3年,伴乏力1年”于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院住院治療?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢滿布紅色粟粒樣丘疹,就診于皮膚科,診斷為“過敏性紫癜”,予抗過敏藥物治療1周后,斑疹逐漸消退。同年體檢,尿常規(guī)檢查示蛋白質(zhì)(＋＋＋),潛血(＋＋),24h尿蛋白3g左右(具體不詳),故就診于我科門診。診斷為“紫癜性腎炎”,予來氟米特片(2片,每日1次);服藥半年后,因白細胞下降明顯停服,繼而給予嗎替麥考酚酯膠囊(0.5g,每日2次)。2年前于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療,腎活檢病理及電鏡均顯示符合局灶增生壞死性過敏性紫癜性腎炎伴缺血性腎損傷,診斷為“過敏性紫癜性腎炎,缺血性腎損傷,高脂血癥”,予激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療(具體不詳),24h尿蛋白定量呈逐漸下降趨勢,控制在0.5g左右,后服用激素(甲潑尼龍5mg,每日1次)。1年前出現(xiàn)乏力、24h尿蛋白定量呈逐漸上升趨勢,1個月前查24h尿蛋白定量1.58g,為進一步治療收住院。現(xiàn)癥見:乏力,腰酸,納食可,夜寐可,二便調(diào),雙下肢遠端色素沉著,月經(jīng)量少色暗,少量血塊,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,舌下脈絡(luò)迂曲,脈滑弱。尿常規(guī):微白蛋白＞0.15g/L,蛋白質(zhì)(＋＋＋),24h尿蛋白定量1.93g,尿酸392μmol/L,膽固醇5.42mm o l/L,余檢查未見異常。西醫(yī)診斷:過敏性紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷:尿濁;瘀血阻絡(luò)兼脾腎氣虛證。西醫(yī)治療予甲潑尼龍(8mg,每日1次)。中醫(yī)治療以活血化瘀、補腎健脾為主,佐以清熱涼血。處方:黃芪30g,川芎20g,牡丹皮、土茯苓、女貞子、墨旱蓮、白芍、茜草、杜仲炭、苧麻根、生地黃、酒萸肉各15g,鬼箭羽12g,黃柏、桑葉各10g,三七粉3g,7劑。每日1劑,水煎服,早晚各1次。7劑服盡后,患者乏力、腰酸未見明顯改善,24h尿蛋白定量1.66g?？紤]患者病程長,癥狀短期內(nèi)難以迅速改善。癥狀較前改善,繼以原方7劑。7劑后,患者諸癥較前緩解,24h尿蛋白定量1.34g,患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后,以原方去杜仲炭、桑葉,加白術(shù)15g,雞內(nèi)金10g,繼續(xù)服用14劑,甲潑尼龍減量至4mg(每日1次);盡劑后復(fù)查24h尿蛋白定量1.08g。囑患者繼服上方7劑,以鞏固療效,并勞逸結(jié)合,避免過度勞累,定期復(fù)查。

按語:該患者為過敏性紫癜性腎炎緩解期,以蛋白尿為主要表現(xiàn),治療時以唐宗海治血四法為指導(dǎo),治以補血、消瘀為主。治方中重用黃芪補脾,以資后天;酒萸肉、女貞子、墨旱蓮補腎,以資先天,先后天充盛,則血化生有源,并能固攝精微物質(zhì),以防外泄;川芎、牡丹皮、三七粉、鬼箭羽活血化瘀通絡(luò);患者長期服用激素,恐有壯火傷陰之虞,故加生地黃、茜草、杜仲炭、苧麻根、黃柏、桑葉等清熱涼血以寧血;白芍養(yǎng)陰;土茯苓降濁。全方共奏補脾腎、益氣血、活血化瘀、清熱涼血之功。方藥對證,故效如桴鼓。

5 小結(jié)

唐宗海治血四法是血證治療的良法,在臨床具有較高的應(yīng)用價值,其治療潛力有待進一步挖掘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療過敏性紫癜性腎炎的方法尚存在一定爭議,且長期療效欠佳。中醫(yī)藥對該病的病因、病機及不同階段的疾病特點有獨特的認識,在治療方面有豐富的經(jīng)驗和較好的療效,因此,中西醫(yī)結(jié)合全面認識過敏性紫癜性腎炎具有重要意義,將治血四法的理念及方法貫穿于該病的診療,并靈活運用,可取得較好的臨床療效。